◆방송 : 이슈진단
◆기획 · 진행 : 이탁순·이정환 기자
◆촬영 · 편집 : 영상제작팀

2차 건강보험종합계획 확정, 올해 시행할 약가정책 내다보기

이탁순 : 올해부터 5년간 시행할 건강보험 정책을 담은 제2차 국민건강보험종합계획이 올초 발표됐는데요. 지난달에는 건보종합계획 중 올해 2024년도에 대한 시행계획에 대한 내용도 나왔습니다. 제약업계는 특히 올해 계획 중 약제급여 관련해 관심이 많은데요. 이정환 기자. 2024년도 시행계획 중 약제급여 내용은 무엇이 있습니까?

이정환 : 복지부는 2차 건보종합계획 중 올해 시행할 정책으로 혁신신약 우대체계를 지금보다 선진화하고, 필수의약품 안정공급을 위한 지원체계를 마련하는 동시에 보험약가 지출을 효율화하기 위한 정책을 예고했습니다. 혁신신약의 우대의 경우 국내 제약바이오 기업들의 신약 창출을 독려하는 방향으로 정책을 수립하겠다는 방침이고, 필수약 안정공급은 코로나19 이후 의약품 수급 불안정 사태가 장기화중인 문제를 제약사와 정부가 함께 해결해 나가려는 의지가 담겼습니다. 보험약가 지출 효율화 부문은 이미 건보급여 등재된 의약품의 재평가 등 사후관리기전을 쇄신해 건보재정 지속 가능성을 강화하고 국민에 꼭 필요한 의약품의 약제급여 접근성을 높이기 위한 행정입니다.

이탁순 : 일단 약가 우대 부분이 있는데, 정부는 상반기 전 관련 내용을 공표하겠다는 방침이에요. 이에 앞서 제약업계의 요구안도 보도가 나오고 있습니다. 혁신제약사에 국한 말고 R&D비중을 따져 우대해달라 이런 내용도 있고, 국산원료나 필수약 공급 기업에 대한 약가우대도 확대해달라는 건의도 있는 것 같아요. 이 기자가 한번 정리해 주시죠.

이정환 : 약가우대는 제약사들이 가장 눈여겨보고 있는 부분인데요. 먼저 정부는 신약 R&D 투자 성적이 우수하고 국가필수약 공급에 기여하거나 일자리 창출 등 국가 경제 발전에 이바지한 제약사가 약제급여를 신청하면 약가를 우대하는 기준을 새롭게 추가하고 정립할 방침입니다. 특히 국내 제약계는 혁신형제약사 선정 여부와 상관없이 제약산업 육성지원 특별법이 규정하는 연간 신약 R&D 규모를 달성한 제약사들이 만든 의약품의 약가를 우대해달라는 요구를 하고 있습니다. 물론 R&D 규모 달성과 함께 한국인 대상 확증임상시험과 식품의약품안전처가 운영중인 GIFT 허가를 받은 약을 우대 기준으로 제시했습니다.

국가 필수약 생산, 안정 공급 기여 제약사 우대 기준도 지금보다 넓혀달라는 게 제약계 요구인데요. 현재 우리나라는 WHO(세계보건기구)가 추천하는 필수약 또는 약사법 제2조가 규정한 국가필수약을 수입·생산해 국내에 원활히 공급하는 제약사를 필수약 안정 공급 제약사 기준으로 삼고 있습니다. 특히 안정공급 기준에 대한 부가 기준을 까다롭게 제시하고 있는데요. 약제급여목록표에 등재된 약을 원활하게 공급하지 못하거나 리베이트 등으로 의약품 판매질서를 어지럽혀 행정처분이나 법원 판결을 받으면 안정공급 기준을 충족하지 못한 것으로 규정하고 있습니다. 제약계는 이런 부가기준을 삭제해 안정공급 기준을 확대해달라는 건의중입니다.

이탁순 : 혁신형 제약이 아닌 R&D 비중이 높은 제약사가 만든 국산신약이 약가우대를 받는다면 구체적으로 어떤 약제가 혜택을 받게 될까요? 항간에는 최근 허가받은 제일약품 자회사인 온코닉이 만든 위식도역류질환 신약이 거론되고 있어요?

이정환 : 혁신형 제약사 인증을 받지 않았어도 제약산업법 시행령이 규정한 R&D 기준을 충족하면 우대해달라는 요구인데, 구체적으로 현행 제약산업법 시행령은 연간 R&D 규모를 연간 의약품 매출액이 1000억원 미만인 제약사는 연간 50억원 또는 연간 의약품 매출액의 7%, 1000억원 이상인 제약사는 매출액의 5%로 규정하고 있습니다. 미국이나 유럽연합 정부·공공기관으로부터 적합판정을 받은 GMP 기준 보유 제약사는 연간 의약품 매출액의 3%를 R&D 기준으로 규정중이고요. 해당 R&D기준을 충족한 제약사 의약품 중 추가 요건을 만족하면 약가를 우대할 필요가 있다는 게 제약계 주장입니다.

이탁순 : 약가 사후관리 내용도 2024년도 시행계획에 담겨있습니다. 특히 약가 상한금액 조정 기전을 통합적으로 운영하기 위해 정책연구를 수행할 예정이라고 돼 있는데. 이 부분 더 자세하게 설명해 주신다면요?


