3분기 누적 청구오류 106억원 규모 요양기관에서 급여 청구 시 금액산정 착오나 특정 기호를 누락시키는 등 단순 오류를 방지하는 사전점검 시스템이 다음달부터 원급까지 확대 적용된다. 올 3분기까지 발생한 의원급 청구오류 건수가 167만6000건에 106억원 규모임을 감안할 때 이에 대한 비용절감과 능률이 향상될 것으로 예상된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 내달부터 의원급 의료기관 5만4000개 기관, 279항목에 대한 청구오류 사전점검 서비스를 시행한다고 25일 밝혔다. 청구오류 사전점검 서비스는 2009년 전국 40개 의료기관을 시범으로 2010년 병원급 이상에 적용하면서 본격적으로 시행됐다. 올 하반기에는 약국 등 보건기관에 적용했으며 하반기 오픈한 청구포털에 서버 용량을 증설, 기관 수가 많은 의원급 확대가 가능해졌다. 사전점검 서비스의 청구오류 점검 항목은 총 279항목으로 심사조정 대상 12항목(금액산정 착오, 증빙자료 미제출 등), 심사불능 72항목 (보장기관기호 착오 등 필수기재사항 누락), 전문가점검 195항목 (의료장비, 의료인력)이다. 심평원은 "의원에서 청구오류 사전점검서비스를 적극 활용하면 청구오류로 인한 보완청구 및 이의신청 등을 사전 예방함은 물론 청구 진료비도 보다 신속하게 지급받을 수 있다"고 설명했다. 실제로 올 3분기까지 발생한 의원급 청구오류 건수는 167만6000건으로 금액으로 환산할 때 106억원에 달한다. 따라서 사전점검 서비스 이용 시 이에 대한 비용절감이 이뤄질 것이라는 것이 심평원의 예측이다. 의원에서 청구오류 사전점검서비스를 이용하기 위해서는 사전에 별도의 준비가 필요하다. 청구포탈 서비스로 진료비를 청구하는 기관은 심사평가원 요양기관 업무포탈서비스 (http://biz.hira.or.kr)에서 전자청구 기관으로 등록하면 별도의 전송 ID 없이 청구오류 사전점검 서비스를 즉시 이용할 수 있다. EDI로 진료비를 청구하는 기관은 현재 사용중인 청구프로그램 에서 심사평가원의 청구오류 사전점검 서비스로 데이터를 전송(구 EDI 시험서버)할 수 있도록 청구프로그램 보완(청구프로그램 관리자에게 문의)이 필요하다. 심평원은 "사전점검 서비스이니만큼 가상에서 청구오류를 살피는 것이므로 반드시 기존의 청구절차대로 실제 청구를 해야 한다"고 밝혔다.

국내 보건의료산업의 북미시장 진출과 수출확대 방안을 모색하기 위한 정부 민간 합동 시장개척단이 내일(26일) 출국한다. 오는 27~28일 뉴욕 맨해튼에서 열리는 Korea-US HT Partnership 행사에 참여하기 위해서다. 정부는 공모를 통해 시장개척단에 참여할 제약사와 의료기기업체 28곳을 선정한 바 있다. 보건복지부(장관 임채민)는 지식경제부(장관 최중경)와 공동으로 이 같이 시장개척단을 파견한다고 25일 밝혔다. 시장개척단은 이번 행사에서 미국 측 바이어 기업들과 1:1 비즈니스 미팅을 통해 기술이전, 공동 연구, 미국 내 유통 등에 관한 협력 네트워크를 구축하게 된다. 복지부는 미국측에서 제약 및 의료기기 업체, VC 등 투자기업 100여개가 행사에 참여할 것이라고 설명했다. 또한 행사 기간 중 포럼을 통해 국내 제약 및 의료기기 산업 현황을 소개하고 미국 시장 진출 전략 등도 논의하기로 했다. 복지부 관계자는 “이번 공동 시장 개척단 파견을 통해 콜럼버스 프로젝트 등에 참여 기업들이 기술이전, 투자 유치, 공동 연구 추진 등의 분야에서 가시적인 성과를 낼 것으로 기대한다”고 밝혔다. 또한 “향후에도 국내 보건의료산업의 해외 진출을 지원하기 위해 지속적으로 부처 간 협력 사업을 발굴해 나갈 것”이라고 덧붙였다. 한편 이번 시장 개척단 파견 및 Korea-US HT Partnership 행사는 지난 5월 양 부처가 체결한 국내 보건의료(HT)산업의 글로벌 진출 촉진을 위한 업무협약(MOU)에 기반한다고 복지부는 설명했다. 양 부처는 이를 통해 ‘한미 제약 CEO 포럼’(한국보건산업진흥원)과 ‘바이오-비즈데이’(KOTRA)로 각각 개최해 오던 행사를 통합했다.

