[데일리팜=이혜경 기자] 보장성 강화 정책으로 지난 2018년 10월 뇌·뇌혈관 질환에 건강보험 MRI 급여를 확대하면서 당초 재정추계액보다 무려 173.8% 증가했다는 지적이 나왔다. 재정지출 급증은 정부가 올해 4월 MRI 급여기준을 개선한 이후에야 당초 재정추계액 대비 범위 내로 정상화한 것으로 알려졌다. 정부는 뇌 및 뇌혈관 질환에 대한 MRI 급여를 확대하여, 의사의 판단 하에 환자가 신경학적 이상 증상이나 검사(신경학적 검사, 뇌 CT 검사, 뇌파 검사 등)상 이상 소견이 있어 뇌질환이 의심되는 모든 경우에 건강보험을 적용하도록 했다. 중증 뇌 질환자는 해당 질환 진단 이후 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 인정 기간과 횟수를 확대하고, 단일촬영 이외 복합촬영시 최대 300%까지 수가를 산정토록 인정했다. 더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은 20일 건강보험심사평가원에서 제출한 국정감사 자를 분석한 결과, 급여확대에 따른 모니터링 결과 당초 재정추계액은 연간 1642억원이었으나 재정집행액은 약 2855억원으로 약 173.8% 증가했다고 밝혔다. 뇌·뇌혈관 MRI 급여확대 이후 청구자료 분석하여 의료계, 복지부, 심평원, 공단이 참여하는 협의체를 구성, 청구경향 모니터링을 실시했지만. MRI 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필수 수요가 과소 추계되고 어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용해 재정집행액이 급증한 것으로 판단된다. 두통의 경우 상급종합병원에 비해 병원에서 10배, 의원에서 5배 진료비 증가, 어지럼의 경우 상급종합병원에 비해 병원과 의원에서 각각 4배 진료비 증가한 것으로 나타났다. 남 의원은 "정부는 MRI 재정지출이 급증하자, 올해 4월 MRI 급여기준을 개선하여, 두통과 어지럼증 등 경증 증상의 경우 신경학적 검사기준을 강화하고 의학적 필요도에 따라 본인부담율을 차등 적용하고 모니터링을 강화하였으며, 이후 재정추계 범위 내(95.8%) 적정한 의료이용 수준으로 전환됐다"고 설명했다. 따라서 보건당국은 보장성 강화 항목에 대해 지속적으로 모니터링을 실시하고, 이상징후 발견 시 적정여부를 파악해 제도개선을 하고, 지속적 청구경향 이상기관에 대해서는 현장점검 등 사후관리를 강화해야 한다는게 남 의원의 지적이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험증 대여·도용 등 부정사용자에 대한 처벌을 2년 이하 징역 또는 2000만원 이하 벌금으로 강화했지만, 건강보험 부정수급 사례가 지속적으로 발생하고 있는 것으로 나타났다. 더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은 20일 국민건강보험공단이 제출한 건강보험 부정수급 현황에 따르면, 건강보험증을 대여하거나 도용하는 등 부정사용하다 적발된 인원이 지난해 878명, 올 상반기 316명에 달한다고 했다. 이로 인한 부정수급 결정금액이 지난해 11억7800만원, 올해 상반기 4억900만원에 달하는 것으로 집계됐다. 2015년부터 올해 상반기까지 5년반동안 건강보험증 대여·도용 부정사용자 적발인원은 총 6002명이며, 부정수급 결정건수는 27만8980건, 부정수급 결정금액은 69억800만원에 달하는 것으로 집계되었다. 건강보험증 부정사용자에 대한 형사고발 및 처분현황에 따르면, 지난해 건강보험증 부정사용자 53명, 올해 상반기 58명을 형사고발하는 등 2015년부터 올해 상반기까지 5년 6개월 동안 총 672명을 고발조치했으며, 이 중 86.8%인 583명이 벌금형, 13.2%인 89명이 징역형을 선고받았다. 남 의원은 "건강보험증 대여·도용 등 부정사용을 근절하기 위해서는 병·의원 등 요양기관의 본인확인 의무화 규정을 신설할 필요가 있다"며 "건보공단과 병원협회가 MOU를 체결해 병원 입원환자에 대해 신분증을 통한 본인여부를 확인하는 제도를 시행하고 있는데, 의원급 의료기관까지 본인확인을 확대할 수 있도록 해야 한다"고 강조했다. 