[데일리팜=정새임 기자] 재발성·불응성 다발골수종 치료에서 '닌라로(성분명 익사조밉)' 3제요법(닌라로+레블리미드+덱사메타손) 처방이 본격적으로 시작됐다. 3월부터 급여권에 진입한 닌라로 3제요법은 우수한 내약성과 복용 편의성으로 환자들의 선택권을 넓혀줄 것으로 기대된다. 닌라로 3제요법(IRd)은 이전에 한가지 이상 치료를 받은 재발성·불응성 다발골수종 환자 치료제다. 2차 라인에서 급여가 적용되는 3제요법은 키프롤리스 요법(카르필조밉+레블리미드+덱사메타손, KRd)과 함께 닌라로 요법이 유일하다. 두 약제는 효과와 이상반응, 제형에서 각기 다른 특징을 보여 환자 상태에 따라 적합한 요법을 선택하게 될 것으로 보인다. 닌라로 3제요법은 실제 임상 현장에서도 임상시험과 일관성 있는 효과와 안전성이 확인되고 있다. 엄현석 국립암센터 부속병원장(혈액종양내과 교수)은 "70세 이상 고령 환자도 장기간 닌라로로 치료를 이어갈 수 있을 만큼 내약성이 우수했다"며 "닌라로 3제요법은 고령이나 심혈관 질환을 동반한 환자, 고위험군 환자에서 좋은 선택이 될 수 있다"고 설명했다. 데일리팜은 엄 부속병원장을 통해 재발 환자의 치료 환경과 닌라로 3제요법 처방 경험에 대해 들어봤다. -다발골수종은 재발이 잦은 질환으로 알고 있다. 다발골수종의 특징과 재발 환자들이 겪는 어려움은 무엇인지? =국내에서 연간 약 1500명이 다발골수종으로 신규 진단받는다. 다발골수종 환자 연령의 중앙값은 67세로, 환자 대부분이 65세 이상의 고령층이다. 다발골수종은 골수에서 형질세포가 지나치게 증식해 발생하는 병으로 환자들은 압박골절, 골다공증, 뼈 통증, 빈혈, 혈소판 감소, 신장기능 저하 등의 문제를 겪는다. 또 해외 데이터에 따르면 환자의 약 60% 이상은 심혈관계 질환을 갖고있다고 보고된다. 국내에서도 절반 이상 환자들이 심혈관계 질환을 동반하고 있는 것으로 보여진다. 다발골수종은 완치가 어려운 질환이다. 잦은 재발로 4차 이상의 치료까지 받는 환자들이 많다. 65세 이상 고령환자는 첫 치료에서 '벨케이드(성분명 보르테조밉)'를 많이 사용하는데, 보르테조밉은 신경독성 문제를 유발해 손발저림과 어지러움,설사, 복통 등 위장관 증상이 나타난다. 또 다른 표준치료 요법인 레날리도마이드는 고령 환자에게 기력감소, 부종 등의 이상반응을 유발하기도 한다. 65세 미만의 젊은 환자들에게 주로 처방되는 보르테조밉, 탈리도마이드, 덱사메타손을 사용한 요법 또한 손발이 저리는 증상을 갖는 말초신경염 등을 유발할 수 있다. 또 비교적 젊은 65세 이하의 환자들은 고용량의 항암치료와 자가조혈모세포이식 치료를 받는 경우가 많은데, 이후 재발하면 신기능 이상, 심혈관계 질환에 더해 손발 저림 등 신경계 관련 이상반응을 겪을 수 있고 암의 진행에 따른 합병증까지 겹쳐 고통을 겪는다. -재발& 8729;불응성 다발골수종 환자의 치료에서 키프롤리스 3제요법이 기존에 급여 적용되고 있던 상황이다. 닌라로 요법의 등장은 어떤 의미가 있다고 보는지? =다발골수종은 재발이 잦기 때문에, 약제에 있어 무진행생존기간(PFS)이 중요한 척도 중 하나다. 닌라로 요법(IRd)과 먼저 급여되고 있던 키프롤리스 요법(KRd) 모두 PFS 연장에 있어 좋은 데이터를 보였다. 다만 카르필조밉의 경우 고령 환자에서 심혈관계 질환과 관련한 합병증 발생 우려가 있어 심장 질환이 있는 환자들의 투약에 신중해야 하는 부분이 있다. 주사제로 환자들이 투약을 위해 주 2회씩 병원에 방문하는 것도 사실상 쉽지 않은 부분이었다. 닌라로는 경구제형으로 환자들의 복약편의성을 높였다. 실제 진료현장에서도 질병이 정말 빠르게 진행하는 케이스가 아니라면 고령 환자나 심장 문제가 있는 환자에서 좋은 효능을 보이고 있다. 질환의 예후가 나쁘다고 알려진 세포유전학적 다발골수종 고위험군(17번 염색체 결손, 14번·16번 염색체 자리바뀜, 4번·14번 염색체 자리바뀜)이 있는데, 이들에서도 좋은 효과를 보였다. 또 닌라로는 4mg, 3mg, 2.3mg 세 가지 용량이 있어 환자 상태에 따라 적절한 용량조절을 통해 장기간 치료를 유지할 수 있다는 측면도 장점이다. -임상시험에서 나타난 데이터가 실제 진료 환경에서 얼마나 일관성있게 구현되는지도 중요한 부분일 것 같다. 닌라로 3제요법을 처방해 본 경험은 어떤지 궁금하다. =현재 닌라로 요법으로 치료받고 6개월 이상의 관찰 기간을 가진 환자는 8명이다. 