"재원조달, 급여구조 개혁 등 건강보험의 새로운 패러다임을 만들어야 한다는 점에는 공감한다. 하지만 진료비를 예측할 수 없어 핸들링하기 어렵다." 보건복지부 보험급여과 이스란 과장은 15일 열린 대한의사협회 제33차 종합학술대회 '건강보험의 새로운 패러다임은 있는가' 토론회에서 건보재정 안정화 방안을 제시했다. 특히 올해 초 정부가 발표한 의료기관 기능재정립 방안을 바탕으로 하반기부터 세부 작업에 착수할 계획임을 밝혔다. 이 과장은 "급여 구조 양극화를 해결하기 위해 종별가산율과 진찰료차등제를 하반기에 바꾸려고 하고 있다"며 "하지만 종별가산율의 경우 비용 등의 방향성을 잡고 있지만 많은 어려움을 겪고 있다"고 토로했다. 지출이 높은 보험 급여 체계 개선을 위해서는 건강보험 피부양자 중 9억원 이상의 고액 재산보유자를 지역가입자로 분리하는 등 점진적인 작업을 추진하고 있다는 것이다. 이 과장은 "보험료 부가 체계의 형평을 높이기 위해 노력하고 있다"며 "과도하게 요양급여를 쓰는 만성질환자 문제도 해결하려 한다"고 말했다. 그는 "외래 급여 일수가 몇 천일을 넘기거나 장기 입원하는 등 실제 의료쇼핑을 하는 사람들도 있다"며 "적정하게 요양급여를 제한할 수 있는 방안을 검토중"이라고 덧붙였다. 공단의 '수가제도 중장기 발전방안 연구' 용역 결과에 포함된 당연지정제 폐지에 대해서도 논의중이라고 언급했다. 이 과장은 "접근성을 위해서라도 모든 의료기관이 지정받아야 마땅하지만 가끔 나쁜 일을 하는 의료기관이 있다"고 지적했다. 따라서 당연지정제 폐지까지는 아니지만 '탈락제도'를 도입할 필요성이 제기되고 있다는 것이다. 이 과장은 "의료기관 평가 결과를 갖고 탈락시키면 어떻겠느냐는 논의를 하고 있다"고 말했다. 그는 "현행 건강보험의 가장 큰 문제는 진료비를 예측할 수 없다는 것"이라며 그 문제로 행위별수가제도를 지적했다. 이 과장은 "5월 중 열리는 건정심에 포괄수가제 발전방안을 보고할 계획"이라며 "이후 보건의료미래위원회에서 지불제도 개편을 논의할 것"이라고 강조했다. 또한 "조만간 건강보험 재정 안정화 방안의 대략적인 뼈대가 공개될 것"이라고 덧붙였다.

