건강보험심사평가원(원장 김승택)은 노동조합과 공동으로 8일 서울 송파구 소재 직업체험시설에서 직원 자녀 초청 직업체험 행사를 개최했다. 이번 행사는 지난 달 10일 열린 노사 화합의 장에서 약속한 '노사가 함께 가야 멀리 간다'는 취지를 실천하고자 심평원이 노조와 함께 진행했다. 심평원 직원 및 자녀 300명은 직업체험시설에서 소방관, 군인, 요리사 등 다양한 직업 체험의 기회를 가졌다. 심평원은 그동안 서울에서만 진행했던 직업체험행사를 올해 하반기부터는 경상권(8월 11일), 충청·전라권(10월 중) 등 지방에서도 진행할 계획이다. 장진희 노조위원장은 "직원들이 일터에서 벗어나 자녀와 대화하며 행복을 충전할 수 있는 시간을 가졌다"며 "앞으로도 사측과 협력해 가족친화 행사가 지속, 확대될 수 있도록 노력하겠다"고 했다. 심평원은 직원들의 행복한 가정생활과 활기찬 직장 생활을 돕기 위해 ▲가족과 함께하는 야구장 나들이 ▲가족사랑 영화제 ▲가족사진 콘테스트 등 풍성하고 다채로운 가족친화행사를 진행하고 있다.

의약품안전사용정보시스템(DUR)이 제2의 메르스 사태를 막기 위한 역할을 톡톡히 하고 있다. 건강보험심사평가원은 지난 2015년 6월 메르스를 시작으로 DUR 실시간 정보(팝업) 제공을 통해 지카바이러스, 에볼라바이러스, 라싸열 등 감염병 발생 국가 방문자 정보제공을 확대하고 있다. 심평원은 지난 5월 에볼라바이러스 발생국가 방문자 정보를 DUR에 탑재한데 이어, 최근 라싸열 발생국가 방문자 정보를 추가했다. 약국을 제외한 요양기관들은 에볼라바이러스 및 라싸열 발생국가 방문자 정보를 DUR을 활용해 접수 및 처방 단계에서 실시간으로 정보(팝업)를 제공받게 된다. 지난 메르스 사태 당시 1번 환자가 요양기관을 방문하고도 중동지역 방문 사실을 숨겼던 사례를 보면, DUR 활용은 요양기관에서 선제적으로 대응할 가능성을 높였다. 라싸열 발생국가를 방문자는 입국일로부터 21일 이내까지 요양기관에 정보가 제공되며, 라싸열 발생국가를 방문한 입국자가 발열, 통증, 위장계증상, 호흡기증상 등 라싸열 의심증상이 있는 경우 보건당국에 신고해야 한다. 한편 감염병 관련 국가 방문자 정보확인을 위해서는 '사전테스트 확인방법'을 거쳐야 한다. 요양기관들은 접수처에서 가상 주민번호(에볼라:741205-1010103, 라싸열:741205-1010104, 지카바이러스: 741205-1010101, 메르스: 741205-1010102)를 입력후 심평원 제공 DUR 감염병 API 수행을 입력하거나, 의사가 진료·처방화면에서 가상 주민번호 입력후 DUR 점검을 수행해야 한다. 이때 감염병 정보 팝업이 뜨면 DUR을 통해 감염병 발생국가 방문자를 점검할 수 있다. 팝업이 뜨지 않을 경우 DUR관리실 DUR정보부(033-739-0421~6)로 연락하면 된다.

