조제땐 의료급여-청구땐 건보, 약국만 골탕

• 지자체, 급여환자 자격상실 늑장처리...본인부담금 놓고 갈등

약국에서 조제할 땐 의료급여 환자였다가 약제비를 청구할 때는 건강보험 환자로 뒤바뀐 '유령환자'가 발생하고 있다.

애꿎은 약국만 추가 본인부담금 문제로 환자와 갈등을 빚고 있다.

지방자치단체가 의료급여 환자의 자격상실 시점을 임의로 바꾸고 늑장처리 하면서 빚어진 일이다. 사정이 어떻게 된 일인지 알아봤다.

전라남도 목포시 J약국 P약사. 지난 5월2일 의료급여 환자가 약국을 찾아와 조제를 했다. P약사는 건강보험공단을 통해 자격조회를 한 결과 의료급여 수급권자로 확인됐다.

이후 P약사는 5월말일에 건강보험심사평가원으로 약제비를 청구했는데 왠일인지 청구가 반송됐다.

심평원측이 밝힌 반송 사유는 '건강보험 환자를 의료급여로 청구했다'는 것.

P약사는 당시 환자를 찾아 건강보험 적용 본인부담금을 요구했지만 "지난 일인데 왜 돈을 더 받느냐"는 환자 항의까지 받았다. 의료급여환자의 경우 상당수 고가약 처방위주다보니 약국피해도 클 수 밖에 없다.

P약사는 "지자체가 건강보험공단에 자격상실 시점을 5월2일 이후에 확인하고서 그 이전 날짜로 통보하면서 발생한 일"이라고 지적했다.

사정이 이런데도 공단측과 지자체는 남탓만 하고 있다.

건강보험공단측은 "지자체에서 자격상실 통보를 바로 입력하게 되어 있기 때문에 공단의 자격확인상에는 문제가 없다"며 지차제의 업무처리를 문제 삼았다.

목포시청쪽은 인력부족과 의료급여 수급자의 자격상실 확인절차가 다소 시일이 걸려 생긴 일이라고 해명했다.

시청 관계자는 "수급자의 자격여부를 확인하기 위한 주거실태, 소득조사를 하다보면 일주일에서 많게는 보름까지 걸린다"며 "이 때문에 문제가 발생한 것 같다"고 말했다.

하지만 자격상실 처리날짜를 소급하는 관행이 더 문제로 지적됐다.

P약사의 경우처럼 5월2일 이후 자격상실을 최종 결정한 지자체가 그 날짜에 자격상실을 시키지 않고 5월2일 이전 날짜로 소급해 공단쪽에 자격상실을 통보하기 때문이다.

당연히 약국이 확인했을 때는 의료급여환자였지만 청구시점에는 건강보험으로 뒤바뀔 수 밖에 없는 구조다.

과거 이같은 경험이 있다는 서울 관악구 B약국 L약사는 "최종 자격확인이 된 시점으로 공단에 통보해야 한다"며 "이같은 규정을 만들 필요가 있다"고 지적했다.