현행 대형으로 분류돼 있는 300병상 미만의 종합병원이 중소 기준으로 바뀐다. 대형에 속해 있지만 인프라 수준이 중소급 종병과 별반 다르지 않다는 판단에서다. 보건복지부는 오늘(25일) 오전 개최된 제2차 의료기관 인증위원회를 열고 손건익 차관을 비롯한 의료계, 관련 전문가, 시민단체 등 관계자들과 함께 중소병원 적용기준 조정안, 등급분류안, 공표 확대방안 등을 심의했다. 심의 결과에 따르면 인증위원회는 300병상 미만 종합병원도 중소병원으로 보아 '중소' 기준을 적용하도록 했다. 현재 300병상 미만 종합병원은 '대형'으로 분류돼 있지만 인프라가 병원 수준을 크게 벗어나지 않는 등 현행 분류가 적절하지 않다고 판단 내렸다. 이에 따라 300병상 미만 종합병원도 중소 기준이 적용될 예정이다. 현재 인증기준은 대형 기준과 중소 기준으로 분류되며 대형 기준은 84개 기준, 408개 조사항목, 중소 기준은 66개 기준, 308개 조사항목으로 구성돼 있다. 이와 함께 인증위는 300병상 미만 의료기관에 적용되는 중소 기준의 일부를 시범항목으로 기준을 보완할 계획이다. 총 66개 기준, 308개 조사항목 중 이미 시범 항목이었던 2개 항목 이외에도 1개 기준, 34개 조사항목을 추가로 시범 지정했다. 한편 인증위는 평가결과 공표 확대 방안을 논의했지만 2주기 인증 시행 시 결과 공표 방안을 종합적으로 논의해 결정하기로 했다.

일본에서 신의료기술이 급여권으로 진입할 확률은 20분의 1 수준인 것으로 나타났다. 24일 건강보험공단의 일본 보건당국 비급여 진료관리 실태 출장 보고서에 따르면 일본은 급여와 비급여를 혼합해 진료하는 행위를 철저히 금지하고 있어 비급여 관리에 큰 무리가 없었다. 대부분의 진료항목이 급여권에 속해 있는 데다가 국민들 또한 급여진료를 선호해 의사들이 비급여에 대한 문제 인식이 없는 것이다. 일본에서 혼합진료에 대한 금지는 법적으로 규제되고 있었다. 이 '혼합진료 금지' 조항을 어겼을 경우 해당 의료기관 의사는 급여와 관련된 진료까지 시행할 수 없게 된다. 이에 대해 공단은 "일본 의사들 또한 안정된 수입을 보장받기 원하기 때문에 혼합진료를 기피하고 있다"며 "다만 비급여는 요양기관 개별 영역이라는 인식이 있어 국가에서 별도로 통제하지 않고 시장경제에 맡기고 있었다"고 부연했다. 특히 일본은 신의료기술에 대한 관리가 까다로웠다. 일명 '선진의료'라 불리는 신의료기술은 일본의사회의 추천을 받아 급여 심의가 이뤄지고 있다. 이 심의는 관련 학회 발표를 통해 엄격한 기준이 적용되고 후생성 사회보장협의회 내의 의료보장부에서 검토해 항목이 승인된다. 그만큼 신의료기술로 판정되는 것은 많지 않았다. 현재 2000여개 항목이 심의를 위해 제출돼 있지만 이 중 100개 가량만 통과됐다. 즉, 신의료기술로 인정받을 수 있는 확률은 20분의 1 수준인 것이다. 공단은 "일본 신의료기술에 대한 보험적용 속도는 느리지만 해마다 꾸준히 급여화되고 있는 모습"이라며 "그러나 정치적 목적으로 급여 결정이 이뤄진 경우는 없었다"고 시사점을 설명했다. 한편 공단은 대만의 경우 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있는 우리나라와 매우 흡사하다고 평했다. 다만 대만에서는 비급여 관리의 일환으로 '비급여 이의신청제도'를 두고 우리나라 보건복지부 격인 중앙건강보험국에서 이를 접수받고 있다. 만약 비급여 진료에 이의신청이 접수되면 중앙건강보험국에서는 해당 요양기관에 현지조사를 나가게 되고 조사과정에서 문제점이 발견되면 급여와 비급여 차액에 해당하는 만큼을 환자에게 환불해주도록 강제화 하고 있다. 우리나라의 경우 혼합진료가 가능한 상황으로 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있다는 정치권과 학계, 시민단체 등의 비판이 끊임 없이 제기되고 있는 실정이다. 이에 공단은 환자들의 치료목적 비급여 항목을 파악하기 위해 진료비실태조사를 2004년부터 해마다 실시하고 있지만 요양기관들의 자료제출 비협조로 최소표본 확보에 어려움을 겪고 있어 이에 대한 강제화를 추진할 예정이다.

