901→1860원 펙수클루 가격 2배로?…약가유연제 핵심은

• [뉴스따라잡기] 6월 시행 약가유연계약제
• 당뇨병용제 엔블로정은 611원→3511원 '착시'
• 건보공단 Q&A 배포에도 약국·유통업체들 "헷갈린다"
• 산정·수납·청구, 환자 본부금 '별도합의 상한금액' 기준으로

[데일리팜=강혜경 기자] 신약 등의 환자 접근성 제고와 국내 개발 의약품의 경쟁력 강화를 위해 첫 시행되는 '약가유연계약제'가 코앞으로 다가왔지만, 여전히 현장에서는 혼선이 이어지고 있습니다.

국민건강보험공단이 Q&A 자료를 만들어 배포에 나섰지만 약가유연계약제라는 용어 자체는 물론 별도합의 상한금액, 분기별 가중평균가 등 약국과 유통업계에서는 미처 제도를 이해하지 못하는 듯한 분위기입니다.

약사 커뮤니티에서 최근 화제가 된 글이 있습니다. '펙수클로 100% 약가인상'이라는 글인데요, 게시판에서 조차 오류라는 의견도, 말이 안된다는 의견도 있습니다.

약학정보원에서 펙수클루정40mg의 급여정보를 보면 939원/1정 급여(2022.7.1), 901원/1정 급여(2025.3.1), 1860원/1정 급여 예정(2026.6.1)이라고 표출됩니다. 얼핏 901원에서 1860원으로 2배 가량 가격이 인상되는 것처럼 보이죠.

내달부터 약가유연계약제가 시행되면서 상한가격이 인상되는 것 같은 '착시' 효과로 약국에서 혼선이 빚어지고 있다.

엔블로정0.3mg은 611원/1정 급여(2023.5.1)에서 3511원/1정 급여(2026.6.1)로, 5배 가량 약가가 인상되는 것처럼 보여집니다.

펙수클루와 엔블로정의 가격이 인상되는 것처럼 '착시'가 나타나는 이유는 바로 해당 의약품이 약가유연계약제에 포함돼 있는 품목이기 때문입니다.

첫 약가유연계약제에 선정된 12품목.

첫 약가유연계약제 대상에 포함된 품목은 ▲펙수클루정40mg(대웅제약) ▲위캡정40mg(대웅바이오) ▲벨록스캡정40mg(아이엔테라퓨틱스) ▲앱시토정40mg(한올바이오파마) ▲엔블로정0.3mg(대웅제약) ▲엑스탄디연질캡슐40mg(한국아스텔라스제약) ▲엑스탄디정40mg ▲엑스탄디정80mg ▲스카이리치프리필드펜주(한국애브비) ▲스카이리치프리필드시린지주 ▲퍼고베리스주(머크) ▲파슬로덱스주(한국아스트라제네카) 등 12품목입니다.

환자 본부금·청구 어떻게?

쉽게 말해 약가유연계약제는 고시 금액인 '상한금액표 금액'과 실제 거래 가격인 '별도합의 상한금액'을 다르게 분리해 운영하는 제도라고 할 수 있습니다.

그간 국산 신약들이 해외로 수출될 때 국내 건강보험 약가가 너무 낮게 잡혀 있으면 해외 정부 등과의 단가 협상에서 불리할 수밖에 없었기 때문에, 글로벌 시장에서의 가격 방어선을 구축하기 위해 정부가 이를 인정해 주는 거라고 할 수 있죠.

즉, 공단과 제약사간 '별도합의 상한금액'에 대한 계약을 체결하고, 건강보험심사평가원이 정보시스템을 통해 요양기관 등에 약제비 선정을 위한 '별도합의 상한금액'을 안내하는 프로토콜로 운영되게 됩니다. 공단과 계약을 체결한 제약사들은 별도합의 상한금액을 기밀사항으로 관리하고 있습니다. 인가자인 요양기관, 청구SW업체 이외에는 확인이 어려운 거죠.

또한 현행 약가환급제(위험분담제)에서 발생한 본인부담금 환급 등 행정절차에 따른 환자 불편을 줄일 수 있다는 것도 제도의 장점입니다.

그렇다면 본부금과 청구는 어떻게 될까요? 환자 본인부담금 산정과 약국 청구 등 역시 '별도합의 상한금액'을 기준으로 산정되다 보니, 사실상 현재와 유사한 수준에서 산정이 이뤄지게 됩니다.

다만, 약국에서의 구입약가 산정이 분기별 가중평균가로 계산되는데, 가중평균가가 '별도합의 상한금액'을 초과하는 경우에는 '별도합의 상한금액'으로 산정될 수 있는 만큼 매입 단가를 챙겨야 합니다.

반품 및 차액정산 처리 기준에 대해서는 추후 안내가 이뤄질 전망입니다. 내달 시행되는 약가유연계약제, 조금은 이해가 되셨길 바랍니다.