[데일리팜=어윤호 기자] 두번째 CGRP 표적 편두통 신약 '아조비'가 보험급여 등재를 향해 발걸음을 옮기고 있다. 관련업계에 따르면 한독테바는 국민건강보험공단과 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP, Calcitonin gene-related peptide) 표적 편두통치료제 아조비(프리마네주맙)의 약가협상에 돌입했다. 올해 초 급여 신청이 이뤄진 아조비는 지난달 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과했다. 경쟁약물이자 최초 진입 품목인 한국릴리의 '엠겔러티(갈카네주맙)' 9월부 급여 적용이 이뤄진 만큼 아조비의 약가협상에 큰 무리는 없을 것으로 판단된다. 아조비까지 등재에 성공할 경우 두 약물의 본격 처방 경쟁이 시작될 전망이다. 엠겔러티와 아조비는 같은 계열 약물이지만 용법용량 등 차이가 있어, 중증 편두통 환자들의 특성에 따라 선택이 이뤄지고 있는 상황이다. 엠겔러티는 부하 용량으로 240mg(120mg씩 2회 연속 피하 주사)을 1회 투여하고, 이후 월 1회 120mg을 피하 주사하는 방식이다. 아조비의 경우 월 1회 225mg 또는 3개월 간격으로 1회 675mg(225mg을 3회 연속)을 피하 주사하는 방식으로 사용된다. 한편 아조비는 화성 편두통(EM) 및 만성 편두통(CM) 환자 2000명을 대상으로 12주 간 진행한 HALO EM/CM 임상시험을 통해 유효성을 입증했다. 위약군 대비 아조비의 유효성과 안전성을 검증하기 위해 실시된 HALO EM 연구에서, 아조비는 월별 및 분기별 투여군 모두에서 월간 편두통 발생 일수를 유의하게 감소시켜 일차 평가변수를 충족한 것으로 평가됐다. 월간 평균 편두통 발생일 수가 50% 이상 감소한 환자 비율 역시 위약군 27.9% 대비 아조비 월 투여군 47.7%, 분기 투여군 44.4%로 더 높았다. HALO CM 연구에서도 월 별 아조비 투여군의 월 평균 두통 감소일 수는 4.6±0.3일, 분기 별 투약군은 4.3±03일로, 위약군 2.5±0.3일에 비해 유의하게 감소하는 결과를 보였다.

[데일리팜=김진구 기자] 당뇨병 치료에서 병용요법의 비중이 더욱 확대되고 있다. 이미 환자 10명 중 8명은 둘 이상의 약물을 동시에 처방받는 것으로 나타났다. 특히 3제 이상 병용요법이 빠르게 자리 잡는 모습이다. 성분별로는 DPP-4 억제제 계열 당뇨병 치료제가 여전히 강세를 보이는 가운데 성장세는 점차 둔화하는 양상이다. SGLT-2 억제제 계열 치료제가 영향력을 끌어올리고 있으며, 설포닌우레아(SU) 계열 약물은 꾸준한 하락세다. ◆2제에서 3제로…당뇨병 치료 패러다임 전환 중 대한당뇨병학회는 이같은 내용이 담긴 '2022 당뇨병 팩트시트(Fact Sheet)'를 6일 발표했다. 자료는 건강보험 청구데이터를 기반으로 2002년부터 2019년까지 당뇨병 유병률·치료율부터 약제 처방률 등을 담고 있다. 자료에 따르면 2019년 기준 당뇨병 단일요법 처방률은 22.2% 수준이다. 당뇨병 환자 10명 중 2명은 한 가지 약물만 처방받고 있다는 의미다. 나머지 77.8%는 두 가지 이상 약물을 동시에 처방받는 것으로 나타났다. 병용요법 처방률은 2014년 73.4%에서 5년 새 5.4%p 확대됐다. 특히 3제 이상 처방률이 증가하는 양상이다. 2014년까지 31.9%에 그치던 3제 이상 병용요법은 2019년 38.0%로 5년 새 6.1%p 늘었다. 같은 기간 2제 병용요법은 41.5%에서 39.8%로 1.7%p 감소했다. 단일요법은 26.6%에서 5년 새 4.4%p 줄었다. 2제 병용요법과 3제 이상 병용요법 간 격차는 2014년 9.6%p였으나, 5년 만에 1.8%p까지 줄었다. 제약업계에선 당뇨병 치료의 패러다임이 2제 병용요법에서 3제 이상 병용요법으로 전환하고 있다는 해석을 내놓는다. 이 같은 현상은 당뇨병을 진단받은 뒤 처음으로 투여하는 약물의 개수에서도 드러난다. 2009년의 경우 당뇨병을 처음 진단받은 환자에게 단일요법으로 처방한 경우가 66.7%에 달했다. 2제 처방비율은 30.6%, 3제 이상 처방비율은 2.7%였다. 2019년엔 첫 환자에 대한 단일요법 처방률이 58.9%로 10년 새 7.8%p 낮아졌다. 반면 2제 요법 처방률은 35.5%로 4.9%p, 3제 처방률은 5.6%로 2.9%p 증가했다. ◆메트포르민·DPP-4 고공행진…설폰 하락세·SGLT-2 상승세 성분별로는 여전히 메트포르민과 DPP-4 억제제 계열 약물이 대세인 것으로 나타났다. 2019년 기준 메트포르민을 처방받은 당뇨병 환자는 87.5%에 달했다. 