[데일리팜=이혜경 기자] 현재 환자를 대신해 약국 등에서 당뇨 소모성재료 비용 등을 대신 청구하고 요양비(현금급여)를 받고 있는 체계를 개선해야 한다는 지적이 나왔다.급증하는 건강보험 요양비를 현물급여와 동일하게 건강보험심사평가원에 청구해 심사한 후 건강보험공단에서 지급해야 한다는 것이다.더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은 20일 "요양비 지급 규모가 급증하고 있으나 현금급여의 특성 상 환자나 의료기기판매업소 등에서 건보공단에 직접 청구하고 있는 상황"이라며 "청구체계를 통일하고, 요양비 청구에 대한 심사를 강화해야 한다"고 제안했다. 요양비는 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 요양기관 외의 장소에서 요양을 받거나 출산을 한 때 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자 등에게 현금으로 지급하는 제도다.당뇨 소모성재료, 자가도뇨, 가정산소 등 의사의 처방에 의한 소모품 및 기기 구입, 임대를 요양비 적용함으로써 요양비 항목과 지출 규모가 급격하게 증가하고 있는 추세다.보건복지부가 제출한 국정감사 자료에 따르면, 요양비 지급 규모는 2015년 236억원 규모에서 2019년 1459억원 규모로 5년간 6.2배 증가했다.특히 당뇨 소모성재료의 경우 2015년 28억에서 2019년 565억으로 20.2배 늘었다.남 의원은 "약국 등에서 환자를 대신해 청구대행하고 요양비를 지급받고 있으나, 청구에 대한 제대로 된 심사가 이뤄지지 못하고 있는 상황"이라며 "심평원에 전산 청구하고, 심사 이후 건보공단이 요양비를 지급하는 방법으로 일원화해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단 정보화본부 직원들에게 재택 근무용 노트북과 무선 모뎀 지원비 2억6500만원이 집행된 것과 관련, '낭비성 지출'이라는 국회 지적이 나왔다.국회 국민의힘 강기윤 의원(경남 창원시 성산구,& 160;보건복지위원회 간사)은 20일 "불필요하게 정보화본부 직원 223명 전원에게 재택근무용 노트북과 무선모뎀을 지급하느라 2억6500만원을 낭비했다"고 지적했다.건보공단으로부터 제출받은 코로나19 관련 지출 내역을 보면 정보화본부는 재택근무용 사무기기(노트북+LTE 모뎀)를 3월에 70대, 9월에 153대를 각각 구매하며 총 2억6500만원을 지출한 것으로 나타났다.강 의원은 "인사혁신처 사회적 거리 두기 단계별 공무원 복무관리 지침에서 소속 공무원 중 개인 PC가 없는 재택근무자에 대해서만 기관에서 보유 중인 노트북을 제공하도록 한 사항을 위반한 것"이라고 했다.또 정보화본부는 10월 5일~6일 이틀 동안 모든 직원에게 노트북을 지급한 후 재택근무에서 사용토록 했지만, 그 다음주부터 사회적 거리두기 1단계 완화에 따른 재택근무가 종료되면서 노트북을 사용할 필요가 없어졌다는게 강 의원 설명이다.강 의원에 따르면, 정보화본부가 공단 전용망 접속을 위해 무선 LTE 모뎀을 구매했다고 했지만 SSL VPN 프로그램 제공 업체의 브로슈어에는 망 접속은 IP 주소 연동 방식이 아니기 때문에 계정만 입력하면 일반 유선망이나 공유기로도 접속이 가능한 것으로 나타났다.강기 "정보화본부 재택근무 동안 공단 전용망에 접속한 인원도 재택근무 평균인원보다 적은 것으로 밝혀져 재택근무용 노트북 지급이 낭비성 지출일 뿐만 아니라 재택근무 근태관리도 실패한 것"이라며 "건보공단의 재택근무 실시기준이 3개조씩 1일 혹은 3일로 운영됐음에도 정보화본부 모든 직원에게 노트북을 지급한 것은 명백히 낭비성 지출"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 대국민 상대로 유도 질문형 여론조사를 실시하고 홍보에까지 활용하고 있다는 국회 지적이 제기됐다.