성균관대 약학대학 이의경 교수신약 국내 보험약가가 OECD 국가 평균의 절반도 되지 않는다?이런 주장은 2007년 #선별목록제도 시행이후 제약업계를 통해 끊임없이 제기돼 왔다. A7 국가 평균대비 30% 수준에 불과한 몇몇 사례가 공개되기도 했다.하지만 이런 주장에는 항상 반론이 뒤따랐다.국가마다 보험약가제도가 달라서 실거래가격이 아닌 공개된 약가수준을 비교하는 것은 의미가 없다는 반론이었다.주로 제약업계와 건강보험공단, 일부 학자들 사이에서 벌어지는 논쟁이었는 데 일종의 진영논리로 고착화된 지 오래다.성균관대 약대 #이의경 교수가 제6회 아시아태평양 경제성평가학회(ISPOR AP)에서 이달 초 발표한 '우리나라와 OECD 국가의 약가수준 비교' 연구는 이런 구도에서 중요한 시사점을 제공한다.이 교수는 OECD 회원국 29개 국가와 대만의 공개된 약가 뿐 아니라 약가구성요소를 철저히 분석해 가격을 보정했다.그 결과 선별목록제도 시행이후 등재된 국내 보험약가는 환율적용 시 OECD 평균의 46%에 불과했다. 구매력지수로는 61.7%였다. 선별목록제도 시행 전에도 가격수준은 각각 54.1%, 73.7%로 높지 않았다.이번 연구는 특히 선별목록제도가 시행된 2007년 시점을 전후한 보험약가의 변화를 보여줬다는 점에서 의미가 크다. 연구결과 약가수준은 8~12%p 하락했다. 이 교수는 "각 국가별 약가제도 특성을 최대한 고려해 보정했지만 공개된 가격을 활용했다는 점에서 절대값의 오차는 존재할 수 있다"고 인정했다. 그러나 2007년 전후 약가변화는 각 국가별 동일기준으로 가격이 비교됐기 때문에 충분히 논박을 기각시킬 수 있다. 데일리팜은 이 교수를 만나 이번 연구결과의 의미와 내용, 활용방안 등에 대해 들어봤다.다음은 일문일답.-제외국 약가비교는 논란이 많은 쟁점이다. 노력해서 좋은 보고서를 내놔도 도마에 오르기 십상이다. 이번 연구가 쉬운 결정은 아니었을 것 같다=맞다. 논란이 너무 큰 영역이다. 정부와 학계, 제약계 모두 시각차가 존재한다. 그래서 더 해보고 싶었다. '얼마나 격차가 있는 지 객관적인 데이터로 비교해 보고 직접 느껴보자'고 마음먹고 시작한 일이었다.-비교대상국가는 OECD 회원국과 대만을 포함해 30개국 맞나=그렇다. OECD 회원국은 모두 33개 국가인데, 이중 4개 국가(이스라엘, 폴란드, 멕시코, 칠레)의 약가공개 웹사이트를 우리가 찾지 못했다. 그래서 이들 국가를 빼고 대만을 넣어서 30개국을 비교하기로 했다.-대만은 왜 포함됐나=OECD 회원국은 아니지만 대만은 우리와 경제수준이 유사한 나라다. 건강보험공단이 약가협상 때 대만약가를 참고하는 것도 선정이유가 됐다.상가포르는 공개된 약가를 찾기 힘들었고, 우리보다 GDP 수준도 높아 제외시켰다.-자료수집이 만만치 않았을 것 같다=시쳇말로 '어마어마한 막노동'이었다. 기초데이터를 만드는 데만 연구인력 8명이 수개월간 투입됐다.통상 이런 연구는 IMS헬스 데이터를 많이 쓴다. 하지만 어떤 나라는 도매가격, 또 어떤 나라는 공장도가격이 포함돼 있는 경우가 있다. 데이터를 어떻게 보정했는 지도 알기 어렵다. 그래서 '직접 해보자'고 팔을 걷어부치고 만들었다. 믿을만한 자료다.-연구 성과를 정리한다면=연구결과 국내 신약 가격은 선별등재 전후 모두 OECD 국가평균보다 낮았다는 사실을 객관적인 데이터를 통해 확인했다.무엇보다 동일기준으로 선별목록제도가 도입된 2007년 시점을 전후한 가격변화 흐름을 실증했다는 데 이번 연구의 의의가 있다. 절대가격은 일부 오차가 있을 수 있지만 이런 변화는 틀릴 수 없다.