이어 DPP-4 억제제 계열 63.9%, 설포닌우레아(SU) 41.7%, TZD 계열 11.6%, SGLT-2 억제제 계열 10.8%, 인슐린 8.4% 등의 순이었다(중복처방 반영). 5년 전인 2014년과 비교하면 메트포르민 처방률은 85.4%에서 87.5%로 2.1%p 늘었다. DPP-4 억제제의 경우 같은 기간 45.4%에서 63.9%로 18.5%p 증가했다. DPP-4 억제제는 2008년 첫 등장 이후 2016년(59.1%)까지 처방률이 빠르게 늘었다. 다만 이후로는 2017년 61.8%, 2018년 63.4%, 2019년 63.9% 등으로 성장세가 한 풀 꺾인 양상이다. 설포닌우레아의 경우 꾸준한 하락세다. 2009년까지만 해도 메트포르민보다 더 많이 처방되는 약물이었으나, DPP-4 억제제 등장과 함께 처방률이 감소하기 시작했다. 2009년 75.8%에 이르던 설포닌우레아 계열 약물의 처방률은 2015년 51.2%까지 떨어졌고, 그해 DPP-4 억제제 계열 약물에 추월당했다. 이후로도 꾸준히 감소해 2019년엔 41.7%로 수준으로 쪼그라들었다. SGLT-2 억제제 계열 약물은 2014년 등장 이후 빠르게 영향력을 확대하고 있다. 2015년 2.4%에 그치던 이 계열 약물의 처방률은 2019년 10.8%까지 늘었다. ◆성인 6명 중 1명은 당뇨병…2019년 기준 국내 환자 527만명 2019-2020년 기준 30세 이상 당뇨병 유병률은 15.6%다. 30세 이상 성인 6명 중 1명은 당뇨병을 앓고 있다는 의미다. 당뇨병을 진단받은 환자는 526만9000명(2019-2020 통합)이다. 이 가운데 남성이 294만8000명, 여성이 232만1000명이다. 30세 이상 당뇨병 환자 중 65.8%가 스스로 당뇨병을 앓고 있다는 것을 인지하고 있다. 당뇨병 약물로 치료를 받고 있는 환자는 61.4%다. 다만 당화혈색소가 6.5% 미만으로 적절히 조절되는 환자는 24.5%에 그친다. 30세 이상 당뇨병 유병자 중에 비만을 동반한 당뇨병 환자는 54.4%로 나타났다. 복부비만을 동반한 환자는 63.3%였다. 30세 이상 당뇨병 유병자 중 58.6%가 고혈압을, 76.1%가 고콜레스테롤혈증을 각각 동반하고 있는 것으로 나타났다. 고혈압과 고콜레스테롤혈증 둘 다 동반한 당뇨병 유병자는 전체의 43.6%에 달했다.

[데일리팜=천승현 기자] 대웅제약이 자체 개발한 보툴리눔독소제제 ‘나보타’가 유럽 시장에 공식 데뷔했다. 미국에 이어 세계 1, 2위 시장에 모두 진출했다. 나보타는 최근 미국 시장 판매 확대로 수출실적이 높은 성장세를 기록 중인데, 유럽 진출로 해외 시장 성장세가 더욱 가팔라질 전망이다. 대웅제약은 보툴리눔독소제제 ‘나보타’가 영국에 ‘누시바’(Nuceiva)라는 제품명으로 공식 출시됐다고 5일 밝혔다. 대웅제약의 북미·유럽 미용 적응증 파트너사 에볼루스를 통해 지난달 영국 판매를 시작했다. 대웅제약의 북미·유럽 미용 적응증 파트너사인 에볼루스(Evolus)가 누시바의 영국 내 유통과 마케팅을 담당한다. 에볼루스는 35년 이상의 역사를 가진 영국 현지 전문 유통사인 위그모어(Wigmore) 사와 전략적 파트너십을 맺고 특화된 유통망을 구축했다. 이달 초부터 현지 의료인들을 대상으로 최신 지견과 누시바 제품 교육을 진행하고 있다. 앞서 에볼루스는 지난 2019년 10월 유럽연합 집행위원회(EC)로부터 품목허가를 획득한 바 있다. 유럽연합 내 28개 국가와 영국, 스위스 등 총 31개 유럽 국가에서 누시바를 판매할 수 있다. 유럽 허가 3년 만에 본격적인 판매를 시작했다. 대웅제약과 에볼루스는 독일, 오스트리아 등 시장성이 높은 타 유럽 국가들에도 진출하며 유럽 시장 공략에 본격적으로 나설 예정이다. 유럽 보툴리눔독소제제 시장은 연간 6500억원 규모를 형성하며 미국에 이어 세계에서 두 번째로 큰 시장이다. 대웅제약의 기술로 만든 보툴리눔독소제제가 세계 1, 2위 시장에 진출한 셈이다. 대웅제약은 지난 2019년 에볼루스를 통해 미국 시장에 나보타를 ‘주보’라는 제품명으로 출시했다. 나보타의 유럽 시장 진출로 해외 시장 공략은 더욱 속도를 낼 전망이다. 나보타는 최근 미국 시장 호조로 수출실적이 빠른 속도로 증가하고 있다. 대웅제약에 따르면 나보타의 상반기 수출 실적은 520억원으로 전년 동기 221억원보다 135.3% 뛰었다. 2020년 상반기 수출액 141억원과 비교하면 2년 만에 3배 이상 확대됐다. 2019년 하반기부터 올해 하반기까지 지난 2년 간 나보타의 수출실적은 1170억원에 달했다. 