연령대로는 80대 3명, 70대 2명, 60대 3명이다. 잠시 휴약기를 가졌다가 다시 치료를 시작한 경우를 제외하고는 현재까지 약 문제로 치료를 중단한 환자는 거의 없어 내약성이 우수하다고 판단된다. 2년 가까이 장기간 닌라로 치료를 유지하고 있는 환자도 있다. PFS가 22개월인 환자가 2명, 1년 이상인 환자가 3명, 좋은 효능을 보였다가 이후에 병의 진행으로 약을 변경한 환자가 2명이다. 70대 이상 고령환자들도 오랜 기간 닌라로로 치료를 이어갈 수 있다. 환자들이 겪은 흔한 이상반응으로는 설사, 혈소판 감소, 백혈구 감소 등이 있었는데 처치를 통해 이후에도 치료를 유지할 수 있는 정도였다. 지난 4월 열린 대한혈액학회 국제학술대회(ICKSH 2021)에서도 2019년 8월부터 2020년 12월까지 닌라로로 치료한 국내 환자들의 연구 결과가 발표됐다. 해당 연구에서도 닌라로 주요 임상 결과와 유사한 효능과 안전성 프로파일을 보인 바 있다. 46명 재발& 8729;불응성 환자서 닌라로 요법을 쓴 결과, 부분관해 이상을 보인 전체반응률(ORR)은 89%, 임상적 이득률(CBR)은 95%로 나타났다. 매우 우수한 부분반응률은 37%, 완전관해율 15%, 엄격한 완전관해율은 9%였다. 부분관해 이상을 보인 환자들에서 반응지속기간 중앙값은 7.5개월, 치료기간 중앙값은 8.1개월, 추적관찰기간 중앙값은 약 10개월이었다. -재발& 8729;불응성 환자에서 어떤 닌라로 혹은 키프롤리스 3제요법 중 어떤 약제를 쓸 것인지 선택의 기준을 세우는 것이 중요할 것 같다. 주로 고려되어야 할 요소는 무엇이라고 보는지? =무엇보다 환자의 상태를 잘 파악해서 오랜 기간 지속할 수있는 치료전략을 세우는 것이 중요하다. 일례로 키프롤리스 3제요법으로 단기간 치료하고 중단하게 되는 것보다 IRd등 경구제가 포함된 3제요법으로 장기간 치료했을 때 치료 성적이 더 좋게 나타날 수도 있다. 단기간에 좋은 효과가 나는 약제라 하더라도 환자가 그로 인해 나타나는 이상반응을 잘 견딜 수 없는 상태라면 치료를 중단해야 할 수 있고, 더 깊은 치료반응을 얻기 위해서도 약제를 길게 쓰는 것이 중요하기 때문이다. 유세포분석 검사, 차세대 염기서열 분석 등으로 미세잔존질환(MRD)을 검출해 환자들의 반응을 평가할 수 있는데, 치료 후 분자생물학적으로 더 깊은 반응을 얻으면 환자의 생존률이 길어지는 것으로 알려져 있다. 리얼월드 데이터도 고려해야 한다. 일상생활 수행 능력이 좋지 않거나 심장 또는 신장 기능이 나쁘거나 혈액 수치가 좋지 않거나 이전에 암을 앓았던 병력이 있는 환자 등은 임상시험에서 배제된다. 그러나 실제 진료현장에서는 임상에 포함되지 않는 조건의 전신상태를 가진 환자들도 치료를 해야하기 때문에 임상 연구와는 다른 치료 결과가 나타날 수 있다. 임상에서는 KRd가 더 좋은 효과를 보였더라도 실제 진료환경에서는 두 요법의 효능에 차이가 없거나 혹은 반대의 결과를 보일 수도 있다. 또 임상 데이터 상으로는 키프롤리스 요법이 적합한 환자이더라도 실제 환자 상태를 종합해보면 닌라로 요법이 더 적합한 환자일 수 있다. 리얼월드 데이터에서는 키프롤리스 대비 닌라로 요법이 더 좋은 결과를 보인 경우도 있다. -앞으로 국내에서 닌라로 처방이 더 늘어날 텐데 먼저 사용해보신 경험을 바탕으로 다른 의료진에게 닌라로 요법을 고려할 만한 환자군에 대해 조언을 해준다면? =우선 2제요법보다 3제요법이 더 우수한 효과를 보이고 있다는 것은 이미 많이 알려진 사실이다. 고령의 환자, 심장 문제로 카프롤리스 3제요법이 적합하지 않은 환자, 고위험군 환자, 질환이 너무 빠르게 진행하지 않는 환자 등에서 닌라로 3제요법은 효능과 내약성이 우수하고 복약편의성도 높기 때문에 처방을 고려할 수 있다고 말하고 싶다. 또 대부분의 환자분들은 병원 내원 시 보호자와 동반하는 경우가 많고, 병원에 올 때마다 최소 반나절에서 거의 하루가날아간다고 해도 과언이 아니다. 환자뿐 아니라 보호자 역시 일상생활에 지장이 크다. 이 부분은 사회경제적으로도 무시할 수 없는 요소다. 닌라로 경구제형은 병원 방문 횟수를 감소시켜 병원에서 멀리 떨어진 곳에 거주하는 환자, 병원에 자주 오는 것을 싫어하는 환자에게도 좋은 치료 옵션이 될 수 있다. 특히 요즘같은 코로나19 상황에서 병원 방문에 대한 부담도 줄일 수 있다. 다만 환자가 누락없이 약을 복용할 수 있도록 복약지도에 신경을 써주길 당부드린다.