국회 보건복지위원회 이종성 의원(국민의힘·비례대표)이 20일 건보공단 국정감사를 앞두고 "문재인 케어로 건보 재정 부담이 커진다는 점은 언급하지 않고, 혜택을 보고 있는 부분만 강조해 건보공단이 원하는 답을 얻어 설문조사를 진행했다"고 지적했다.건보공단이 올해 8월 국민 1000명을 대상으로 실시한 여론조사를 보면, '정부는 MRI·CT·초음파 건강보험 적용, 2-3인실 건강보험 적용, 노인 임플란트·틀니 본인부담 경감, 선택진료비(특진비) 폐지 등 건강보험이 적용되지 않았던 비급여 항목의 건강보험 적용을 확대하는 방안들을 건강보험 보장성 강화 정책(문케어)의 일환으로 추진하였습니다. 이러한 정책을 어떻게 생각하십니까?'는 질문이 있었다.이 문항에 응답자 94%는 '긍정적이다'로 평가 했다. 건보공단은 이를 바탕으로 '건강보험 보장성 강화 정책 긍정“ 94%라는 내용의 보도자료를 냈다.다른 질문 문항을 살펴보면 '평균 3.2%의 건강보험료율 인상 수준'을 묻는 질문에 응답자 80.9%가 '높다'고 평가했다.또 건보공단이 지난 7월(2020년 6월 30일∼7월 3일)에 실시한 코로나19이후 건강보험에 대한 국민인식조사 여론조사도 문제 삼았다.질문 문항을 살펴보면 '의료기관 방문조회 시스템을 활용한 감염대상자 정보 실시간 제공', '건강보험 빅데이터를 활용하여 중증환자 분류 등 치료지원', '코로나 19 치료비 건강보험 80% 지원' 등 건보공단이 추진한 사업들을 알고 있는지 묻고 있다.건보공단은 "론조사가 아니라, 건보공단을 홍보하고 있다"며 "여론조사 비용에 2019년~2020.8월 동안 7억9530만원을 집행했다. 좋은 말만 늘어놓는 여론조사를 실시하더니 올해에도 여론조작형 여론조사를 실시한 뒤 홍보하고 있다"고 지적했다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국화이자제약 젤잔즈정(토파시티닙시트르산염) 5mg과 10mg 함량이 그간 보험권 안에서 많이 팔려 내달부터 6.3%씩 가격인하될 전망이다. 입센코리아 카보메틱스정(카보잔티닙)도 함량별 품목이 6.2%씩 떨어질 전망이다.일동제약 알타민캡슐(디-페니실라민)250mg은 생산원가 보전을 위해 정부가 19.9% 약가를 인상해주기로 했다.업계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 개정을 추진 중이다. 조만간 개정안이 확정되면 오는 11월 1일자로 적용된다. ◆사용량-약가연동(유형 가·나) = 기등재약 약가 사후관리 기전 중 하나인 사용량-약가연동협상은 크게 세 가지 유형으로 나뉜다.내달 적용되는 사용량-약가연동 인하 약제는 가·나 유형으로, 유형 가는 약가협상으로 등재된 신약 가운데 동일제품군 청구액이 약가협상 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우 건보공단과 제약사 간 협상을 벌여 가격을 낮추는 기전이다.내달 유형 가로 가격이 낮아지는 제품은 입센코리아 카보메틱스정으로, 20mg와 40mg, 60mg 모두 6.2%씩 떨어질 전망이다.유형 나 대상인 한국화이자 젤잔즈정5mg과 10mg은 각각 6.3%씩 떨어지며 한국노바티스 레볼레이드정(엘트롬보팍올라민)은 25mg와 50mg 함량 다 3.5%씩 인하된다. 바이엘코리아 아일리아주사(애플리버셉트)는 2.2% 인하된다. ◆직권조정 인하 = 정부는 회사·투여경로·성분·제형이 동일하면서 함량이 다른 제품이 기등재된 경우 낮은 함량 제품의 상한가를 높은 함량 제품의 상한가 이하가 되도록 조정하고 있다. 이는 함량별 가격역전을 방지하기 위한 조치다.내달 적용되는 품목은 유니메드제약의 디푸로정10mg(에스시탈로프람옥살산염)으로, 20mg이 489원으로 이달부터 등재되면서 이미 등재돼 있었던 디푸로정10mg 가격이 현재 가격인 607원에서 489원으로 19.4% 인하되는 게 골자다. ◆생산원가 보전 지정 및 가격인상 등 = 인하되는 것과 반대로 업체 생산원가 보전을 통해 약 접근성이 끊기지 않도록 정부가 가격을 보전, 지원해주는 약제들도 있다.