-절대가격 오차 가능성은 인정하나=공개된 약가를 활용한 것이니까. 각 국가별로 제각각인 약가구성요소를 다 파악해서 보정과정을 거쳤지만 한계는 있을 수 밖에 없다.국내 보험약가가 OECD 국가와 비교해 전반적으로 저평가됐다는 사실은 이제 누구도 부인 못할 것이다. 하지만 절대가격 부분은 충분히 논박될 수 있다고 본다.가령 우리는 미국의 '레드북' 가격을 그대로 갖다 썼지만 실제 가격은 15~20% 정도 싸게 판매되는 것으로 알려지고 있다. 우리나라의 경우 '1원낙찰가'가 있는 데, 우리도 잘 모르는 이 가격을 외국에서 어떻게 알 수 있겠나?-작년 보건행정학회 발표(중간연구결과) 때와는 수치가 다르다=중간연구는 1차 보정결과가 반영됐다. 이후 2차, 3차 계속 보정이 이뤄졌다. 사실 해당국가의 약가제도를 제대로 이해해야 보정도 가능하다. 프랑스는 약값에 조제료가 포함돼 있지 않다. 약국마진을 제거하기 위해 비율을 계산해 보정해야 한다.영어, 독일어, 불어, 스웨덴어, 스페인어 등 30개 회원국이 쓰는 언어도 다양하다. 공개된 자료를 번역해서 정리하고 제도를 이해하는 과정자체가 산통이었고, 그 결과로 일부 수치가 조정됐다.-학회에서 약가격차를 줄이는 방안으로 다기준의사결정(MCDA)를 제안했다고 하던 데, 대안으로 주효하다고 보나=국내 보험약가는 기등재목록정비와 일괄인하 등을 통해 상당한 조정과정을 거쳤다. 지금보다 약가를 더 올리자는 것보다는 '그동안 주로 비용효과성을 판단기준으로 삼았으니까 다른 가치도 고려해보자.그렇게 해서 만약 저평가된 부분이 발견된다면 정상화하는 데 기여할 수 있지 않겠나', 그런 취지다.-심평원은 지금도 MCDA를 활용하고 있다고 주장한다=의료행위 쪽은 비교적 활발한 편이다. 반면 의약품은 제한적이다. 가령 중증질환치료제 경제성평가의 경우 ICER 임계값 퀄리당(QALY) 단가를 조금 높게 인정해준다거나 필수의약품에 대해 경제성평가를 면제해 주는 정도 수준이다.MCDA는 우리가 약가를 결정하면서 고려해야 할 가치와 기준을 정하고, 가치별로 가중치를 반영하는 계량모형이다.심평원은 정성적 측면에서는 일부 MCDA에 접근했다고 할 수 있지만 본래의 의미인 정량적 접근은 아직 이뤄지지 않고 있다고 봐야 한다.-이번 연구결과를 해외 학술지에 발표할 계획으로 알고 있다=맞다. 이제 논문을 써야 한다. 학회에 원고 보내고 다행히 승인된다면 내년 봄쯤 수록될 것으로 기대한다.-학술지 발표 때까지 연구결과는 비공개인가=전체를 다 오픈하지는 않는다. 하지만 데이터 소스와 방법론 등은 다 공개할 예정이다.-끝으로 이번 연구와 관련해 하고 싶은 말이 있다면=연구결과로 확인됐듯이 국내 약가가 전반적으로 낮다는 것은 건보공단도 부인하지 않는다. 건보공단이 약가협상을 진행하면서 외국약가를 고려하고 참고하는 것은 좋다고 본다. 그런데 자료원이나 보정방법 등은 비공개다.그러다보니 약가협상에 나선 제약사도 공개하지 않고 테이블에 앉는다. 상대방이 활용한 자료원이 무엇이고 어떻게 보정했는 지 모른 채 협상하는 것이다. 이럴 이유가 있나. 이번 연구보고서에 참고할 수 있도록 자료원(웹사이트)과 보정방법 등을 다 기재해 놨다.건보공단과 제약업계가 머리를 맞대고 가이드라인을 만들면 논란은 더 이상 없어질 것이다. 건보공단에 TF팀을 만들어도 좋다. 거기서 자료원과 보정방법을 표준화할 필요가 있다. 각 나라마다 언어가 다르다보니까 약이름이나 약성분, 염 표기 등이 다른 게 부지기수다.복잡한 이런 정보원을 표준화시키지 않으면 불필요한 줄다리기(입씨름)는 계속될 수 밖에 없을 것이다. 이번 연구결과가 값지게 쓰여지길 기대한다.