내년 병원급 이상 의료기관 처방 가운데 12가지 이상의 약제를 처방하거나 최면진정제를 장기처방하는 경우 선별집중심사 대상에 오른다. 올해부터 본원 기준 의·치과와 한방을 포함, 대상이 확대되면서 심사 항목도 이에 맞춰 일부 변경됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 예방과 자율에 의한 진료행태 개선으로 적정진료를 유도하기 위해 이 같은 내용을 골자로 한 '2012년도 선별집중심사 항목'을 선정하고 각각의 심사방안을 26일 발표했다. 세부 계획을 살펴보면 의약품 오남용 관리 차원에서 약제 다품목처방과 최면진정제 장기처방이 감시 대상에 재차 올랐다. 약제 다품목처방은 처방전당 12품목 이상의 건을 선별해 동일·유사 효능의 약제 중복투여를 가려내 의약학적 타당성을 심사한다. 최면진정제 장기처방 심사의 경우 플루니트라제팜, 플루라제팜, 트리아졸람, 졸피뎀이 주성분을 이루는 약제가 그 대상이다. 다만 트리아졸람의 경우 1회 처방 시 3주 이내, 그 외의 약제는 1회 처방 시 30일 이내의 투약은 인정된다. 이와 함께 소화성궤양용제 항목이 빠진 반면 보편화 된 갑상선기능검사가 대상에 새롭게 추가됐다. 이와 함께 지속 심사 항목으로 3차원 CT와 안면 및 두개기저 CT, 자기공명영상진단도 포함됐다.

장기요양기관 부당수급 사례에 대한 내부고발이 안착하고 신고건수가 늘어나면서 환수액도 급증하고 있다. 올 1월부터 11월까지 환수액만 해도 37억여원에 달해 지난 한 해와 비교해 3배 이상 대폭 늘었다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 최근 '2011년도 제 4차 장기요양포상심의위원회'를 열어 11월 말까지 부당청구 행위를 고발한 공익신고자 20명에게 총 9888만원의 포상금을 지급하기로 의결했다. 이번 포상금 지급 결정은 공단에 접수된 부당청구 장기요양기관 신고 건에 대해 보건복지부와 지방자치단체, 공단이 해당 기관을 현지조사해 총 15억2525만원의 허위·부당 청구 금액을 적발한 데 따른 것이다. 적발 금액은 지급 포상금 2억6994만원의 13.9배 수준으로, 신고 건이 지속적으로 늘어 신고액이 37억4609만원에 이르는 것으로 나타났다. 이 중 포상금 지급액은 2억6994만원으로, 공단은 34억7900만원의 재정절감 효과를 얻었다고 밝혔다. 이에 대해 공단은 장기요양기관 내부종사자들이 이용하는 인터넷 카페 등에 공익신고 홍보를 강화한 것이 주효했다고 분석했다. 적발된 유형을 살펴보면 인력 기준 위반 청구가 전체의 절반을 웃도는 57.6%로 나타나 가장 많은 비중을 차지했다. 방문요양 또는 방문목욕 제공일수 또는 시간을 '뻥튀기'한 사례도 다수 적발돼 전체 18.2% 비중이었다. 이어 주야간 보호 대상자에 숙박을 제공하고 청구한 경우 9.1%, 기타 무자격자 서비스를 제공하고 제격있는 사람이 청구한 것처럼 꾸미거나 구입하지도 않은 복지용구를 구입했다고 속여 허위 청구한 경우가 15.1%인 것으로 나타났다. 공단 관계자는 "인터넷 홍보를 강화하는 등 더욱 활성화시킬 것"이라고 밝혔다.