이 추세라면 나보타는 올해 수출로만 1000억원 이상을 기록할 전망이다. 대웅제약이 연간 1000억원 이상 수출한 제품은 아직 없다. 지난해 대웅제약의 전체 수출 실적은 889억원에 그쳤다. 나보타의 미국 사용 경험 축적으로 신뢰도가 축적된 데다 2019년부터 진행한 메디톡스와 균주 도용 소송이 종결된 이후 수출 실적이 급증하기 시작했다. 지난해 2월 메디톡스는 나보타(미국 상품명 주보) 미국 판매와 관련해 대웅제약 미국 파트너사 에볼루스, 애브비와 3자 합의 계약을 체결했다. 메디톡스와 애브비는 미국 내에서 주보의 지속적인 판매·유통 권리를 에볼루스에 부여하고 일정 금액의 대가를 받는 내용이 핵심이다. 앞서 2020년 말 국제무역위원회(ITC)는 21개월 간 주보의 미국 수입과 판매 금지를 결정한 바 있다. 이 합의로 나보타의 미국 판매는 걸림돌이 사라졌다. 지난 2분기 나보타의 해외 매출 중 에볼루스향 수출은 211억원으로 전년 동기 대비 2배 성장했다. 지난 2020년 2분기에는 나보타의 매출에서 내수 시장이 차지하는 비중이 수출보다 더 컸다. 하지만 2020년 3분기부터 수출 규모가 내수를 추월했다. 지난 2분기 나보타의 수출액은 292억원으로 내수 매출 79억원을 크게 압도했다. 나보타의 해외 진출국도 점차적으로 확대하고 있어 해외 시장 영향력은 더욱 확대될 전망이다. 대웅제약은 최근 동유럽과 중동으로도 나보타의 영역을 넓혔다. 중동에서 가장 큰 시장 중 한 곳인 사우디아라비아와 동유럽의 대표 국가인 우크라이나에서 각각 나보타 허가를 받았다. 사우디아라비아와 우크라이나를 교두보로 중동과 동유럽 시장 점유율을 확대해 나가겠다는 목표다. 지난해 12월 대웅제약은 중국 국가약품감독관리국(NMPA)에 나보타 허가신청을 냈다. 중국 보툴리눔 톡신 시장은 연평균 30%의 높은 성장세를 보이고 있는 데다 한국처럼 미용 시장이 발달했고, 가성비 좋은 한국산 제품이 인기를 끌고 있어 많은 기업들이 눈독을 들이는 지역이다. 대웅제약은 연내 나보타 품목허가를 받고 내년 정식 출시한다는 로드맵을 그리고 있다. 더불어 대웅제약은 내년 호주에서 나보타 허가 획득도 기대하고 있다. 현재 나보타는 51개 국가에서 등록을 완료했고, 20개 이상 국가에서 품목허가를 진행 중이다. 대웅제약 관계자는 “60여개국에서 나보타의 품목 허가를 획득하고 80개국 이상과 수출 계약을 체결했으며, 고순도 톡신의 우수한 품질을 바탕으로 선진국을 포함한 전 세계에서 가파르게 점유율을 높여가고 있다”라고 말했다.

[데일리팜=어윤호 기자] 약이 없는 신경섬유종증의 치료제 '코셀루고'가 보험급여 등재에 성공할지 주목된다. 관련업계에 따르면 한국아스트라제네카 신경섬유종증 신약 코셀루고(셀루메디닙)가 약제급여기준소위에서 최종 조율을 진행 중이다. 아스트라제네카는 지난 3월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 비급여 판정을 받은 이후 5월 빠르게 자료를 보완, 등재 논의를 재개한 바 있다. 워낙 치료옵션이 없었던 희귀질환 영역인 만큼, 코셀루고가 이번엔 급여 판정을 이끌어낼 수 있을지 지켜 볼 부분이다. 그동안 신경섬유종은 마땅한 치료제 없이 대증적 치료에 의존해 왔다. 신경섬유종증은 신경 조직, 뼈, 피부 등에 종양이 발생하는 희귀질환으로 약 85%가 17번 염색체 장완의 NF1 유전자가 변이된 1형에 해당한다. 1형 유병률은 3000명 중 1명 꼴이다. 이 질환은 소아 때 1~3cm 크기의 밀크커피반점이 나타나는 것으로 시작한다. 이후 6세 무렵 시신경교종(뇌종양), 6~10세에 척추측만증 등 증상을 겪는다. 성인에서는 홍채에 생기는 과오종인 리쉬 결절이 대부분 발견된다. 가능한 부위를 수술로 제거하거나 항암·방사선 치료를 하는 식이다. 하지만 수술을 해도 대부분 재발하며, 대부분 큰 수술이어서 의료진과 환자 모두 부담이 크다. 특히 소아 환자에서 재발이 잦아 수 차례 수술을 해도 진통제를 달고 살아야 하고 언어·운동 장애를 겪는 경우가 많다. 한편 코셀루고는 아스트라제네카와 MSD가 공동 개발한 치료제다. MEK 활성을 차단해 세포주의 성장을 억제한다. 허가 근거가 된 SPRINT 2상 임상에서 코셀루고는 투여 환자의 68%에서 종양 크기를 20% 이상 감소시켜 1차 평가지표인 객관적반응률(ORR)을 달성했다. 또 부분반응을 보인 환자의 82%는 12개월 이상 반응이 지속됐다. 치료를 하지 않은 환자들은 1.5년이 지나면 절반이 질병 진행을 겪는데, 코셀루고를 쓴 환자들은 3년까지도 15% 정도만 질병이 진행됐다.