전국민 보편적 건강 보장을 위해서는 의료비 중 공공재원의 비중을 먼저 정하고, 현재 값과 차이를 총급여에 반영할 방법을 모색해야 한다는 의료계 의견이 나왔다. 문재인 정부의 공약 중 하나인 '비급여의 전면 급여화'를 실행하기 이전 선행과제로 보이는데, 이 같은 의견은 사단법인 대한의학회(연구책임자 이윤성)가 심사평가원 의뢰로 진행한 '표준화 등 효율적인 진료비용 운영방안 마련을 위한 연구' 최종 보고서를 통해 제시됐다. 7일 보고서를 보면, 의학회는 현재 우리나라의 비급여 문제를 '최소한의 급여로 시작해 점차적으로 급여를 늘려 보장성을 강화해 나가는 방식에 따른 과도기적 상황'으로 진단했다. 의학회는 또 앞으로 국민의 건강을 국가가 전적으로 책임진다는 공통적 목표하에 '비급여의 급여화'가 필요하다는 점을 인정하면서도, 전면 급여화 보다는 의학적으로 필요한 비급여 의료 행위에 대한 급여 전환을 위한 필수의료 행위에 대한 정의 및 선정 작업이 우선돼야 한다고 강조했다. 최근 신포괄수가지불제가 현재의 비급여 문제를 해결할 수 있을 것이라는 일부 목소리에 대해서는 분류 체계의 불안정성, 민간병원에 대한 DRG 적용 문제 등에 따라 단·중기 대안으로는 적절하지 않다고 주장했다. ◆외국에선 의료서비스 원가 어떻게 책정할까?=원가에 기반한 보상을 위해서는 원가정보를 제공하는 요양기관의 특성과 제공하는 정보의 질, 원가계산방식의 정확성, 원가정보를 적절하게 관리할 수 있는 능력이 요구된다. 독일은 원가정보를 제공하는 병원에게 case당 1.1 유로를 지급하고 원가산출전담인력 인건비(2명)로 병원에 연간 12만 유로를 지급하고 있다. 호주는 공공병원이 원가정보를 제출하도록 하고 따르지 않은 기관은 예산 배정을 받지 못하도록 국가가 관리하고 있다. 의학회는 "우리나라도 병원의 원가정보 수집을 위해 우선 공공의료기관을 중심으로 원가자료를 제출받고 점차적인 민간병원 참여 방안을 마련해야 한다"고 했다. 우리나라의 경우 비급여 진료 항목에 대한 선별적 공개가 이뤄지고 있다. 건강보험심사평가원에서 매년 일정 규모 이상 의료기관의 비급여 진료항목 및 가격을 신고받아 공개하고 있으며, 올해 4월에는 병원급까지 포함하여 107항목의 비급여 진료비용을 공개한 상태다. 이와 관련, 의학회는 "의료기관의 질적 수준과 관계없는 비합리적인 의료기관별 비급여 진료비용의 편차 완화 및 진료비용 정보의 비대칭 완화 측면에서 진료비 공개는 필요하다"고 했다. 하지만 "분류체계를 근거로 하지 않고, 개념이 같지 않은데 특정 의료행위의 명칭이 동일하다는 이유로 같은 항목으로 분류해 가격을 공개하면, 의료 소비자에게 그릇된 정보를 제공 혼란을 초래할 수 있다"는 지적도 덧붙였다. 가격 공개에 앞서 행위정의 및 분류 등 비급여 항목에 대한 표준화 작업 선행 등 의료기관별 가격 비교 공개에 대한 고민이 필요하다는 게 의학회의 판단이다. ◆의료행위 분류 표준화=의학회는 의료행위 분류 표준화가 이뤄져야 비급여 행위분류의 효율적 관리 및 행위분류체계 개선으로 건강보험 수가 개발의 정확도가 높아질 것이라고 기대했다. 특히 비급여 분류체계 표준화를 위해 공공 병원을 대상으로 비급여 조사를 시행하고, 그동안 수집된 비급여 정보를 통합한 한시적 비급여 표준 분류체계 개발이 필요하다는 의견을 내놨다. 의학회는 "비급여 분류체계 표준모형 구축은 비급여 정보 수집과 관리를 위한 표준분류체계의 개발과 개편, 지속적인 보완, 정보 수집과 관리, 정보 공개 등을 효율적으로 집행하도록 할 것"이라며 "비급여 증가를 보다 효과적으로 통제할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 그러면서 "임상현장에서 행해지는 의료행위 및 정의 등에 대해 대한의사협회와 전문학회별 의견 수렴 및 지속적인 논의가 필요하다"고 강조했다. 정부와 의료계가 함께 신뢰할 수 있는 행위분류체계와 이에 수반하는 원가의 파악 없이는 향후 의료시스템의 발전을 도모하기 어려운 만큼 동반자로서 의료계의 협력이 반드시 필요하다는 것이다.

