은행엽제제 급여 재평가 대상 선정, 철회 여론 고조

• '89년 등재약제 7개를 근거없이 소급해 다시 평가하는 것은 부당
• 당연히 1기 재평가 기준을 적용해야 함에도 강화된 기준을 적용하는 것도 문제
• 독일·미국(Redbook)·프랑스(Codage) 약가자료집에 등재...재평가 기준에 부합치 않아
• 과거 재평가 심사완료로 임상적 유용성 입증돼 급여 적정성 재평가에서 제외돼야

[데일리팜=노병철 기자] 은행엽제제에 대한 급여 재평가 대상 선정기준이 사실상 근거가 불충분하고 무논리에 가까워 전면 재검토가 요구된다.

보건복지부·심평원은 최근 2026년 급여 적정성 재평가 대상으로 은행엽엑스제제 등 1989년 등재약제 7개를 선정했는데, 이렇다할 소통 절차도 없이 1기 재평가 보다 2배 강화된 기준을 적용해 논란을 빚고 있다.

제약바이오업계는 이번 사안과 관련해 보건당국과 산업계 간 충분한 의견수렴·공론화 과정이 없었고, 1기 재평가에 대한 건보재정 절감·환자 부담·불편·산업계 영향 등에 대한 평가과정도 거치지 않고, 무작정 선정기준 자체를 강화하고 일방적으로 적용하는 것은 개선돼야 한다고 입을 모으고 있다.

1기 급여 재평가 선정기준은 A8 국가 중 1개국 이하 등재이면서 청구액 200억원 이상인 약제가 대상인데, 당장 내년부터는 A8 국가 중 2개국 이하 등재이면서 청구액 100억원 이상인 약제도 포함돼 제약사들의 감내하기 힘들고, 회복하기 어려운 손실이 예고돼 있다.

더욱이 제2기 건보종합계획('24~'28)에도 2025년 이후에도 2002년~2006년 등재성분에 대한 재평가를 순차적으로 실시할 것을 명백히 밝히고 있음에도 불구하고, 이러한 계획과는 달리 아무런 근거없이 소급해 2026년 재평가 대상으로 ‘89년 등재약제 7개를 다시 선정한 것은 부당한 논리다.

덧붙여 '89년 등재약제이므로 당연히 1기 재평가 기준을 적용해야 함에도 강화된 기준(2기 재평가 기준)을 적용해 대상을 선정하는 것은 문제가 크다.

특히 은행엽 엑스제제의 최초 등재는 ’89년, ‘09년, ’13년 등 수차례 재평가 및 급여기준 조정을 통해 임상적 유용성을 인정받았고, 재평가를 통해 최초 등재(1997년: 468원 → 현재: 182원) 시점보다 대폭 급여가도 인하조정됐다.

더욱 주목되는 점은 은행엽제제는 2021년 재평가 심사에서 이미 제외된 이력이 있고, 2009년과 2013년을 비롯해 수차례 급여기준조정을 통해 임상적 유용성을 반복적으로 검증 받았으며, 지속적인 약가인하로 급여 효율성 또한 확보됐다.

나아가 독일, 스위스 외에도 미국(Redbook), 프랑스(Codage) 약가자료집에 등재되어 있어 ‘A8 2개국 이하 등재’라는 강화된 기준에도 부합하지 않는다.

정부는 업계의 예측 가능성 및 급여 적정성 재평가 결과 수용률을 높이기 위해 확립된 재평가 기준(청구액 200억원, A8 1개국 이하 등재)을 일관되게 적용해 왔다.

그러나 아무런 예고나 공론화없이 기준을 2배 강화(청구액 100억원, A8 2개국 이하 등재)하고, 이미 재평가 대상 여부를 심사한 품목을 다시 선정하는 것은 업계의 정당한 신뢰를 침해하는 것으로, 신뢰보호원칙 및 신의성실의 원칙에 반한다.

이와 관련해 업계 관계자는 "2026년 급여 적정성 재평가 기준의 갑작스러운 강화는 절차적 정당성과 업계의 정당한 신뢰이익을 침해하며, 제도의 본래 취지와 정부의 국산신약 장려정책에도 부합하지 않아 재고돼야 한다"며 "만약 1989년 등재품목을 재평가할 경우, 강화된 기준이 아닌 그간 일관되게 적용해왔던 1기 재평가기준을 적용함이 타당하다"고 힘주어 말했다.

또한 "은행엽제제는 과거 재평가 심사완료로 임상 유용성 입증, 반복적 급여조정으로 인한급여 적정성 확보, 주요국 등재현황 등 어떠한 기준을 적용하더라도 재평가 대상이 될 이유가 없으므로 2026년 급여 적정성 재평가 대상에서 제외돼야 한다"고 피력했다.