우리나라가 추진하고 있는 의료의 질 향상 관련 사업은 세계적 추세로 OECD 또한 가감지급 등 우리의 P4P사업을 주목하고 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 13일 ‘보건의료시스템의 성과와 지속가능성 제고’를 주제로 대한상공회의소 국제회의실에서 OECD와 공동으로 학계, 의약학계, 제약회사 및 유관기관 등 총 400여명이 참석한 가운데 국제 심포지엄을 개최했다. 이번 행사는 지난해 10월 ‘경제위기 이후의 보건의료의 우선순위’를 주제로 한 OECD 보건장관회의에서 중점 논의된 ‘의료의 질을 향상시키면서 효율성을 제고(Value for Money)하는 것이 향후의 보건정책의 방향’ 회의 결과를 바탕으로 한국에서의 보건의료의 성과와 지속가능한 방안을 도출하기 위해 기획됐다. 기조연설에서 영국 런던정경대학(London School of Economics & Political Science) 그윈 비번(Gwyn Bevan) 교수는 의료기관들의 의료의 질에 대한 정보공개를 통해 보건의료의 성과를 향상하는 방안을 제시했다. 영국에서는 의료기관에 대한 평가 결과를 ‘별(star)’의 개수로 표시해 공표해 왔으며, 그 결과 대기열(waiting list) 단축과 앰뷸런스 응답시간의 적정성 등 지표 개선 사례를 보고했다. 그윈 교수는 “질 향상을 위해 수집되는 정보의 신뢰성을 높이기 위한 노력을 별도로 경주해야 한다고 강조하면서 인구의 건강, 지역적 전략, 서비스의 질, 효과성, 내외부적인 평가를 통해 결과를 정교하게 측정함으로써 정책 추진과정에서 의도치 않은 부작용이 나타나지 않도록 주의를 기울여야 할 것”이라고 강조했다. 보건의료의 성과 향상을 주제로 한 제 1세션에서 국제협력개발기구(OECD)의 ‘의료의 질 지표 프로젝트’ 책임자인 닉 클라징가(Niek Klazinga) 박사는 OECD 국가의 보건의료성과 향상을 위한 전략을 발표했다. 아울러 그는 보건의료 서비스 향상을 위한 전략과 관련해서는 OECD 회원국이 갖고 있는 의료 서비스의 지속가능성과 의료의 질 향상과 밀접한 관련이 있다는 점에서 중요한 부분임을 강조하면서, 서비스 질 지표와 수집에만 중점을 둔 기존 경향에서 탈피, 향후에는 정보를 이용한 성과 향상 및 관리를 위해 포괄적 접근이 필요하다고 권고했다. 두 번째 연자인 심평원 김선민 박사는 지난 10년 간 심평원이 수행해 온 의료의 질 적정성평가 사업의 성과를 소개했다. 그간 심평원은 19개 질환영역(건보진료비의 34%)에 걸쳐 질 평가를 실시했으며 평가결과를 의료기관에 피드백하고 일반 국민에게도 홈페이지를 통해 공개해 합리적 의료기관을 선택을 유도했다. 패널 토론에서 덴마크 잔매인츠(Jan Mainz) 교수는 덴마크의 의료의 질 관리 사례에 대해 소개했다. 덴마크는 2000년 국가 의료지표 프로젝트(The Danish National Indicator Project)를 시작해 뇌졸중, 정신분열증, 심부전 등을 포함한 10개 질환에 대해 임상진료지침을 마련하고 이를 근거로 질환별로 별도의 임상적 진료지침에 따라 의료의 질을 평가했다. 프로젝트 결과, 점차적으로 임상진료지침에 따라 치료를 받는 환자의 비율이 증가하고 임상적 지표도 향상되는 것으로 확인됐다. 잔매인츠 교수는 이 같은 성공요인으로 지표 평가에 이은 적절한 피드백의 제공 및 체계적인 감시를 꼽고, 의료의 질 개선이 달성되기 위해서는 특히 평가를 위한 임상적 지표가 반드시 필요하며 이 지표는 과학적 근거를 바탕으로 만들어져야 한다고 주장했다. 