보험의약품 100개 중 13개가 일명 '판매예정가'로 올해 약제급여목록에 신규 등재된 것으로 분석됐다. '판매예정가'는 보건복지부장관이 정한 약가결정 산식 산출가격보다 더 낮은 가격을 제약사가 선택한 것을 의미한다. 6일 데일리팜이 건강보험정책심의위원회 약제 서면 심사자료를 토대로 분석한 결과를 보면, 올해 1~7월 서면심사를 통해 급여등재가 결정된 약제는 총 1037개였다. 1~7월 심사결과이기 때문에 실제 급여목록에 등재된 건 2~8월이다. 월평균으로는 148개 꼴로 신규 약제가 급여권에 들어왔다. 월별로는 1월 145개, 2월 106개, 3월 108개, 4월 97개, 5월 142개, 6월 191개, 7월 248개로 분포했다. 이중 판매예정가 등재품목은 총 136개였다. 전체 등재 품목수 대비 판매예정가 등재율은 13.1%, 이 기간동안 판매예정가를 선택한 제약사는 76개(중복포함)였다. 월별로는 3월이 19.4%로 판매예정가 등재율이 가장 높았다. 등재품목수 108개 중 21개가 판매예정가였다. 이어 7월과 6월이 각각 15.3%, 15.2%로 뒤를 이었다. 품목수 기준으로는 7월 38개, 6월 29개, 3월 21개, 1월 19개, 5월 13개, 2월 10개 순으로 뒤를 이었다. 7월의 경우 프레가발린(16개)과 오셀타미비르(8개) 성분 제네릭들이 판매예정가를 무더기로 선택하면서 품목수가 대폭 늘었다.

심평원이 임시조직 운영지침을 제정했다. 그동안 건강보험심사평가원 내에는 보건복지부 업무수행을 위한 임시조직이 TF형태로 구성되거나, 필요시 상시 조직으로 임시조직을 운영해 왔다. 건강보험심사평가원은 임시조직 운영지침을 제정하고 2일부터 시행에 들어갔다. 지난 19일 임시조직 심의위원회에서도 일자리창출추진단이 마련됐지만, 제대로 된 임시조직 운영지침은 없던 상황이다. 하지만 직제규정 제17조에 따라 임시조직 설치·운영 및 폐치에 필요한 사항을 규정하면서, 과거 운영하던 임시조직까지 이번 운영지침을 적용 받게 된다. 심평원 임시조직은 기능분리형(정규조직 업무를 분리·수행), 과업수행형(특정 과업을 독립 수행)으로 구분하고 과업수행형 임시조직의 경우 운영기간을 1년 이내를 원칙적으로 하되 연장 운영이 필요한 경우 기한을 정해 1회 연장할 수 있다. 운영기간 종료는 일몰제 적용을 원칙으로 하고, 사업 목적이 조기 달성된 경우에는 해당 임시조직을 폐치할 수 있다. 조직관리부서장은 임시조직이 ▲경영 관련 중요 현안사항을 해결하기 위하여 다년간 존치가 필요한 경우 ▲프로젝트 추진기간이 다년간 소요되는 경우 ▲경영환경 변화 등에 따라 임시조직 설치목적이 심평원 전략목표로 확대되거나, 향후 지속적으로 추구해야 할 주요업무로 인정되는 경우 ▲기타 원장이 필요하다고 인정하는 경우 정규조직으로의 전환을 검토할 수 있다. 과업수행형 임시조직의 총 팀 수는 심평원 본원 및 지원 전체 부 수의 20%를 초과하지 못한다. 전체 임시조직에 전임으로 투입하는 인원은 정원의 5%를 초과하지 못한다. 한편 현재 운영 중인 기능분리형 임시조직은 ▲기획조정실 기획예산부(대외협력팀)▲경영지원실 총무부(비서실) ▲감사실 감사부(청렴도향상추진팀) ▲연구조정실 연구행정부(심사평가연구팀, 급여정책연구팀, 자원정책연구팀, 의약기술연구팀) ▲연구조정실 국제협력부(국제협력개발팀) 등이 있다.