7개 질병군 DRG, 내년 7월 병의원 의무적용 추진 건강보험정심의위원회(건정심)가 의약품관리료 수가인하 피해가 정신과에 쏠리고 있다는 지적에 공감, 개선안 마련이 필요하다고 의견을 모았다. 또 7개 질병군 포괄수가제는 병의원은 내년 7월, 종합병원은 2013년 7월 의무적용 목표로 추진하기로 했다. 건정심은 26일 복지부가 보고한 의료관련 쟁점에 대해 이 같이 논의했다. ◆원내약국(의원급) 의약품관리료 산정기준 개편 필요성=올해 7월부터 시행된 의약품관리료 삭감피해가 의원급의 경우 대부분 정신과 의원에 집중되고 있다고 복지부는 보고했다. 전체 재정절감액 1041억원 중 의원급 절감액이 67억원인데 이중 50억원인 75% 가량이 정신과에서 발생하고 있다는 것. 특히 정신과 의원은 장기처방 조제가 이뤄지지만 약사를 고용하기 어려워 복약지도료조차 챙기기 힘든 구조로, 결국 30일치를 처방 조제하더라도 수가는 180원에 불과하다는 게 복지부의 설명이다. 복지부는 "이런 현황을 보고받은 건정심 위원 등은 특정 진료과에 부담이 쏠려 있는 문제점을 지적하고 개선안 마련이 필요하다는 데 의견을 모았다"고 밝혔다. 개선안은 일단 건정심 소위원회에서 재검토한 뒤 의료행위평가위원회에서 세부 개선방안을 논의할 것으로 알려졌다. ◆포괄수가제 발전방안=우선 7개 질병군을 단계적으로 확대하고 중장기 발전방안은 국민, 의료계와 공감대를 마련해 추진키로 했다고 복지부는 설명했다. 7개 질병군에는 수정체, 편도및아데노이드, 충수.서혜및대퇴부탈장.항문, 자궁.제왕절개분말수술 등이 해당된다. 세부내용을 보면, 우선 이들 질병군에 대해 병의원급은 내년 7월, 종합병원 이상은 내후년 7월부터 의무적용를 목표로 추진하기로 했다. 이를 위해 포괄수가 수준의 적정화, 정기적인 조정기전 규정화, 환자분류체계 개정 및 질 평가방안 연구 등을 속도감 있게 추진하고 세부 개선방안은 '포괄수가제 발전협의체'에서 논의하기로 방침을 정했다. 또 복지부는 이 같은 내용을 담은 건강보험법 시행령 등 관련 법령을 내년 상반기 중 개정하기로 했다. ◆외과-흉부외과 전공의 지원현황=복지부는 2009년 7월 전공의 확보를 위해 외과와 흉부외과 수가를 각각 30%, 100% 가산했지만 전공의 확보효과는 아직 미미한 것으로 나타났다고 보고했다. 실제 내년도 전공의 전후기 모집결과, 올해 대비 흉부외과는 3명, 외과는 5명의 지원자가 감소했다. 이에 대해 복지부는 일단 내년 1월 추가모집 결과를 반영해 수가인상 효과에 대한 추가 분석이 필요하다고 건정심에 보고했다. 또 가이드라인 미이행으로 인한 정원감축의 효과를 좀 더 지켜볼 필요가 있다고 제안했다.

약제 급여기준 세부사항 112개 항목 손질 다음달 1일부터 약제급여기준 세부사항 112개 항목이 손질된다. 스티렌 제네릭은 'NSAIDs로 인한 위염의 예방'에 급여가 제한된다. 복지부는 이 같은 내용의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(약제)을 개정 고시하고 다음달 1일부터 시행하기로 했다. 25일 개정내용을 보면 고시문구 등 정리 75개 항목, 급여기준 개정 7개 항목, 조건부급여 포기 1개 항목 등 83개 항목은 변경하고 약제급여목록에 유지되지 않은 29개 항목은 삭제한다. 먼저 급여기준 개정항목을 보면, 정신신경용제 중 염산아미트립티린(에트라빌정 등)과 염산노르트립티린(센시발정) 제제는 턱관절 장애로 인한 만성통증에 새로 급여가 적용된다. 또 임상증상과 효소분석 등으로 확진된 영아발병형 폼페병에 급여가 인정됐던 알그루코시다제 알파 주사제(마이오자임주)의 급여기준이 8세 이상의 후기 발병형 폼페병으로 변경된다. 이 경우 투여개시 1년 후 증상이나 삶의 질 개선 정도를 평가해 계속 투여여부를 결정하고 이후 6개월 간격으로 재평가해야 한다. 졸레드로닉산5mg/10ml 주사제(아클라스타주사액)는 골다공증에 사용할 경우 골다공증치료제 급여기준 일반원칙을 따른다. 투여대상은 요추.대퇴 등에 대한 DXA 골밀도 측정시에는 T-Score -2.5 이하, QCT는 80mg/㎤ 이하, 65세 이상의 폐경 후 골다공증 환자는 대퇴골 골절 또는 척추골절이 2개 이상인 환자 등이다. 투여횟수는 1회이며, 투여기간 이후에도 계속 투여가 필요한 때는 사례별로 급여여부를 검토한다. 합성마약인 펜타닐 패취제(듀로제식드트랜스패취 등), 염산옥시코돈 경구제(옥시콘틴서방정 등), 염산옥시코돈 속효성 경구제(아이알코돈 등), 염산옥시코돈과 염산나록손 서방경구제 복합제(타진서방정 등)의 급여기준에는 만성췌장염에 의한 비암성통증이 추가된다. 이와 함께 아르테미시아 아시아티카 95% 에타놀 경구제 중 'NSAIDs로 인한 위염의 예방'에는 스티렌만 급여를 인정한다. 기등재약 목록정비 조건부급여와 관련해 47개 제네릭 제품이 조건부급여를 취하했기 때문이다. 또 데스플루레인(슈프레인등) 등 75개 항목은 약제급여목록에 유지되고 있는 약품명으로 예시를 변경하거나 '100/100'을 '전액본인부담'으로 문구를 수정한다. 이밖에 글루코사민주사제(오스테민주) 등 29개 항목은 성분자체가 약제급여목록에 유지되지 않아 이번에 일괄 삭제된다.