또한 건강보험증 대여·도용자 처벌 강화 및 신고 포상금 제도 운영 등 제도변경 사항에 대해 대국민 홍보를 강화해야 한다는 의견을 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 현재 환자를 대신해 약국 등에서 당뇨 소모성재료 비용 등을 대신 청구하고 요양비(현금급여)를 받고 있는 체계를 개선해야 한다는 지적이 나왔다. 급증하는 건강보험 요양비를 현물급여와 동일하게 건강보험심사평가원에 청구해 심사한 후 건강보험공단에서 지급해야 한다는 것이다. 더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은 20일 "요양비 지급 규모가 급증하고 있으나 현금급여의 특성 상 환자나 의료기기판매업소 등에서 건보공단에 직접 청구하고 있는 상황"이라며 "청구체계를 통일하고, 요양비 청구에 대한 심사를 강화해야 한다"고 제안했다. 요양비는 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 요양기관 외의 장소에서 요양을 받거나 출산을 한 때 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자 등에게 현금으로 지급하는 제도다. 당뇨 소모성재료, 자가도뇨, 가정산소 등 의사의 처방에 의한 소모품 및 기기 구입, 임대를 요양비 적용함으로써 요양비 항목과 지출 규모가 급격하게 증가하고 있는 추세다. 보건복지부가 제출한 국정감사 자료에 따르면, 요양비 지급 규모는 2015년 236억원 규모에서 2019년 1459억원 규모로 5년간 6.2배 증가했다. 특히 당뇨 소모성재료의 경우 2015년 28억에서 2019년 565억으로 20.2배 늘었다. 남 의원은 "약국 등에서 환자를 대신해 청구대행하고 요양비를 지급받고 있으나, 청구에 대한 제대로 된 심사가 이뤄지지 못하고 있는 상황"이라며 "심평원에 전산 청구하고, 심사 이후 건보공단이 요양비를 지급하는 방법으로 일원화해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단 정보화본부 직원들에게 재택 근무용 노트북과 무선 모뎀 지원비 2억6500만원이 집행된 것과 관련, '낭비성 지출'이라는 국회 지적이 나왔다. 국회 국민의힘 강기윤 의원(경남 창원시 성산구,& 160;보건복지위원회 간사)은 20일 "불필요하게 정보화본부 직원 223명 전원에게 재택근무용 노트북과 무선모뎀을 지급하느라 2억6500만원을 낭비했다"고 지적했다. 건보공단으로부터 제출받은 코로나19 관련 지출 내역을 보면 정보화본부는 재택근무용 사무기기(노트북+LTE 모뎀)를 3월에 70대, 9월에 153대를 각각 구매하며 총 2억6500만원을 지출한 것으로 나타났다. 강 의원은 "인사혁신처 사회적 거리 두기 단계별 공무원 복무관리 지침에서 소속 공무원 중 개인 PC가 없는 재택근무자에 대해서만 기관에서 보유 중인 노트북을 제공하도록 한 사항을 위반한 것"이라고 했다. 또 정보화본부는 10월 5일~6일 이틀 동안 모든 직원에게 노트북을 지급한 후 재택근무에서 사용토록 했지만, 그 다음주부터 사회적 거리두기 1단계 완화에 따른 재택근무가 종료되면서 노트북을 사용할 필요가 없어졌다는게 강 의원 설명이다. 강 의원에 따르면, 정보화본부가 공단 전용망 접속을 위해 무선 LTE 모뎀을 구매했다고 했지만 SSL VPN 프로그램 제공 업체의 브로슈어에는 망 접속은 IP 주소 연동 방식이 아니기 때문에 계정만 입력하면 일반 유선망이나 공유기로도 접속이 가능한 것으로 나타났다. 