[데일리팜=정새임 기자] 모더나는 지난 9월 29일 오미크론 함유 2가 백신 '모더나 스파이크박스 2주(엘라소메란·이멜라소메란)' 론칭 웨비나를 진행했다고 4일 밝혔다. 이번 행사에서 진범식 국립중앙의료원 감염의학센터장이 좌장을 맡고 김희수 모더나코리아 의학부 부사장이 연자를 맡았다. 총 참석자 2124명으로 차세대 코로나19 2가 백신에 대한 국내 의료진의 뜨거운 관심을 보여줬다. 스파이크박스 2주는 기존 모더나 코로나19 백신 25& 181;g과 오미크론 변이(BA.1)를 표적하는 백신 후보 물질 25& 181;g을 결합한 차세대 2가 백신이다. 지난달 8일 식품의약품안전처로부터 18세 이상 코로나19 예방 백신으로 긴급사용승인 받았다. 오는 11일부터 사전예약자와 함께 2가 백신을 접종할 수 있다. 이날 주요 발표 내용은 스파이크박스 2주의 효능을 평가한 2/3상 임상 데이터다. 해당 임상에서 스파이크박스 2주는 코로나19 감염 이력이 없는 참가자들에서 기존 코로나 백신과 비교 시 중화항체반응 등 모든 주요평가변수를 충족했다. 2가 백신 부스터샷은 오미크론에 대한 중화 기하 평균 역가(GMT)를 8배 높였다. 스파이크박스 2주는 오미크론 하위 변이체 BA.4와 BA.5에 대해서도 더 강력한 중화항체역가를 유도했다. 접종 이전을 기준으로 BA.4, BA.5 변이에 대한 기하 평균 배수 증가(GMFR)는 2가 백신이 6.3배로 기존 백신 3.5배보다 더 크게 증가했다. 이 같은 결과는 65세 이상을 포함해 코로나 감염 유무나 연령대와 상관없이 일관되게 나타났다. 스파이크박스 2주는 현재 승인된 부스터의 반응원성 및 안전성 프로파일과 일치하는 효과를 보였다. 모더나코리아 관계자는 "최근 발표된 정부의 코로나 19 백신 접종 계획에 따라 최신의 백신으로 시의적절하게 접종하는 것이 올겨울 잠재적인 코로나 감염 재확산으로부터 국민의 건강을 보호할 수 있는 효과적인 방법"이라고 전했다.

[데일리팜=김진구 기자] 고혈압·고지혈증 치료제 영역에서 펼쳐진 복합제 경쟁이 당뇨병 치료제 영역에서 재현될 조짐이다. DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제들의 물질특허가 이달 이후 줄줄이 만료되면서 관련 2제 복합제로 제품 출시를 계획 중인 업체만 90개 이상으로 확인된다. 여기에 종근당과 LG화학, 한독, 동아에스티, 대웅제약 등은 자사 제품을 기반으로 한 3제 복합제의 상용화에도 시동을 걸었다. 한독의 경우 3제를 넘어 4제 복합제 개발까지도 구상 중인 상황이다. ◆이달 말부터 'DPP-4·메트포르민' 2제 복합제 본격 발매 4일 식품의약품안전처에 따르면 현재 허가된 DPP-4 억제제 계열 당뇨병 치료제에 메트포르민이 결합된 2제 복합제는 총 554개에 달한다. 91개 제약사가 195개 제품의 서로 다른 용량 조합으로 554개 품목을 허가받았다. 이 가운데 MSD 자누메트·자누메트엑스알, 베링거인겔하임 트라젠타듀오, LG화학 제미메트, 한독 테넬리아엠, 노바티스 가브스메트, 셀트리온제약 네시나메트, 동아에스티 슈가메트, 아스트라제네카 콤비글라이즈, JW중외제약 가드메트 등 오리지널 2제 복합제와 이미 출시된 가브스 제네릭을 제외하면 509개 품목이 남는다. 허가를 받고 출격 대기 중인 품목만 500개 이상이라는 의미다. 제네릭사들은 주요 오리지널 제품의 특허 만료 시점에 맞춰 본격적으로 DPP-4 억제제+메트포르민 2제 복합제를 발매한다는 계획이다. 당장 이달 25일 이후 39개 제약사가 114개 품목으로 테넬리아엠(테네리글립틴+메트포르민) 제네릭을 발매할 것으로 예상된다. 