내년 기등재약 가격관리 강화 차원에서 조건부급여 체계가 정비되고 DUR을 활용한 전자처방전달 시스템이 약국에 적용된다. 또 부당청구 요양기관 사후관리를 위해 개선이 미흡한 기관의 현지조사가 강화되고 치료재료도 약 4000여 품목의 재평가가 이뤄질 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 이 같은 내용의 2012년도 사업의 세부계획을 확정지었다. 내년에 진행될 심평원 사업은 크게 의약품 관리 선진화와 심사-평가 연계에 따른 현지조사 강화, 평가 및 가감지급 확대, 성과연동지불제 도입 등으로 압축된다. ◆[약제관리]조건부급여 체계정비·DUR 활용 확장 = 심평원은 의약품에 대한 정부 정책의 선제적 지원을 위해 내년도 의약품 관리 선진화를 모색한다. 건강보험 급여정책 반영률도 올해 70%대에서 내년 80% 수준으로 상향 조정했다. 먼저 심평원은 기등재약의 새 약가인하 체계를 구축하고, 올해 조건부급여로 분류됐던 품목들의 관리를 체계적으로 정비할 계획이다. 시범평가 효능군에 대한 목록정비 전후 모니터링 등 사후관리 시스템을 정비하고 시행에 따른 효과 분석치도 내놓을 예정이다. 퇴장방지약 대상이 확대되고 세부적으로 관리할 체계도 마련되는 동시에 신규와 기등재 한약재 약가도 정비 대상에 오른다. 의약품 실태조사와 사후관리 결과가 연동된 바코드 관리도 강화되면서 GS1-128코드 실시에 따른 사후관리도 시행된다. 특히 전 요양기관의 처방 DUR이 가동되는 내년에는 시스템 고도화와 함께 적용범위가 확대될 예정이다. 산재 및 자보 환자에게도 DUR이 적용되며 DUR을 활용해 전자처방전달 서비스 체계도 마련된다. DUR을 통한 전자처방전달 시스템이 구축되면 의료기관에서 약국으로의 종이 없는 처방전 발행이 구현될 수 있다. 이와 함께 고혈압 약제 등 청구량과 금액이 큰 효능군에 대한 급여기준이 개발될 예정이다. 이 외에 급여 적용을 받고 있는 치료재료 4000여 품목에 대한 전면 재평가가 실시되며 건강보험공단 DB와 연계해 점검하는 방안도 마련된다. ◆[심사]본-지원 합동조사…160개 기관 현지조사 = 내년 심사의 큰 방향은 질과 비용을 기반으로 한 지표관리연동(융합심사)을 통한 총량관리다. 지난해 이 같은 체계를 마련한 심평원은 한정된 인력으로 효율성을 높이기 위해 본원과 지원 간 합동조사반을 운영하면서 개선되지 않는 기관들을 현지조사와 연계할 방침이다. 특히 심평원은 지표관리 연계를 통한 현지조사 기관을 160개 기관으로 신규 설정하고 조사 대상 기관 프로파일 관리와 진행을 보고할 수 있는 시스템을 구축한다. 아울러 부당청구 감지 시스템을 운영하고 유관기관과의 업무 협력체계를 구축해 현지조사 효율성을 높일 계획이다. 전산심사 또한 지난해 165개에서 201개로 확대, 60% 돌파 계획을 세웠다. 단순청구오류 수정 보완율도 21.2%에서 23.3% 수준으로 높이고 선별집중심사도 1항목 늘린 14항목으로 설정했다. 의료급여의 경우 장기입원관리 시스템이 구축돼 부적절한 입원 감시가 강화된다. ◆[평가]가감지급 확대·하위 기관 수가연계 = 내년 평가의 핵심은 인센티브와 페널티를 동시에 적용하는 폭이 커진다는 점이다. 이를 위해 심평원은 가감지급 및 성과연동지불제도, 항생제 평가 등 항목을 확대할 계획이다. 먼저 가감지급 평가 결과가 하위로 판정된 기관들에 대한 수가 지급 연계, 인센티브 차등화 방안이 모색된다. 유방암 및 유소아 중이염 항생제 평가가 신설되고 수술의 예방적 항생제 평가에 대한 감산지급이 본격화 된다. DRG 적용기관의 감산도 적용, 단계적 가감지급과 함께 7개 질병군에 대한 평가지표도 마련된다. 또한 심평원은 성과연동지불제도 강화를 위해 이를 종별가산율에 차등 적용하고 성과 하위기관에 대한 상급종합병원 지정배제 등에 활용하는 등 적용 폭을 넓힐 예정이다. 상급종합병원 지정평가 기준이 일부 개편된다는 의미다. 심평원은 항목별 평가를 종전 영역별에서 기관단위 평가방식으로 전환하는 방안도 모색하기로 했다. 심뇌혈관 질환 통합평가 및 일반 질 지표를 활용한 기관단위 평가가 될 것으로 전망된다. 또 전문병원 21개 지정분야 중 2단계 임상 질 평가지표가 개발되는 한편 1단계 평가지표에 대한 예비평가도 이뤄진다.