강기 "정보화본부 재택근무 동안 공단 전용망에 접속한 인원도 재택근무 평균인원보다 적은 것으로 밝혀져 재택근무용 노트북 지급이 낭비성 지출일 뿐만 아니라 재택근무 근태관리도 실패한 것"이라며 "건보공단의 재택근무 실시기준이 3개조씩 1일 혹은 3일로 운영됐음에도 정보화본부 모든 직원에게 노트북을 지급한 것은 명백히 낭비성 지출"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 대국민 상대로 유도 질문형 여론조사를 실시하고 홍보에까지 활용하고 있다는 국회 지적이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 이종성 의원(국민의힘·비례대표)이 20일 건보공단 국정감사를 앞두고 "문재인 케어로 건보 재정 부담이 커진다는 점은 언급하지 않고, 혜택을 보고 있는 부분만 강조해 건보공단이 원하는 답을 얻어 설문조사를 진행했다"고 지적했다. 건보공단이 올해 8월 국민 1000명을 대상으로 실시한 여론조사를 보면, '정부는 MRI·CT·초음파 건강보험 적용, 2-3인실 건강보험 적용, 노인 임플란트·틀니 본인부담 경감, 선택진료비(특진비) 폐지 등 건강보험이 적용되지 않았던 비급여 항목의 건강보험 적용을 확대하는 방안들을 건강보험 보장성 강화 정책(문케어)의 일환으로 추진하였습니다. 이러한 정책을 어떻게 생각하십니까?'는 질문이 있었다. 이 문항에 응답자 94%는 '긍정적이다'로 평가 했다. 건보공단은 이를 바탕으로 '건강보험 보장성 강화 정책 긍정“ 94%라는 내용의 보도자료를 냈다. 다른 질문 문항을 살펴보면 '평균 3.2%의 건강보험료율 인상 수준'을 묻는 질문에 응답자 80.9%가 '높다'고 평가했다. 또 건보공단이 지난 7월(2020년 6월 30일∼7월 3일)에 실시한 코로나19이후 건강보험에 대한 국민인식조사 여론조사도 문제 삼았다. 질문 문항을 살펴보면 '의료기관 방문조회 시스템을 활용한 감염대상자 정보 실시간 제공', '건강보험 빅데이터를 활용하여 중증환자 분류 등 치료지원', '코로나 19 치료비 건강보험 80% 지원' 등 건보공단이 추진한 사업들을 알고 있는지 묻고 있다. 건보공단은 "론조사가 아니라, 건보공단을 홍보하고 있다"며 "여론조사 비용에 2019년~2020.8월 동안 7억9530만원을 집행했다. 좋은 말만 늘어놓는 여론조사를 실시하더니 올해에도 여론조작형 여론조사를 실시한 뒤 홍보하고 있다"고 지적했다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국화이자제약 젤잔즈정(토파시티닙시트르산염) 5mg과 10mg 함량이 그간 보험권 안에서 많이 팔려 내달부터 6.3%씩 가격인하될 전망이다. 입센코리아 카보메틱스정(카보잔티닙)도 함량별 품목이 6.2%씩 떨어질 전망이다. 일동제약 알타민캡슐(디-페니실라민)250mg은 생산원가 보전을 위해 정부가 19.9% 약가를 인상해주기로 했다. 업계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 개정을 추진 중이다. 조만간 개정안이 확정되면 오는 11월 1일자로 적용된다. ◆사용량-약가연동(유형 가·나) = 기등재약 약가 사후관리 기전 중 하나인 사용량-약가연동협상은 크게 세 가지 유형으로 나뉜다. 내달 적용되는 사용량-약가연동 인하 약제는 가·나 유형으로, 유형 가는 약가협상으로 등재된 신약 가운데 동일제품군 청구액이 약가협상 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우 건보공단과 제약사 간 협상을 벌여 가격을 낮추는 기전이다. 내달 유형 가로 가격이 낮아지는 제품은 입센코리아 카보메틱스정으로, 20mg와 40mg, 60mg 모두 6.2%씩 떨어질 전망이다. 유형 나 대상인 한국화이자 젤잔즈정5mg과 10mg은 각각 6.3%씩 떨어지며 한국노바티스 레볼레이드정(엘트롬보팍올라민)은 25mg와 50mg 함량 다 3.5%씩 인하된다. 바이엘코리아 아일리아주사(애플리버셉트)는 2.2% 인하된다. ◆직권조정 인하 = 정부는 회사·투여경로·성분·제형이 동일하면서 함량이 다른 제품이 기등재된 경우 낮은 함량 제품의 상한가를 높은 함량 제품의 상한가 이하가 되도록 조정하고 있다. 이는 함량별 가격역전을 방지하기 위한 조치다. 