퇴장방지의약품이 그것인데, 정부는 환자 진료에 반드시 필요하지만 채산성이 없어 제조·위탁제조판매·수입업체들이이 이를 기피하는 약제들 중 생산·수입원가 보전이 필요한 약제들을 골라 가격을 올려주거나 품목을 지정하고 있다.생산원가 보전은 크게 ▲생산원가 보전 지정 ▲생산원가 보전 품목 상한가 조정 ▲생산원가 보전 지정 및 상한가 조정을 결정한다.먼저 내달부터 생산원가 보전이 지정되는 약제는 총 5품목으로, 사노피-아벤티스코리아의 크렉산주(에녹사파린나트륨) 20mg/0.2mL 함량과 40mg/0.4mL 제품, 유영제약 크녹산주(에녹사파린나트륨), 에스케이플라즈마의 테타불린에스앤주프리필드시린지(항파상풍사람면역글로불린)와 리브감마에스앤주(말토즈첨가사람면역글로불린)가 지정될 전망이다.생산원가 보전 품목으로서 가격이 인상되는 품목은 일동제약 알타민캡슐250mg이 19.9% 이상되며, 아티반주사(로라제팜)는 2.9% 오른다.생산원가 보전으로 지정되는 동시에 가격이 오르는 제품은 2개다. 유영제약 크녹산주(에녹사파린나트륨) 30mg/0.3mL 함량은 13.3%, 같은 제품 20mg/0.2mL 함량은 3.7% 인상조정될 전망이다.

[2020년 상반기 진료비심사실적][데일리팜=이혜경 기자] 올해 상반기 약국 월 평균 급여조제 매출이 1421만원으로 집계됐다. 작년 상반기 1580만원에 비해 159만원 감소했다. 이는 올해 1월부터 국내에 확산된 코로나19 감염병이 약국 경영에 타격을 미친 것으로 풀이할 수 있다.전국 17개 시도 모두 올해 상반기 급여조제 매출이 전년 동기 대비 10.1% 이상 감소했으며, 인천 지역 약국은 23.4% 줄면서 경영 악화를 겪을 것으로 보인다. 데일리팜이 올해 1월부터 6월까지 심평원 심사가 완료된 약국 요양급여비용 심사실적을 바탕으로 약국 행위별수가료 중 조제행위료만 두고 17개 시도별 약국 월평균 조제매출 실적을 분석했다.월 평균 급여조제 매출은 약국 4대 분류별 급여 비용 중 조제행위료 비율에 따라 집계 가능하며, 데일리팜이 요청한 상반기 약국 조제행위료는 2조158억원으로 총 요양급여비용 중 22.89%를 차지했다. 약국 약품비는 6조7891억원으로 77.11%다.올해 상반기 진료비 심사실적을 바탕으로 전체 약국 1곳 당 월 평균 급여 매출을 분석한 결과, 1421만원으로 나타났다. 이는 전년 동기 1580만원 대비 159만원 줄었다.급여 조제 매출이 가장 많이 줄어든 지역은 인천으로 이 곳 약국 1곳 당 월 평균 1306만원의 급여 조제를 했는데, 전년 동기 대비 23.4% 줄었다.반면 17개 시도 중 유일하게 대구지역 약국만 전년 동기 대비 급여 조제매출이 3.7% 늘면서 월 평균 1618만원을 보였다. 이는 급여 청구비 대비 약국수에 따른 변화로 보인다.지난 2019년 상반기 대구 지역 약국 1270개소에서 4834억원을 청구한데 반해, 올해 상반기에는 153개 줄어든 1117개 약국에서 4738억원의 급여를 청구했기 때문이다.대구 지역 약국 급여조제 매출액 증가의 경우, 코로나19로 인한 약국 개·폐업이 영향을 미쳤는지 분석이 필요해 보인다.전국에서 가장 많은 약국이 소재하고 있는 서울은 전년 동기대비 월 평균 -8.9% 감소한 1514만원 급여 조제 매출을 보였다.한편 지역별 급여조제 매출은 본인부담금이 포함돼 있어서 약국의 순 조제수입과 무관하지만 조제 규모와 흐름을 판단할 수 있는 척도 중 하나다.진료비 심사실적은 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출한 결과를 싣고 있어, 코로나19로 인해 발생한 매출 증감률은 실제 상반기 청구 접수분에 대한 진료비통계지표를 통해 더욱 정확히 확인할 수 있다.

