[칼럼] "문케어, 공급-계약제·지불-총액제 고려해야"

• 이평수 교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

문케어의 목적은 건강보장이고, 목표는 2022년까지 건강보험 보장율을 70%로 올리는 것이다.

목표 달성을 위한 수단으로 급여에 필요한 모든 의료행위와 약품 등을 급여화하고, 이에 소요되는 추가 재정은 건강보험재정 흑자분, 보험료 인상분과 국고지원 증액분을 활용한다는 것이다.

이에 대하여 정치권과 의료계에서 논란이 지속되고 있고 지속될 전망이다. 문케어는 무엇이 문제이고 어떻게 대처하여야 할 것인가?

문재인케어, 각기 다른 반응들

문케어가 발표된 당시에는 긍정적이고 환영하는 분위기가 지배적이었다. 정책 발표 후 3개월여가 지난 지금은 긍정적인 반응은 잠잠한 반면, 문제를 제기하고 반대하는 부정적 반응이 심하게 나타나고 있다. 부정적 의견의 주류는 문케어의 목적과 목표에 대한 것이 아니고, 수단의 현실성과 실현 가능성 그리고 실행에 따른 불이익에 관한 것이다.

정치권은 야당을 중심으로 재정조달 대책이 비현실적이어서 목표 달성이 불가능한 인기몰이식 정책이라고 비난하고 있다. 의료계는 비급여의 급여화에 대한 보상이 충분하지 못하여 요양기관인 의료기관의 수입이 줄어드는 것을 우려하고 있다. 의원의 이익을 대변하는 의사협회는 환자의 대형병원 집중을 우려하고 있다.

비급여 축소 등으로 환자의 부담이 줄어들면 의원의 환자가 대형병원으로 집중하여 의료비가 증가함은 물론 일차의료의 축인 의원이 몰락한다는 것이다. 전반적으로 문케어의 본질인 보장성 강화의 목적이나 목표에 대한 이견을 제시하기는 어려운 분위기이다. 단지 문케어로 인하여 정치적 또는 경제적 불이익이 예상되는 데, 이에 대한 반응을 수단과 방법이 부적정하다고 지적하는 것이 아닌지?

재정대책, 비현실적이고 솔직하지 못하다?

문케어의 재정대책에 대한 지적을 요약하면 이렇다. 30조6천억원이 충분한가? 보험료 3.2%의 인상으로 가능한가? 2025년에는 보험료 법정 상한선인 8%가 무너지는 것 아닌가? 결론적으로 소요재정이 적게 추계되었고, 재정조달 방법이다 수준도 적정하지도 충분하지도 못한 정략적이고 인기 몰이식 정책이라는 것이다.

제기된 문제와 지적은 당연한 것일 수도 있다. 정책을 보는 시각과 세부적인 수단과 방법에 따라서 소요재정의 크기는 달라질 수 있기 때문이다. 그러나 정작 관심을 가져야 할 것은 과소추계나 재정조달 방법의 실현 가능성 보다는 급여의 효율성이다. 확보한 재정을 얼마나 효율적으로 활용할 것인가이다. 급여의 효율성을 위해서는 급여 이용자인 국민의 이용과 공급자인 요양기관의 공급이 효율적이어야 한다.

소요재정의 추계는 잘 못될 수도 틀릴 수도 있다. 30조6천억원이나 보험료 3.2%가 부족할 수도 있고, 보험료 상한선 8%가 무너질 수도 있다. 건강보장을 위한 목적과 목표 달성을 위한 적정 대안이 전제된다면 이러한 오류는 수용하여야 하고 추가부담도 감수하여야 할 것이다.

비급여 급여화하면 요양기관 경영 악화?

비급여의 급여화는 의료행위나 약품 등의 가격과 사용 횟수나 양을 통제하여 요양기관의 수입에 부정적인 영향을 미칠 것이라는 것은 당연하다. 국민의 건강권 보장을 위한 공적 수단으로서 건강보험 제도는 어느 정도의 규제 내지는 통제라는 수단이 포함되어 있다는 것도 주지의 사실이다. 문제는 이러한 상황의 조화이다.

건강보장을 위하여 모든 의료행위와 약품 등을 건강보험 대상으로 하는 것은 현실적으로 불가능하고, 필요하지도 않다. 건강보장을 위하여 활용 가능한 재정(돈)은 한계가 있고, 사회보험으로서 건강보험이 최고의 최선의 의료를 추구하지는 않기 때문이다. 건강보험을 비롯한 건강보장은 국민들이 처한 사회경제적 환경 상황에서 바람직한 적정수준의 건강상태를 유지하고, 이를 위한 경제적 위험에서 구하는 것이다.

따라서 건강보장의 수단인 급여는 건강보장을 위하여 필요한 적정 수준으로 제한할 수 밖에 없다. 필요한 급여를 정하는 구체적인 방안이 급여의 원칙과 기준을 정한 급여범위이다. 비급여의 대상은 급여의 당위성이 인정됨에도 재정이 부족한 경우와 새로운 의료행위나 약품 등 급여의 필요성을 규명하지 못한 경우가 혼재되어 있다.

문케어에서 비급여의 급여화는 두 가지가 모두 포함되어 있다. 급여화에 따른 보상 방법과 기준은 두 가지의 경우 달리 고려되어야 할 것이다. 전자의 경우 장기간 관행으로 요양기관의 수입원천으로 활용되었으나, 수가는 기관 간 그리고 지역 간 차이가 있고, 절대적인 수준에 대한 이견도 있다. 따라서 이러한 상황이 종합적으로 고려된 적정 수준의 보상이 모색되어야 한다.