제네릭사들은 한독 테넬리아의 물질특허가 만료되는 시점에 맞춰 제품을 출시한다는 계획이다. 이어 내년 9월 자누비아의 특허가 만료되면 자누메트·자누메트엑스알(시타글립틴+메트포르민) 제네릭이 대거 출격한다. 65개 제약사가 263개 품목을 허가받은 채 특허만료를 기다리는 중이다. 이듬해 6월엔 트라젠타의 특허가 만료된다. 트라젠타듀오(리나글립틴+메트포르민) 제네릭은 48개 제약사가 135개 품목을 허가받은 상태다. ◆포시가 특허만료 임박…복합제 85개 품목 출격 대기 중 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제의 경우도 사정은 비슷하다. 아스트라제네카 포시가(다파글리플로진)의 물질특허가 내년 3월, 베링거인겔하임 자디앙(엠파글리플로진)의 물질특허가 2025년 3월 각각 만료된다. 제네릭사들은 물질특허를 제외한 나머지 특허를 회피·무효화하는 데 성공하면서 제네릭 발매 자격을 획득한 상태다. 이들은 두 제품의 물질특허 만료 시점에 맞춰 제품을 발매할 계획이다. 포시가를 기반으로 한 메트포르민 복합제 직듀오의 경우 17개 제약사가 제네릭 38개 품목을 허가받았다. 자디앙 기반 메트포르민 복합제인 자디앙듀오 제네릭은 33개 제약사가 102개 품목을 허가받았다. 각 계열 약물의 대형 품목인 자누비아와 포시가의 특허 만료 시점이 가까워지면서 시타글립틴+다파글리플로진 조합의 2제 복합제 출격도 예상된다. 현재 47개 제약사가 두 성분이 결합된 2제 복합제를 허가받고 출격 대기 중이다. 당장 내년이면 SGLT-2 억제제를 기반으로 한 당뇨병 2제 복합제로 85개 품목이 경쟁에 가세하고, 3년 뒤에는 여기에 102개 품목이 추가될 것으로 예상된다. ◆LG화학·동아에스티·대웅·한독 등 2제 넘어 3제·4제 개발 착수 제약업계에선 고혈압·고지혈증 영역과 마찬가지로 당뇨병 복합제 경쟁이 2제에서 3제·4제로 확대될 것이란 전망을 내놓는다. 이미 LG화학·동아에스티·대웅제약·한독 등 오리지널 제품을 보유한 주요 업체들은 3제 복합제 상용화에 나선 상태다. LG화학은 자체 개발 DPP-4 억제제인 제미글로(제미글립틴)에 다파글리플로진, 메트포르민이 결합된 3제 복합제를 개발 중이다. 지난 2020년 시작된 임상3상은 현재 마무리 단계다. 전국 39개 의료기관에서 진행된 3상의 환자 모집이 완료됐으며, 데이터 분석 중이다. 동아에스티는 자체 개발 DPP-4 억제제인 슈가논(에보글립틴)에 다파글리플로진, 메트포르민이 결합된 3제 복합제의 임상1상을 진행하고 있다. 대웅제약은 자체 개발 SGLT-2 억제제인 이나보글리플로진에 제미글립틴, 메트포르민이 결합된 3제 복합제 임상3상을 진행 중이다. 종근당은 TZD 계열 자사 당뇨병 치료제인 듀비에(로베글리타존)에 시타글립틴, 메트포르민을 결합한 3제 복합제 듀비메트에스서방정의 품목허가를 신청했다. 종근당은 내년 9월 이후 제품을 발매한다는 계획이다. 한독의 경우 자사 오리지널 품목인 테넬리아에 엠파글리플로진, 메트포르민이 결합된 3제 복합제(MP-513) 관련 임상3상에 착수했다. 이에 대해 한독 관계자는 "3개 성분 조합의 임상3상을 진행 중이긴 하지만, 현재 회사가 개발 중인 제품은 테네리글립틴+엠파글리플로진 조합의 2제 복합제"라고 설명했다. 한독은 여기서 한 발 더 나아가 연구자 임상의 형태로 4제 복합제 개발도 검토 중이다. 연세대의대세브란스병원은 지난 2020년 테넬리아에 메트포르민, 설포닐우레아, SGLT-2 억제제가 더해진 2제 요법이 혈당 조절에 미치는 효과를 확인하기 위한 연구자 임상을 진행한 바 있다. 이 임상은 현재 마무리된 상태다.