[데일리팜=이정환 기자] 건강보험료 508억원을 체납한 2384개 요양기관이 요양급여 2조3044억원을 수령한 것으로 집계됐다.요양기관 건보료 체납액과 급여비를 상계토록 하는 제도가 원인인데, 재정누수가 심각하다는 비판이 나온다.19일 더불어민주당 인재근 의원은 국민건강보험공단이 제출한 자료를 분석해 공개했다.요양기관은 일반 직장 사업장과 달리 건강보험료 납부 의무와 함께 의료서비스 제공에 따른 급여비 청구권한이 있다. 또한 건보법은 요양기관 체납액과 급여비를 상계할 수 있도록 되어 있다.상계란 채권자와 채무자가 같은 종류의 채권·채무를 갖고 있는 경우, 그 채권과 채무를 같은 금액에서 소멸시키는 의사표시를 말한다.예를 들어 요양기관이 50만원의 건강보험료를 납부해야 하고, 공단으로부터 지급받을 급여비가 50만원인 경우 상계를 통해 동시에 채무가 소멸될 수 있다는 의미이다.문제는 상계처리할 수 없는 경우가 발생하면 공단은 요양기관의 체납액이 있어도 급여비를 원래대로 지급해줘야 한다는 점이다.상계처리할 수 없는 경우란, 요양기관의 선순위 채권자가 급여비 채권을 압류할 때, 요양기관이 급여비 채권을 타인에게 양도했을 때 등을 말한다(이하 '상계제외').따라서 건강보험과 유사한 구조인 산재보험을 비롯해 사립학교교직원·공무원·군인·국민연금, 상법상 손해보험 규정 등은 상계제도가 아닌 공제제도를 도입하고 있다.공제제도란 급여비를 지급할 때 급여 수령자의 미납금(체납액)을 먼저 충당하고 나머지 잔액을 지급하는 것이다.마찬가지로 건강보험에 공제제도를 도입하면 요양기관이 급여비 채권을 양도하거나 선순위 채권자의 압류가 있어도 급여비에서 체납액이 먼저 충당되는 효과가 발생한다. 하지만 현행법상 건강보험 체납액과 급여비를 공제하는 규정은 없는 상황이다. 이런 제도적 허점으로 인해 최근 3년(2017~2019년)간 상계 제외된 요양기관은 4776개소로, 총 체납액은 850억원에 이른다.이 중 절반에 이르는 2384개소(49.9%)에 급여비가 지급됐는데, 이들 요양기관은 508억원의 보험료를 체납했지만 2조3044억원에 이르는 급여비는 그대로 받아간 것으로 나타났다.상계제외 요양기관을 체납액이 많은 순서로 살펴본 결과, 5억5500만원을 체납했지만 181억2800만원의 급여비가 지급된 곳도 있었다.인재근 의원은 "건강보험 보장성강화 정책 등으로 건강보험의 재정안정성은 더욱 중요해지고 있는 가운데 제도적 허점으로 재정누수가 발생하고 있다"고 지적하며 "건강보험도 다른 사회보험처럼 체납액을 급여비에서 공제할 수 있도록 법령 개정이 필요하다. 이를 통해 체납으로 발생하는 비용과 행정력을 절약하고 재정안정성을 강화해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 확산으로 올해 상반기 건강보험 의료이용 수진자수가 전년 동기대비 153만명 줄었다.약국은 지난 2019년 상반기 4200만명 수진자 방문에서 올해 상반기 3900만명으로 5.7% 이상 감소했다. 더불어민주당 남인순 국회의원은 19일 건강보험심사평가원에 제출한 코로나19 전후 의료이용 현황 자료를 분석한 결과, 올해 상반기 수진자수는 전년동기 대비 153만명 감소했고, 진료비는 전년동기 대비 3721억원 줄었다고 밝혔다.1인 당 입내원일수는 전년동기 대비 1.8일 감소하는 등 소폭 줄어들었다.진료과별 현황을 살펴보면, 올해 상반기 진료비의 경우 전년동기 대비 소아청소년과 3266억원, 이비인후과 1714억원, 응급의학과 628억원 감소하는 등 진료비 감소폭이 상대적으로 큰 것으로 나타났다. 연령대별로는 올해 상반기 진료비가 0~9세 7204억원, 10~19세 2,346억원 감소하는 등 19세 이하의 진료비 감소폭이 상대적으로 컸다.