이정환 : 복지부는 약제비를 지금보다 더 합리적으로 관리하는 방안으로 약제 사후관리 기전을 통합적으로 운영하기 위한 정책연구를 예고했습니다. 발주 시점은 5월입니다. 실거래가 약가인하, 사용량 약가 연동제, 급여적정성 재평가 등 기등재 의약품의 약가를 사후 조정하는 여러 장치를 분절적으로 운영하는데서 나아가 통합 운영할 수 있게 해 약가 중복 인하라던지 불합리한 약가조정 사례를 줄이고 약제비를 합리적으로 운영하겠다는 계획인데요. 해당 정책연구는 올해 12월 종료할 예정으로, 본격적인 시행안 마련은 내년에 착수할 것으로 보입니다.

이탁순 : 제약업계는 이번 통합적 약제 조정 기전 연구용역에 해외 약가 비교 재평가도 포함될 것으로 보고, 올해 당장 시행하지 않을 것으로 예측도 했었어요. 하지만 지난달 해외 약가 비교 재평가 관련 8차 간담회에서 정부안이 나오면서 업계 내에서는 시행이 멀지 않았다는 불안감이 돌고 있어요. 2024년 시행계획에도 해외 약가 비교 재평가 관련해 구체적인 내용은 없었나요?

이정환 : 올해 시행계획에 외국약가 비교 재평가에 구체적인 시행안은 담기지 않았습니다. 복지부는 기등재약 재평가를 통한 의약품 질, 비용 관리 수단으로 급여적정성 재평가와 외국약가 비교 재평가를 제시한 상황이고요. 급여 범위와 약가 조정으로 합리적인 사후관리 체계를 유지하겠다는 계획입니다.

외국약가 비교 재평가의 경우 지난달 26일 정부와 제약업계가 8차 간담회를 진행했는데요. 여기서 정부안이 처음 제기됐습니다. 외국 약가와 비교하는 방법으로 우리가 참조하는 8개국의 동일제제 중 최고가와 최저가를 제외하고 조정평균가로 하자는 게 정부안입니다. 제약업계는 해외 약가 비교 재평가 시행을 늦추거나 아예 하지 말라는 입장인데요. 만약 하게 된다면 8개국 조정평균가로 비교하자 이렇게 주장하고 있거든요. 8개국 조정평균가로 비교하는 방법이 그전 외국 약가 비교 재평가에도 했었고, 현재 신약 등재 시에도 참고하는 방법이거든요. 더불어 약가인하율도 적어 제약업계에 유리할 것으로 보고 있습니다. 하지만 정부가 제시한 최고가, 최저가를 제외한 조정평균가로 비교하면 약가인하율이 클 것으로 예측이 되고 있어서 제약업계가 크게 반발하고 있는 상황입니다.

이탁순 : 이달부터 시행에 들어간 건보공단의 사용량-약가 연동제도 개선안도 들어 있어요. 어떻게 바꼈나요?

이정환 : 사용량 약가 연동제는 복지부가 지금보다 합리적으로 운영하겠다는 방침인데요. 청구액이 많은 약제는 인하율을 지금보다 상향하고, 연동제 적용 제외 대상을 더 확대하는 제도 개선을 예고했습니다.

예를 들어 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동해 차등화했고요.사용량-약가 연동 협상 시 ‘청구금액 20억 미만’ 제외 규정을 ‘청구금액 30억 미만’으로 상향 조정해 제도 운영의 효율성을 높였습니다. 더불어 혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제로서 5년 내에 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면하기로 했습니다. 코로나19 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로증가한 약제의 경우, 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율 기준으로 청구액을 환급하는 '일회성 환급 계약 제도'를 도입해 제약사의 선택 폭도 넓혔습니다.

이탁순 : 2024년도 시행계획 중 구체적 일정이 나온 것도 있나요? 일단 사용량-약가 연동제도 개선안 같은 경우 5월부터 시행되고 있어요.

이정환 : 일단 혁신신약 약가우대 개선안과 필수약 안정공급 약가우대 개선안은 올해 상반기 중에 구체적인 기준을 마련해 복지부와 심평원이 필요한 행정예고 후 시행하겠다는 계획이고요. 국산원료를 쓴 의약품의 약가를 우대하는 정책과 수급 불안정 사태가 장기화 한 약의 약가를 올리는 정책도 필수약 안정공급 개선안에 포함되는 내용입니다. 아울러 올해(2024년도) 급여적정성 재평가 결과에 따른 급여제한은 오는 12월 시행 일정이 잡혀있습니다. 복지부는 필수약 수급상황을 모니터링하고 약가를 인상하는 조치는 지금까지 해왔던대로 올해 역시 수시로 시행할 방침입니다.

이탁순 : 다만 시행이 불투명한 부분들, 예를 들어 해외 약가 비교 재평가라든지, 이런 부분에 대한 제약업계 관심이 높은데요. 아직 의료계 갈등 문제도 해결하지 못한데다 5월은 또 공급자 수가 협상도 있어요. 건보종합계획 중 2024년도 계획이 당초 일정대로 진행될 수 있을지 주목해 봐야 할 거 같습니다. 오늘 이슈진단은 여기까지 하겠습니다. 다음엔 더 알찬 내용으로 돌아오겠습니다. 감사합니다.