약제급여평가위원회와 건강보험심사평가원장의 역할을 명확히 하도록 규정이 개정된다. 심평원 약제등재부는 4일부터 10일까지 '약제의 요양급여대상여부 등의 평가 기준 및 절차 등에 관한 규정 일부개정규정(안)'에 대한 의견을 받는다. 이번 규정 개정은 약제의 급여적정성에 대한 효율적 평가를 수행하기 위해 심평원에 두고 있는 약평위의 자문 역할을 명확히 하기 위해 진행됐다. 현재 약평위가 평가하고 정하도록 되어 있는 조문 내용을 심평원장이 평가하고 정하는 것으로 바꾸는게 주요 내용이다. 규정 제4조제1항을 보면 위원회는 약제의 요양급여대상여부를 평가함에 있어 다음 각 호의 사항을 고려하여야 한다고 되어 있는데, 주어인 '위원회'를 '원장'으로 변경하게 된다. 제4조제2항 위원회가 정하여 공개하는 바에 따른다는 내용은 위원회의 심의를 거쳐 원장이 정하여 공개한다. 다만, 원장은 약제의 요양급여대상여부를 평가함에 있어 필요한 세부사항에 대하여 위원회가 세부기준을 정하여 공개하도록 할 수 있다로 바뀐다. 제5조의 위원회 또한 원장을 주어로 하고, 제5조 2호 중 심각한 경우로 평가하는 경우 등은 심각한 경우 등으로 개정하기로 했다. 제9조의 제목 위원회의 평가·재평가 결과통보를 “평가·재평가 결과통보로 하며, 제9조제1항 본문 중“위원회의 평가·재평가를 평가·재평가로, 제2항 중 위원회가를 원장이로, 제4항 중 위원회 평가·재평가 결과를 평가·재평가 결과로 했다. 제89제5항 중 세부사항은 위원회가 정한다를 평가기준은 위원회의 심의를 거쳐 원장이 정한다. 다만, 원장은 필요한 세부사항에 대하여 위원회가 세부기준을 정하여 공개하도록 할 수 있다로 변경하는데, 현 세부평가기준이 위원회가 정하여 공개하도록한 기준을 반영한 것이다. 제12조제1항 또한 위원회는을 원장은으로 하고, 제2항 중 위원회가 정하는 바에 따른다를 위원회의 심의를 들어 원장이 정하는 바에 따른다로 변경한다.

무릎 관절염으로 쎄레브렉스캡슐을 전액본인부담한 72세 환자가 심평원에 진료비확인요청을 진행, 진료비를 환불 받은 사례가 나왔다. 건강보험심사평가원 수원지원은 진료비확인서비스를 통해 접수된 '무릎 관절염에 투약한 쎄레브렉스캡슐'에 대한 진료기록부 등 관련 자료 검토 결과, 만72세의 무릎 관절염 환자에게 통증조절 목적으로 쎄레브렉스캡슐을 처방해 환불조치를 결정했다고 밝혔다. 보건복지부 고시 제2016-110호에 따르면 쎄레브렉스캡슐의 경우 허가사항 범위 내에서 골관절염, 류마티스성 관절염 및 강직성 척추염 등 6개 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담하도록 하고 있다. 하지만 72세 환자의 경우 인정기준 중 하나인 '60세 이상의 고령자'로 해당되면서 급여가 인정됨에 따라 진료비 환불이 결정됐다. 2일 심평원이 공개한 진료비확인 다빈도 민원사례는 본원과 10개 지원이 공개한 22개 사례다. 난소 물혹을 수술하면서 자궁내막증을 치료한 환자가 원외처방약제 비용(비잔정)을 비급여로 부담한 경우, 전주지원은 "자궁내막증 확진 후 비잔정을 원외처방(비급여)한 것으로 확인돼 환불조치했다"고 밝혔다. 이외에도 의식소실로 응급실 내원 후 치료하면서 비급여로 지불한 검사비용, 유방암 환자로 증증환자 적용을 받는데도 종양표지자 검사비용을 비급여로 부담란 경우, 황반변성으로 아일리아주를 투약 후 비급여로 유리체내주입술을 받은 사례 등에서 환불이 이뤄졌다. 하지만 당뇨병성 백내장으로 백내장수술을 받은 후 관련 당뇨병 및 합병증 등 교육을 받거나, 무릎 수술 후 통증조절을 위해 맞은 펜타닐주의 비급여, 타병원에서 촬영한 슬관절 MRI 필름으로 외부필름판독료 산정 등은 비급여 부담이라고 결정했다.