[건강보험 약제 관리실태 감사보고서] 감사원이 약제 상한금액 인하 고시 시행일을 1개월 유예해 불필요한 건강보험 재정손실을 야기하고 있다며 복지부에 관련 제도를 폐지하라고 통보했다. 이 제도는 약가인하 고시와 시행일간 시차가 일주일도 채 되지 않아 재고의약품 정산에 어려움을 겪은 약국과 제약, 도매업체의 민원을 수용해 마련됐었다. 또 4월 약가 일괄인하에서 제외된 이른바 '절대적 저가 의약품'에 대해서도 약값을 조정하라고 복지부에 요구했다. 감사원은 이 같은 내용의 '건강보험 약제 관리실태' 감사결과보고서를 해당 기관에 통보했다. ◆약제 상한금액 조정 시행일 유예=감사원은 약제 상한금액 조정 시 시행일을 1개월 유예한 조치는 부적절하다고 지적했다. 이 제도는 복지부가 2010년 7월 27일 49개 관련 기관에 약값조정 시행일을 고시일 다다음 달 1일자로 적용하겠다고 통보한 이후 계속 시행돼 왔다. 약국 등의 재고정리 소요기간 등을 감안한 조치였는데, 감사원은 고시 공포일과 시행일간 시차가 클 수록 제약사에게는 이득이 되는 반면, 건강보험 재정과 국민에게는 피해로 작용하고 있다고 지적했다. 감사원은 실제 시행일을 1개월 유예할 필요가 없는 2562건의 상한금액 인하고시가 지연돼 160여억원의 건강보험 재정손실이 발생했다고 분석했다. 감사원은 "감사기간 중 시행일 한 달 유예 이외 다른 대안을 검토해 본 결과 심의안건 작성준비에 소요되는 시간을 줄이는 등 업무처리절차를 개선하면 건강보험 재정손실을 막고 요양기관 애로사항도 해결할 수 있을 것으로 파악됐다"고 주장했다. 더욱이 2011년 1월부터 '팜브리지 서비스'가 개시됨에 따라 약국 등의 재고정리시간 자체가 줄어들 것으로 예상돼 한 달 유예 필요성은 더욱 줄어들었다고 설명했다. 감사원은 따라서 "시행일 1개월 유예대신 내부 업무처리절차 개선 등을 통해 건강보험 재정과 국민에게 손해가 발생되지 않으면서 요양기관 애로사항을 해소할 수 있는 합리적 방안을 마련하라"고 복지부에 통보했다. 또한 "건강보험에 관한 주요사항을 건정심 의결없이 처리하는 일이 없도록 약제 상한금액 조정 관련 고시 업무를 철저히 시행하라"고 덧붙였다. ◆'절대적 저가의약품' 보호제도=감사원은 4월 약가인하 대상에서 제외된 1489개 품목의 '절대적 저가의약품'을 분석한 결과, 688개 품목이 상대적 저가약이나 퇴장방지의약품 등이 아닌 고시 기준에 따른 '절대적 저가의약품'에만 해당돼 일괄인하 대상에서 제외된 것으로 나타났다고 지적했다. 이 가운데 323개 품목은 1회 투약비용이 절대적 저가선보다 높아 '절대적 저가의약품'으로 볼 수 없는데도 일괄인하에서 제외돼 건강보험 재정에 연간 1016억원의 추가부담을 주는 것으로 나타났다고 분석했다. 또 이들 약제 중에서도 동일 유형 약제 중 1회 투약비용의 100분위가 하위 25% 이상에 해당돼 상대적으로 고가인 약제도 119개 품목에 이른다고 지적했다. 감사원은 따라서 "고가의약품을 절대적 저가의약품으로 선정해 약가를 우대해 주는 불합리가 발생하지 않도록 저가의약품 보호제도를 개선하고 약가일괄인하 대상에서 제외된 688개 품목에 대해서는 재평가 방안을 마련하라"고 통보했다. ◆사용범위 확대약제 약가인하=감사원은 2007년부터 2011년까지 사용범위가 확대된 1447개 약제 중 95개 품목(6.6%)만 제약사 자진인하 형식으로 약값이 조정됐고, 나머지 1352개 품목은 약값이 인하되지 않았다고 지적했다. 또 95개 품목조차 복지부와 제약사간 비공식 협의 과정에 대한 기록이 없어 조정된 약가가 어떤 근거와 사유로 결정된 것인 지 알 수 없는 실정이라고 밝혔다. 감사원은 이 가운데 18개 품목을 표본삼아 대체약제 가중평가를 적용한 결과 자진인하 한 5개 품목의 경우 적게는 11.1%에서 많게는 39.4%, 약값이 조정되지 않은 13개 품목은 4%에서 55%까지 약가인하가 가능한 것으로 분석됐다고 주장했다. 가중평균가를 적용할 경우 연간 182억원의 건강보험 재정을 절감할 수 있었는데 복지부가 방치했다는 것이다. ◆사용범위 확대 약제 사용량 연동제=감사원은 사용량 약가연동 협상 '유형2'를 적용해 사용범위 확대 후 6개월이 경과한 시점에서 사용량이 30% 이상 증가하면 약값을 재협상하는 제도에 대해서도 개선을 요구했다. 이 협상툴은 약제 사용량 증가가 사용범위 때문인 지 아니면 확대 전 적응증 때문인지 알 수 없어 협상대상을 선정하는 것 자체가 근본적으로 어렵다는 것이다. 2007년부터 2011년까지 이 유형으로 약가를 조정한 사례가 4건에 불과한 것도 이런 이유 때문이라고 감사원은 지적했다. 따라서 감사원은 '유형2'가 아닌 '사용량 약가연동 협상 유형1'을 적용해 사용범위 확대 후 6개월이 경과한 시점에서 사용량이 30% 이상 증가하면 약값을 조정할 필요가 있다고 제안했다. 실제 사용범위가 확대된 73개 품목에 대해 이 기준을 적용한 결과 연간 178억여원의 재정 절감효과가 나타났다고 감사원은 주장했다. 감사원은 "사용범위 확대 약제에 대해서 급여적정성 평가, 약가협상 등의 절차를 거쳐 약가를 조정할 수 있도록 조정시기, 조정범위 등 약가조정에 대한 세부사항을 관련 고시에 명시해 제도의 실효성을 확보하라"고 복지부에 통보했다. ◆허가사항과 다른 급여기준 설정=감사원은 복지부가 2008년부터 2011년까지 급여기준을 설정한 171건 중 30건(425개 성분 834품목)이 허가사항 범위 초과 약제였다고 지적했다. 나머지 141건(1062개 성분 1756개 품목)은 허가사항보다 사용범위가 더 축소돼 설정된 기준이었다. 감사원은 그러나 허가초과 급여기준이 설정된 30건 중 20건만이 대체약제가 없어 진료상 반드시 필요한 경우에 해당하고 나머지 10건은 필요성을 판단하기 곤란한 약제였다고 지적했다. 또한 허가축소 급여기준 141건 중 31건은 오남용 우려 등으로 인해 타당한 사유가 인정되지만, 나머지 110건은 사용범위를 좁힌 뚜렷한 이유를 알 수 없었다고 주장했다. 감사원은 "급여기준을 자의적으로 설정해 급여 적정성이 없는 약제를 급여 적정성이 있는 것으로 평가하는 왜곡이 발행되지 않도록 구체적인 급여기준 설정요건을 마련하라"고 복지부에 통보했다.