알비스 등 보험의약품 98개 품목의 약가가 오는 12월 1일부터 조정된다. 반면 온글리자 등 신약 7개 품목은 다음달 1일부터 신규 등재된다. 복지부는 이 같은 내용의 약제급여목록 및 급여 상한금액표 개정안을 건정심에 서면의결을 요청했다. 23일 개정안을 보면, 보험의약품 668개 품목의 급여여부와 상한금액이 변경된다. 우선 협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 등재 후 4년이 경과된 보험약 86개 품목이 최대 10%까지 가격이 인하된다. 주요 품목을 보면, 알비스는 452원에서 421원(7%) , 큐란75mg은 183원에서 167원(9%), 크레스토20mg은 1309원에서 1200원(8%)으로 12월 1일부터 각각 약가가 조정된다. 또 아클라스타주사액 5ml와 100ml는 사용범위 확대 후 6개월간 사용량이 30%이상 증가해 약가협상을 진행한 결과, 같은 날부터 37만1508원에서 34만3700원으로 7.4% 인하하기로 했다. 마찬가지로 동일성분 제네릭 등재로 프로비질200mg은 같은 날부터 3802원에서 3041원으로 약가가 20% 하향 조정된다. 이와 함께 메가펜틴600mg 등 보험약 567품목은 미생산 미청구로 급여목록에서 삭제된다. 반면 신약 7개 품목은 건강보험공단과 제약사간 약가협상이 체결돼 11월1일부터 신규 등재된다. 품목별 상한가는 볼리브리스5mg 5만2109원, 노스판패취10㎍/h 8460원, 온글리자2.5mg 588원 등이다. 이밖에 보이반80mg은 제약사가 자진 요청해 다음달 1일부터 538원에서 476원으로 11.5% 인하되고, 후라바솔헤파주250ml 또한 제약사 조정신청으로 비급여로 전환된다.

건강보험 환자들의 치료목적 비급여 항목을 파악하기 위해 2004년부터 해마다 실시하고 있는 진료비실태조사가 요양기관들의 자료제출 비협조로 최소표본 확보에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 자발적 제출이 저조하고 분석에 필요한 최소표본 확보가 어려워 분석이 가능한 수준이 70%대에 그쳤다. 공단은 최근 보건복지위원회 소속 한나라당 최경희 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 23일 서면답변에 따르면 공단은 2004년부터 해마다 표본기관을 선정해 요양기관들의 협조를 요청하고 있지만 자발적으로 자료를 제출하는 기관이 부족해 분석표본으로 활용할 최소 수 확보에 어려움을 겪고 있다. 2006년부터 2009년까지 종별로 공단이 협조를 요청한 표본기관과 자료를 회수한 제출기관, 이 중 분석이 가능했던 기관 수를 분석한 결과 최소표본 확보율이 평균 70%대였다. 먼저 공단이 선정하는 표본기관 수는 2006년 690곳에서 2007년 770곳, 2008년 771곳, 2009년 1223곳으로 증가해 제출기관수 확보를 노렸지만 제출기관은 2006년 542곳, 2007년 587곳, 2008년 690곳, 2009년 862곳으로 비슷한 수준이었다. 이 가운데 분석이 가능한 자료를 제출한 기관은 2006년이 71% 수준인 491곳, 2007년이 70% 수준인 541곳, 2008년이 77%인 595곳, 2009년이 68.5% 수준인 838곳으로 나타났다. 특히 모수가 많은 의원급과 비급여가 폭증하는 치과의원급의 표본 수거가 쉽지 않은 것으로 분석됐다. 의원급의 경우 공단이 선정한 표본기관 수는 2006년 377곳으로 분석 가능했던 기관은 294곳이었다. 2007년에도 445곳을 선정했으나 327곳 정도만 분석할 수 있었으며 2008년 445곳을 선정해 383곳을, 2009년 525곳을 선정해 353곳을 분석하는데 그쳤다. 임플란트 시술 등 비급여가 증가하고 있는 치과의원은 2009년 388곳을 표본기관으로 선정했지만 270곳만을 분석할 수 있었다. 공단은 "현재 매년 실시하고 있어도 강제화돼 있지 않아 각 의료기관에 전화를 걸어 자료제출 협조를 요청하는 실정"이라며 문제점을 설명했다. 때문에 공단은 자료 요청 시 의무적으로 제출할 수 있도록 법적 강제화가 돼야 한다는 입장이다. 공단은 "요양기관이 실태조사 자료제출을 거부할 때 제출을 강제화할 수 있도록 보건복지부와 협의해 법적·제도적 장치를 마련할 것"이라고 밝혔다.