[데일리팜=정새임 기자] 국내 난소암 치료에서 PARP 억제제 1차 유지요법에 급여가 적용되면서 진료 현장이 급속도로 바뀌고 있다. 무엇보다 조기 치료에 PARP 억제제를 사용함으로써 환자의 예후를 크게 향상시켰다는 것이 전문의의 평가다. 하지만 BRCA 음성 환자에서 급여 확대, HRd 진단 상용화는 개선해야 할 과제로 꼽힌다. ◆재발 높은 난소암, PARP 억제제로 예후 개선 난소암은 다른 고형암과 달리 원격 전이가 적고, 항암제 민감성이 탁월한 편이다. 따라서 난소암은 어떤 병기에 해당하던지 1차 치료로 수술과 항암 복합 치료를 고려한다. 하지만 초기 증상이 미미해 암이 진행된 뒤 진단되는 경우가 많고, 1차 치료 후 10명 중 8명은 재발을 겪어 치료가 까다로운 편에 속했다. PARP 억제제는 이러한 난소암 치료에 새로운 변화를 일으켰다. 과거 세포독성항암제 외에도 혈관내피성장인자(VEGF) 억제제가 등장한 바 있지만 특정 바이오마커에 기인한 맞춤형 치료와는 거리가 멀었다. 반면 PARP 억제제는 BRCA와 상동재조합결핍(HRd)이라는 바이오마커에 따라 맞춤 치료를 할 수 있도록 했다. PARP 억제제는 DNA 한쪽 사슬이 끊어졌을 때 복구에 관여하는 PARP 단백질을 억제해 종양 성장을 막는다. PARP 억제제가 BRCA 양성 환자에서 더 효과적인 이유는 BRCA가 DNA 두 사슬 모두 끊어졌을 때 관여하는 대표적인 유전자이기 때문이다. BRCA 변이가 생기면 두 가닥이 끊어졌을 때 복구하는 경로가 차단된 상태에서 나머지 복구 경로인 PARP를 차단함으로써 효과를 극대화 한다. DNA 양 가닥 복구 능력이 결핍된 HRd 양성 환자도 마찬가지 이유다. 특히 BRCA 변이 비율이 약 6%p 높은 우리나라에서 PARP 억제제는 더욱 효과를 발휘할 수 있다. 실제 BRCA 변이 유병률이 유사한 중국 환자를 대상으로 진행된 제줄라 3상 PRIME 연구에 따르면, 제줄라군의 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 24.8개월로 위약군 8.3개월 대비 유의한 개선을 보였다. 앞서 전세계를 대상으로 진행한 3상 PRIMA 연구보다 실제 진료 현장과 밀접한 환경으로 구성했고, 아시아 환자 체중과 혈소판 수치에 맞춘 개별 맞춤 용량을 적용해 우수한 효과를 입증했다는 점이 눈에 띈다. 이택상 서울시립 보라매병원 산부인과 교수는 데일리팜과 인터뷰에서 "PARP 억제제는 난소암 예후를 뚜렷하게 개선했고, 생존율 변화를 도모한 치료 옵션으로 치료 패러다임을 바꿨다고 평가되는 표적치료제"라며 "이번 PRIME 임상은 잘 설계된 아시아 환자 대상 연구로 잔여 암이 거의 없는 환자 비율이 75%로 진료 현장과 비슷하고, 상대적으로 저용량으로 시작해도 충분한 유효성을 보이면서 안전성 면에서는 더 유리한 결과를 낸 연구여서 우리나라가 참고하기 더 좋다"고 설명했다. 국내 쓰이고 있는 PARP 억제제로는 다케다제약 '제줄라(니라파립)'와 아스트라제네카 '린파자(올라파립)'가 있다. 최근 미국에서 PARP 억제제들이 난소암 4차 이상 치료 적응증을 철회하고 있지만, 두 약제 모두 1차 유지요법 등 조기 치료에서 쓰이고 있어 타격은 미미할 것으로 전망된다. 특히 조기부터 PARP 억제제를 쓰게 되면서 2~3년 내 사망을 예상하는 과거와 달리 난소암 치료 인식이 크게 바뀌었다는 평가다. ◆같은 듯 다른 제줄라·린파자…"린파자, 2년 뒤 비급여 걱정" 1차 유지요법에서 제줄라와 린파자는 약간의 차이를 보인다. 기본적으로 두 약제 모두 백금계 민감성 환자에서 유지요법으로 쓰이는데, 제줄라는 BRCA나 HRd 여부와 관계없이 쓰일 수 있는 반면 린파자는 BRCA 양성에서는 단독요법, HRd 양성 환자에서는 아바스틴과 병용요법으로 쓰일 수 있다. 이 교수는 "린파자도 BRCA나 HRd 변이가 없는 환자에게 효과가 있을 가능성이 있지만, 허가 근거 임상에서 BRCA 변이 환자만을 대상으로 했기 때문에 적응증이 없다. 반면 제줄라는 대규모 3상 임상들을 통해 BRCA 음성, HRp(상동재조합음성) 환자에서도 일관된 데이터가 나오고 있어 허가사항이 더 넓다"고 부연했다. 건강보험 급여는 두 약제 모두 BRCA 양성 환자에서만 적용된다. 또 린파자는 1차 유지요법으로 사용 시 최초 투여 후 2년까지만 급여가 적용되는 반면, 제줄라는 재발 전까지 계속 사용할 수 있다. 이는 린파자 허가 근간이 된 임상에서 추적관찰 기간이 2년까지만 이뤄졌기 때문이다. 이 외에도 두 약제는 약 복용 횟수와 용량, 안전성 프로파일에서도 차이를 보인다. 이 같은 차이는 임상 현장에서 약제를 선택하는 기준이 된다. 