내달 적용되는 품목은 유니메드제약의 디푸로정10mg(에스시탈로프람옥살산염)으로, 20mg이 489원으로 이달부터 등재되면서 이미 등재돼 있었던 디푸로정10mg 가격이 현재 가격인 607원에서 489원으로 19.4% 인하되는 게 골자다. ◆생산원가 보전 지정 및 가격인상 등 = 인하되는 것과 반대로 업체 생산원가 보전을 통해 약 접근성이 끊기지 않도록 정부가 가격을 보전, 지원해주는 약제들도 있다. 퇴장방지의약품이 그것인데, 정부는 환자 진료에 반드시 필요하지만 채산성이 없어 제조·위탁제조판매·수입업체들이이 이를 기피하는 약제들 중 생산·수입원가 보전이 필요한 약제들을 골라 가격을 올려주거나 품목을 지정하고 있다. 생산원가 보전은 크게 ▲생산원가 보전 지정 ▲생산원가 보전 품목 상한가 조정 ▲생산원가 보전 지정 및 상한가 조정을 결정한다. 먼저 내달부터 생산원가 보전이 지정되는 약제는 총 5품목으로, 사노피-아벤티스코리아의 크렉산주(에녹사파린나트륨) 20mg/0.2mL 함량과 40mg/0.4mL 제품, 유영제약 크녹산주(에녹사파린나트륨), 에스케이플라즈마의 테타불린에스앤주프리필드시린지(항파상풍사람면역글로불린)와 리브감마에스앤주(말토즈첨가사람면역글로불린)가 지정될 전망이다. 생산원가 보전 품목으로서 가격이 인상되는 품목은 일동제약 알타민캡슐250mg이 19.9% 이상되며, 아티반주사(로라제팜)는 2.9% 오른다. 생산원가 보전으로 지정되는 동시에 가격이 오르는 제품은 2개다. 유영제약 크녹산주(에녹사파린나트륨) 30mg/0.3mL 함량은 13.3%, 같은 제품 20mg/0.2mL 함량은 3.7% 인상조정될 전망이다.

[2020년 상반기 진료비심사실적] [데일리팜=이혜경 기자] 올해 상반기 약국 월 평균 급여조제 매출이 1421만원으로 집계됐다. 작년 상반기 1580만원에 비해 159만원 감소했다. 이는 올해 1월부터 국내에 확산된 코로나19 감염병이 약국 경영에 타격을 미친 것으로 풀이할 수 있다. 전국 17개 시도 모두 올해 상반기 급여조제 매출이 전년 동기 대비 10.1% 이상 감소했으며, 인천 지역 약국은 23.4% 줄면서 경영 악화를 겪을 것으로 보인다. 데일리팜이 올해 1월부터 6월까지 심평원 심사가 완료된 약국 요양급여비용 심사실적을 바탕으로 약국 행위별수가료 중 조제행위료만 두고 17개 시도별 약국 월평균 조제매출 실적을 분석했다. 월 평균 급여조제 매출은 약국 4대 분류별 급여 비용 중 조제행위료 비율에 따라 집계 가능하며, 데일리팜이 요청한 상반기 약국 조제행위료는 2조158억원으로 총 요양급여비용 중 22.89%를 차지했다. 약국 약품비는 6조7891억원으로 77.11%다. 올해 상반기 진료비 심사실적을 바탕으로 전체 약국 1곳 당 월 평균 급여 매출을 분석한 결과, 1421만원으로 나타났다. 이는 전년 동기 1580만원 대비 159만원 줄었다. 급여 조제 매출이 가장 많이 줄어든 지역은 인천으로 이 곳 약국 1곳 당 월 평균 1306만원의 급여 조제를 했는데, 전년 동기 대비 23.4% 줄었다. 반면 17개 시도 중 유일하게 대구지역 약국만 전년 동기 대비 급여 조제매출이 3.7% 늘면서 월 평균 1618만원을 보였다. 이는 급여 청구비 대비 약국수에 따른 변화로 보인다. 지난 2019년 상반기 대구 지역 약국 1270개소에서 4834억원을 청구한데 반해, 올해 상반기에는 153개 줄어든 1117개 약국에서 4738억원의 급여를 청구했기 때문이다. 대구 지역 약국 급여조제 매출액 증가의 경우, 코로나19로 인한 약국 개·폐업이 영향을 미쳤는지 분석이 필요해 보인다. 전국에서 가장 많은 약국이 소재하고 있는 서울은 전년 동기대비 월 평균 -8.9% 감소한 1514만원 급여 조제 매출을 보였다. 한편 지역별 급여조제 매출은 본인부담금이 포함돼 있어서 약국의 순 조제수입과 무관하지만 조제 규모와 흐름을 판단할 수 있는 척도 중 하나다. 진료비 심사실적은 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출한 결과를 싣고 있어, 코로나19로 인해 발생한 매출 증감률은 실제 상반기 청구 접수분에 대한 진료비통계지표를 통해 더욱 정확히 확인할 수 있다.