보건사회연구원의 김남순 박사는 현재 우리나라의 보건의료의 질은 평가 지표에 따라 결과에 많은 차이를 보이기 때문에 일정한 결론을 내리기 어렵다고 전제하고 질 향상을 위한 많은 노력으로 어느 정도 성과를 냈다고 볼 수 있으나 다양한 질 향상 서비스 마련 등 지속적인 노력이 필요하다고 평가했다. 특히 서비스 질 개선을 위해서는 정부와 관계기관의 노력과 함께 의료서비스 제공자의 노력이 동시에 필요한 만큼 향후 지속적 질 향상을 위해서는 의료 서비스 제공자의 참여가 필요하다고 강조하고 자발성을 이끌어내는 활동으로 질 향상 프로그램의 전환이 필요하다고 밝혔다. 지불제도의 지속가능성을 주제로 한 제2세션에서 첫 번째 연자인 OECD의 마이클 보로위츠(Michael Borowitz) 박사는 ‘보건의료시스템의 지속가능성: 성과지불제도(P4P)가 대안이 될 수 있나? - OECD 국가들의 경험’을 소개했다. 그는 OECD 국가들의 성과지불제도 도입 현황과 성과지불제도의 인센티브 전략, 접근 방법, 제도 효과성 제고 방안 등을 발표했다. 두 번째 연자인 미국 스탠퍼드대학교의 카렌 이글스톤(Karen Eggleston) 교수는 21세기는 비용통제 중심의 지불제도로부터 가치(생산성)에 기반한 지불제도로 이행하는 추세임을 강조하고, 미국의 의료증가율, 순가치(Net Value)와 IT 기술에 의한 성과지불제도 혁신 등을 논하고 아시아 국가 간 성과기반 지불제도를 비교했다. 세 번째 연자인 심평원 최병호 연구소장은 건강보험의 지속가능성은 재정과 의료의 질, 두 가지 측면에서 접근해야 하며, 재정과 질의 지속가능성을 확보하기 위한 대안으로 성과지불제도의 확대 발전을 제안했다. 그는 심평원이 2007년부터 시행 중인 ‘HIRA-VIP(Value Incentive Program)’와 급성심근경색과 제왕절개 두 부문의 P4P 사업을 소개하고 향후 P4P 사업 확대가 필요하다고 밝혔다.

진료비 본인부담율 10% 특례를 적용받는 희귀질환이 올해는 확대 지정되지 않는다. 바터증후군 등 129개 질환을 추가하는 방안을 검토해왔지만 관련 기관간 의견이 엇갈려 결론을 내리지 못했기 때문이다. 정부는 연내 검토을 마치고 내년 보장성 확대계획 수립에 반영하기로 했다. 복지부는 이 같은 내용의 '희귀난치성질환 산정특례' 대상 질환 확대관련 검토결과를 최근 건정심에 보고했다. 보고내용을 보면, 복지부는 2000년부터 혈우병 등 138종 희귀난치성질환을 대상으로 환자의 의료비 경감을 위해 산정특례제도를 운영해왔다. 특례대상에 포함되면 입원과 외래 진료비의 10%만 부담하면 되는 데 대상환자는 지난해 기준 55만명 규모다. 질병관리본부는 '희귀난치성 산정특례' 대상 질환 확대 요청이 들어오면 검토과정을 거쳐 다음년도에 특례 적용대상을 확대한다. 그동안 검토돼 온 질환은 바터증후군 등 101개 질환과 만성피로증후군 등 다발성 민원 4개 질환, 림프관종 등 24개 질환 등 총 129개 질환이다. 기관별 검토결과, 의사협회는 대부분 난치질환이나 희귀질환이라고 할 수 없다면서 재정적자 상황에서 확대는 시기상조라는 의견을 제시했다. 대신 105개 질환 중 석면증은 검토가 필요하다고 덧붙였다. 질병관리본부는 54종의 극희귀질환은 환자수, 진료비 규모 파악이 어렵고 질병코드가 없을 정도로 희귀하므로 우선 적용이 필요하다고 평가했다. 심평원은 할로포르텐-스파츠병 등 21개 질환은 적용이 필요하지만 질병코드가 없는 질환은 진단의 명확성을 담보할 수 없고, 다발성 민원질환은 희귀질환이 아니므로 산정특례 추가대상에서 제외해야 한다고 판단했다. 복지부는 "지난해 요청한 질환에 대해 관련 기관의 의견이 다양하고 예상보다 검토작업이 늦어져 올해 보장성확대 계획에는 반영하지 못했다"고 밝혔다. 이어 "세부검토와 건강보험 재정상황을 감안해 내년도 보장성 확대계획 수립시 대상 질환 확대범위를 검토할 계획"이라고 덧붙였다.