후자의 경우는 비교적 단순하게 적용할 수 있다. 안전성과 효과성이 인정되고 경제성이 있다면 당연히 급여에 포함시키고, 보상은 다른 행위나 약품 등과 비교 결과 등 비용효과성을 활용하면 될 것이다. 다만, 비용효과성이 인정되지 못하더라도 희귀질환 등 사회적 합의에 의한 별도의 예외적인 상황도 고려되어야 할 것이다.

급여와 비급여의 구분은 기본원칙이 전제되어야 한다. 건강보장을 위하여 필요한 부분은 모두 급여에 포함되어야 한다. 이 결과 이용자인 국민들이 비급여를 활용할 필요가 없다는 인식과 믿음을 가질 수 있도록 하여야 한다. 동시에 공급자인 요양기관도 비급여를 활용하거나 권유하지 않고 진료할 수 있는 조건과 분위기를 조성하여야 한다. 적정 보상을 전제로 포괄수가의 활용이 그 대안일 것이다.

대형병원의 환자 집중 현상 심화?

본인부담이 줄어들면 대형병원으로 환자가 집중할 것이라는 것은 본인부담 크기가 대형병원 이용 여부에 영향을 미친다는 것이다. 의료보험 초기부터 대형병원과 의원 간 본인부담의 차별화가 제도로 활용되어 왔다. 이 차별화가 대형병원 환자 집중에 기여한 것일까?

외래진료비나 응급진료비에 대한 다양한 부담 가중, 선택진료비나 병실료 차액 등의 부담 가중에도 불구하고 대형병원은 외래나 응급진료는 물론 입원 모두 포화상태에 이르러 환자수용이 어려운 상황이다. 즉, 대형병원의 환자 집중 현상은 본인부담의 가중 정도와 무관한 상태이고, 대형병원의 환자 수용 능력도 한계에 이르렀다. 환자의 진료비 본인부담 수준의 조정으로 환자의 대형병원 이용 통제가 가능하지 않다는 것이다.

대형병원의 환자 집중 완화를 위한 현 제도는 실효성도 없고 작동하지도 않는다. 의뢰서 미비로 상급종합병원 이용 못한 환자가 몇 명이나 될까? 대형병원의 환자 집중을 완화하기 위한 근본적인 제도가 없는 것이 그 원인이다. 이러한 상황에서 본인부담 축소가 대형병원 환자 집중의 주된 원인인 것처럼 주장하는 것은 적정하지 못한 것 같다. 합리적인 이용절차를 마련하고 이를 어길 경우 건강보험 적용을 배제하는 방안 외의 환자 통제의 효과는 제한적일 것이다.

대형병원 환자 집중 현상을 완화하는 방안은 이용자인 환자를 통제하는 것과 더불어 공급자인 요양기관을 통제하는 방안이 반드시 필요하다. 해당 기관의 기능과 역할에 부적합한 환자를 진료할 경우 불익이 따르게 하는 방안을 제도화하는 것이다. 요양기관의 기능과 역할을 정립하여 제도화하고, 환자도 요양기관도 이에 따르지 않을 경우 불이익을 감수하게 하는 것이다. 구체적인 방안으로는 건강보험 급여에 필요한 양과 질 그리고 지역적 분포를 고려하여 요양기관을 협의·선정하여 계약하는 요양기관 계약제의 도입이 필요하다.

장기적 구상에 기반한 실효성 있는 대안

문케어의 목적은 보장성 강화는 실현되어야 한다. 보장성은 건강보험제도의 존재 이유이자 목적이기 때문이다. 이를 위하여 근본적으로 고려하여야 할 것은 보건의료체계이다. 현 보건의료는 공급(이용)체계와 공급에 대한 보상체계라는 기초 내지는 기반이 부실한 사상누각(砂上樓閣)이다.

건강보장을 활용한 의료이용과 의료공급에 대하여 우리와 같이 무방비하고 통제가 없는 나라가 있을까? 국민들은 의료이용 시 시간, 장소, 기관과 의사 등의 선택과 이용이 자유롭다. 의료인과 의료기관 또한 의료제공 시 의료기관의 종류, 규모, 기능과 역할 그리고 자원의 구성과 제공하는 서비스의 범위 등의 결정과 제공이 자유롭다. 의료기관은 개설과 동시에 건강보험 요양기관이 된다. 이용과 공급에 제한 내지는 통제가 없는 제공체계에서 진료비의 보상은 행위별수가를 활용하고 있다.

모든 의료기관은 당연히 요양기관이고, 환자는 아무런 제약없이 이용하고, 제공하는 만큼 보상되는 지불제도에서 보장성을 강화하기 위하여 얼마 만큼의 재정을 투입하여야 할 것인가? 보장성을 거론하기 시작한 2006년 이후 보험재정은 급격하게 증가하였으나, 보장율은 답보 내지 퇴보하였다. 건강보장을 위해서는 공급체계와 지불체계라는 두 개의 기반구축이 전제되어야 한다.

건강보장에 필요하지 않은 모든 의료기관을 요양기관으로 하고, 그 기관들이 공급하는 급여를 모두 보상하는 상황의 건강보장제도는 '밑 빠진 독에 물 붓기'이고 '언 발에 오줌 누기'이다.

국민에 대한 적정 보장은 적정 부담을 전제로 하여야 하고, 공급자에 대한 적정 보상은 적정 공급을 전제로 하여야 한다. 적정을 위해서는 공급체계는 계약제를, 지불제도는 포괄수가를 활용하는 총액계약제의 고려가 필요하다. 이러한 적정화를 위해서는 원자력발전소 의견조율과 같이 장기적인 관점에서 사회적 합의를 도출하는 방안을 적극 활용할 필요가 있다.

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