근무약사 등 내부종사자 신고시 현지조사

• 복지부, 현지조사 지침 개정...자율시정 유도 기대

근무약사나 의료기관 종사자 등이 요양기관의 부당청구를 신고한 경우에도 해당 약국이나 병의원이 현지조사 대상에 포함된다.

복지부는 지난 20일 이같은 내용을 골자로 하는 요양기관 현지조사 지침을 개정했다고 26일 밝혔다.

개정지침에 따르면 진료내역통보와 함께 내부종사자 공익신고 등의 과정에서 부당혐의가 확인돼 건강보험공단에서 현지조사를 의뢰한 기관은 그 대상에 포함되도록 규정했다.

이 지침에 의해 약국이나 병의원에 종사한 사람이나 현재 근무중인 사람이 해당 요양기관이 부당청구한 것을 신고할 경우 포상금을 지급하고, 해당기관은 현지조사를 받게 된다.

요양기관 내부고발자에 대한 포상금 지급 기준은 부당청구액의 규모에 따라 최저 4만5,000원에서 최고 3천만원에 달한다.

이밖에도 현지조사 대상에는 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심사평가원이 의뢰한 기관과 국가청렴위원회, 검찰청 등 외부기관이 의뢰한 기관, 복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관이 포함된다.

또, 2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관은 물론 부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관 등이 현지조사 대상에 선정되며, 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야 등은 기획조사를 실시하게 된다고 복지부는 전했다.

복지부는 "이번 지침을 공개함으로써 투명성과 일관성을 제고하고 요양기관의 자율적인 시정 유도가 기대된다"면서 "앞으로도 건강보험 공급자와 수요자의 요구에 부응하는 지침이 될 수 있도록 계속 개정해 나갈 방침"이라고 밝혔다.