이 교수는 "린파자는 하루 두 번을 복용하지만 제줄라는 하루 1회만 복용하면 된다. 그리고 제줄라는 적응 용량으로도 일관된 치료 효과를 보인다는 데이터를 지녔다"라며 "더 고민스러운 부분은 급여 인정 기간인데, 린파자 복용 환자들은 급여 적용 2년 뒤 비급여로 전환된다. 가장 빠른 전환일이 2023년 10월이다. 그 전에 급여 기준에 변화가 있길 기대하는 수밖에 없다. 현실적으로 급여 기준상 투여 기간에 제한이 없는 약제가 더 우선 순위를 점할 수밖에 없는 상황"이라고 했다. ◆아쉬운 급여기준과 진단…난소암 치료 발전 방향은? 급여 기준에서 아쉬운 부분은 BRCA 음성 환자다. 제줄라는 BRCA 음성 환자에서도 일관적인 혜택을 입증했지만, 해당 군에서는 급여 적정성을 인정받지 못했다. 이 교수는 "제줄라가 이 환자군에서 도움이 된다는 건 확실한데, 약을 비급여로 써야 해 환자가 어려운 결정을 해야 하는 상황이 매우 안타깝다"며 "급여가 확대된다면 상피성 난소암 환자 표준치료는 세포독성항암제 후 유지요법으로 PARP 억제제를 쓰는 것이 예외 없이 표준으로 자리잡게 될 것이다. 하지만 그에 따른 경제적인 부분을 무시할 수 없으니 이해 관계자들의 다각도적 노력이 필요하다"고 꼬집었다. 반면 HRd 바이오마커는 진단 환경 개선이 우선 과제다. BRCA 검사와 달리 HRd 검사법은 아직 상용화되지 않은 상태여서 시범적으로 일부 기관에서만 한정돼 실시되고 있다. 검사 비용도 500만원에 달한다. 진료 현장에서 HRd 검사를 자유롭게 활용할 수 있는 환경이 조성돼야 PARP 억제제 혜택을 받을 수 있는 환자들도 더 많아질 것이란 판단이다. 1차 유지요법에서 PARP 억제제 단독요법과 VEGF 억제제 병용요법 효능을 어떻게 바라볼 지도 추후 관건이다. 린파자는 아바스틴과 병용요법이 아바스틴 단독보다 더 효과적이라는 데이터는 도출했지만 아직 PARP 억제제 단독요법과 비교한 데이터는 없다. 이 교수는 "만약 PARP억제제+아바스틴 병용요법이 더 유의미하다는 결과가 나온다면, 치료 패턴과 패러다임이 또 바뀔 수 있다. 이 경우 아바스틴으로 인한 부작용과 비용 문제를 함께 고려해 약제를 선택하게 될 것"이라며 "만약 두 요법 간 큰 차이가 없다는 비열등성 결과가 제시된다면 PARP 억제제 단독요법의 압승이 되리라 예상한다"고 전했다.

[데일리팜=정새임 기자] 아스피린 등 항혈소판제 복용 시 출혈을 효과적으로 줄이면서도 장기 복용에 의한 부작용을 최소화할 수 있는 전략으로 저용량 프로톤 펌프 억제제(PPI)가 제시되고 있다. 최근 에스오메프라졸 성분 저용량(10mg)을 내세운 대원제약 '에스코텐'이 등장해 새로운 대안으로 떠올랐다. 지난 4월 출시된 에스코텐은 20·40mg 위주였던 에스오메프라졸에 10mg이라는 새로운 옵션을 제공했다. 이는 순환기 질환으로 아스피린 등 항혈소판제를 복용해야 하는 환자들에게도 긍정적인 영향을 미쳤다. 항혈소판제 복용 환자의 상부위장관 출혈 위험도는 매년 증가해 출혈 관리가 매우 중요한데, 저용량 PPI로 출혈을 효과적으로 예방하면서도 부작용은 최소화할 수 있게 됐기 때문이다. 데일리팜은 김수중 경희대병원 심장혈관센터 교수를 통해 저용량 PPI가 항혈소판제 복용 환자들의 출혈 예방에 어떤 강점이 있는지 알아봤다. -아스피린 등 항혈소판제를 쓸 때 늘 거론되는 우려가 출혈 이슈다. 출혈을 일으키는 주 원인은 무엇인가? =항혈소판제를 쓸 때 나타날 수 있는 상부위장관 출혈은 메이저와 마이너로 나뉜다. 마이너 출혈은 나이와 비례하지 않지만 메이저 출혈은 나이와 밀접한 연관을 보인다. 75세 이상 고령층의 메이저 출혈 리스크는 약 3배 이상 증가한다고 알려져 있다. 그 외에도 과거 출혈 및 소화성 궤양 경험, 헬리코박터균 감염, 콩팥 기능 약화, 동반 질환 등이 메이저 출혈에 영향을 주는 요인이다. 함께 사용하는 약제도 중요한데, 스테로이드 성분과 NSAID 계열의 진통소염제 복용 여부 등을 살펴야 한다. -출혈 위험이 있어도 약제를 중단하기 힘든 상황이 많을텐데 출혈 위험을 낮추기 위해 어떤 전략을 쓸 수 있는지? =스텐트 삽입술을 받은 환자 또는 심방세동 환자들처럼 항혈소판제를 평생 복용해야 하는 환자들이 있다. 이 경우 제산 효과를 통해 위 산도를 낮출 수 있는 약제를 함께 사용한다. 과거 히스타민 수용체 길항제(histamine receptor antagonist, H2RA)를 많이 썼다면 요즘은 효과 면에서 검증 받은 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI)를 주로 쓴다. 기전상으로도 PPI의 효과가 더 좋다. 위에서 산을 분비하도록 자극하는 인자는 크게 세 가지인데 H2RA는 세 가지 인자 중 히스타민이라는 하나의 인자만을 억제한다. 