상병별 수진자수 현황을 보면, 올해 상반기 수진자수 감소 상위 10순위 중에서 급성기관지염 383만명, 급성상기도강염 117만명 감소했다.반면 정신건강질환의 경우 올해 상반기 수면장애 4만명, 우울에피소드 질환 3만명 증가하는 등 정신건강의학과 수진자수는 전년동기 대비 8만6000명 증가했다.남인순 의원은 "코로나19 팬데믹 상황에서도 만성질환자들이 꾸준히 진료받고 있는 등 대부분의 국민들께서 안정적 의료이용을 하고 있는 것으로 판단된다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 '콜린알포세레이트' 처방금액 중 치매 이외 질환에서 82.3%인 2922억원어치 급여청구가 이뤄졌다.보건당국이 발표한 콜린알포 제제 급여축소 기준에서 급여인정이 이뤄진 치매 관련 질환 급여청구는 17.1%인 603억원에 불과했다.더불어민주당 남인순 의원은 19일 보건복지부와 건강보험심사평가원에서 제출한 콜린알포 성분 의약품 청구 현황을 분석한 결과 지난해 건강보험 청구액이 3525억원에 달했다고 밝혔다. 보건당국은 콜린알포 성분 의약품을 급여 적정성 재평가 1차 대상으로 선정하여 재평가를 실시한 결과, 치매관련 질환은 임상적 유용성에 대한 근거가 있으나, 그 외 질환은 임상적 유용성에 대해 인정할 만한 근거가 없다고 급여 축소를 결정했다.식품의약품안전처에서 허가받은 콜린알포 성분 의약품의 효능효과는 ▲뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 ▲감정 및 행동변화 ▲노인성 가성우울증 등이다.뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 적응증의 경우 중증치매와 치매 등 치매관련 질환과, 경도인지장애 등 치매 이외 뇌대사 관련 질환으로 구분된다.국감 자료에 따르면 지난해 건강보험 청구액 3525억원 중 치매관련 질환 처방액은 중증치매 203억원(11만6000명)과 치매 400억원(21만명) 등 603억원(32만6000명)으로 나타났다. 임상적 유용성에 대한 근거가 있는 치매 관련 질환 처방비율이 17.1%에 불과하다는게 남 의원의 지적이다.반면 적응증 중 치매 이외의 질환인 경도인지장애에 1170억원(70만명), 기타에 1358억원(73만4000명)등으로 뇌대사 관련 질환 등에 대한 처방액이 전체의 71.7%로 대부분인 2527억원(143만6000명)으로 나타났으며, 감정 및 행동변화 및 노인성 가성우울증 등에 대한 처방액이 11.2%인 395억원(8만7000명)으로 나타났다. 지난해 콜린알포 성분 의약품 처방 현황을 요양기관 종별로 살펴보면, 의원급 의료기관의 처방액이 1815억원(51.4%), 종합병원 857억원(24.3%), 상급종합병원 508억원(14.4%) 등의 순으로 나타났다.진료과목별 처방현황을 살펴보면 내과의 처방액 1054억원(29.9%), 신경과 848억원(24.1%), 신경외과 412억원(11.7%) 등의 순을 보였다.남 의원은 "중증치매나 치매로 판정받은 환자 이외에는 임상적 유용성에 대한 근거가 없음에도 제약회사에서 의원급 의료기관에 대해 뇌영양제, 치매예방약’등으로 홍보를 강화했다는 의혹이 제기됐다"며 "과다처방하는 행태를 적극적으로 개선하여, 국민들의 소중한 보험료로 조성된 건강보험 재정의 누수를 방지해야 한다"고 강조했다.또 임상적 유용성에 대한 근거가 없는 치매 이외의 질환에 대해 건강보험정책심의위원회에서 선별급여를 결정한 것은 제약회사를 배려한 것이라고 했다.남 의원은 "대웅바이오와 종근당 등 78개 제약회사 및 환자 9명이 2개 소로 나누어, 콜린알포세레이트 성분 의약품 급여기준 개정 고시에 대해 취소 청구 및 집행정지를 신청했고 법원에서 잠정 인용됐다"며 "사회적 합의기구로 만들어진 건정심 결정마저 불복하여 소송을 제기한 것은 도덕적으로도 문제가 있다고 판단된다"고 지적했다.