한 가지 인자만 계속 억제하다 보니 다른 두 가지 인자들이 상대적으로 위산 분비를 더 촉진시키도록 자극되면서 H2RA를 지속적으로 사용할 경우 내성이 생기기 쉽다. 반면 PPI는 위산을 직접 분비하는 마지막 단계에서 작용한다. 어떤 경로로 위산 분비가 촉진되든지 상관 없이 마지막 경로에서 위산 분비를 억제하므로 약제 내성이 생기지 않는다. 실제 PPI가 H2RA 제제보다 아스피린에 의한 위궤양 및 궤양성 출혈에 더 효과가 좋다고 입증된 데이터들이 다수 존재한다. 이에 국내외 심장학회 가이드라인들은 '과거 위장관 출혈이나 궤양이 있었던 환자, 항혈소판 약제 복약이 함께 필요한 경우 위장관 출혈 위험도 감소를 위해 PPI 복용을 고려하라'고 권고했다. 대한소화기학회도 지난 2020년 약제 연관 소화성궤양의 임상 진료지침 개정안에서 '저용량 아스피린을 장기 복용하는 환자에서 소화성궤양 출혈의 과거력이 있는 경우 궤양 및 출혈을 예방하기 위해 PPI 병용 투약을 권고'했다. -PPI의 단점도 있나 =물론 있다. 가장 큰 단점 중의 하나가 PPI가 전구약물이라는 사실이다. 즉 약물 복용 시에는 비활성화 상태였다가 산에 의해 자극을 받게 되면 활성화되어 약제의 효과를 발휘할 수 있다. 따라서 PPI는 최대의 효과를 얻기 위해서 식사 30분 내지 1시간 전에 복용해야 하는 불편함이 있다. 또한 PPI는 역설적으로 산에 약하다. 동시에 벽세포(parietal cell)에서 활성화되어 있는 프로톤 펌프만 억제하기 때문에 활성화되지 않은 프로톤 펌프를 억제하기 힘들다는 단점이 있다. 그리고 반감기가 짧아 장시간 효과를 발휘하는 데는 제약이 있다. 그럼에도 불구하고 PPI는 앞서 언급했던 H2RA보다는 훨씬 효과적이고 장기간 사용해도 내성이 나타나지 않기에, 가이드라인에서 적극 권고되고 있는 약물이다. -PPI 제제에도 다양한 성분들이 있다. 성분 별 차이도 존재하는지? =에스오메프라졸은 오메프라졸의 부작용과 관련된 R 이성질체를 빼고 효능과 관련된 S-이성질체를 추출해 만들어진 것으로 오메프라졸보다 더 강력하다. 위산억제 효과를 판단할 때 위 내 산도 4.0 이상을 오래 유지할 수 있는 능력을 비교하는데 이 강도가 다른 성분들보다 에스오메프라졸이 더 높다. 반면 에스오메프라졸은 클로피도그렐의 대사과정에 관여하는 CYP450 2C19을 억제하는 효과가 있다. 이런 효과는 라베프라졸, 판토프라졸에서 상대적으로 더 적다. 그래서 클로피도그렐(제품명 플라빅스)과 PPI를 함께 쓸 경우 항혈전 효과가 떨어질 수 있다는 우려가 있었다. 하지만 COGENT 연구를 통해 이러한 우려가 불식됐다. 3761명을 대상으로 실시한 임상에서 오메프라졸을 클로피도그렐과 병용해도 심혈관질환 사고는 거의 차이가 없는 것으로 나타났다. 흔히 '산이 없으면 궤양도 없다'고 한다. 위 내 산도를 4.0 이상으로 유지할 수 있는 잠재력이 얼마나 큰지 보는 게 굉장히 중요한 이슈이고, 그런 면에서 에스오메프라졸이 굉장히 효과적으로 작용할 수 있기 때문에 실제 임상에서 많이 사용되고 있다. -PPI 약제 용량은 20·40mg이 일반적이다. 최근 에스코텐 10mg이 출시됐는데 상대적으로 저용량을 썼을 때 장점이 있다면? =프로톤 펌프를 억제하는 효과는 용량에 비례하기 때문에 PPI의 용량을 증가시키면 효과가 높아진다. 하지만 고용량을 쓰다 보면 강력하게 위산을 억제하는 동시에 위 또는 소화기에서 이뤄지는 칼슘·마그네슘·비타민 흡수 작용이 함께 억제되어 장기간 쓸 때 골절 위험도가 올라가고, 감염에 취약해져 폐렴이 발생할 수도 있다. 이 때문에 고용량에 따른 부작용은 최소화하면서 효과는 최대한 유지할 수 있는 최소한의 용량을 선택하고자 하는 것이고 저용량이 개발된 계기가 됐다. 우리나라에서는 최근에야 에스오메프라졸 저용량이 나왔지만, 일본에서는 저용량이 개발돼 쓰인 지 10년이 넘었다. 20 또는 40mg과 비교해 보았을 때 위산 분비를 억제하는 효과가 충분히 입증됐고, 일본에서는 역류성 식도염 등에서도 이미 임상 시험을 통해 효과를 검증 받았다. 현재 국내 에스코텐 10 mg 적응증은 급성 및 만성 위염이지만, 역류성 식도염 등에도 충분히 적응증을 획득할 가능성이 있다고 보고 있다. -PPI 저용량을 쓰는 것이 권고되는 환자군이 있다면? 가이드라인은 가능하다면 PPI의 가장 낮은 용량을 유지할 수 있는 방법을 찾을 것을 권하고 있다. 급성 위궤양 출혈을 동반한 환자에서 10mg을 쓰는 것은 누구도 동의하지 않는다. 그런데 그 시기를 지나 안정화된 환자에서 유지요법, 또는 출혈 위험성이 높은 환자가 항혈전제를 쓰는 경우 예방 목적으로 저용량을 생각해볼 수 있다.