'갈팡질팡' 면역항암제 급여, 여전히 안개 속

• 심평원 RSA 총액제한형 제시에 혼란…회사들도 입장차

제약업계 초미의 관심사로 떠오른 #면역항암제의 급여평가 논의가 느리지만 아주 조금씩 진전을 보이고 있다.

IMS 헬스데이터를 취합해보면 BMS와 오노약품의 '#옵디보(니볼루맙)'는 지난 3분기 기준 48억원, MSD의 '#키트루다(펨브롤리주맙)'는 84억원의 누적매출을 기록했다. 비소세포폐암 치료제로 허가된 후 급여등재가 이뤄지기 전임에도 이처럼 처방액이 꾸준하게 증가되고 있다는 점은 그만큼 환자들의 수요가 높다는 의미로도 평가될 수 있을 것이다.

표. 키트루다와 옵디보의 2016년 3분기 누적매출(단위: 원, 출처: IMS헬스)

이를 의식한 정부도 면역함암제 급여평가와 사후관리 등 제도 전반에 대한 내용을 심도깊게 논의하기 위해 정부기관과 전문가, 소비자, 의료단체가 고르게 참여하는 협의체를 운영하는 등 노력하는 태도를 보여주고 있다.

관계자에 따르면 협의체가 마지막으로 정식 회의를 가진 시점은 2개월 전이다. 당시 급여 투약기준을 'PD-L1 양성'인 환자로 제한하되, 키트루다는 PD-L1 발현율(TPS) 50%, 옵디보는 PD-L1 발현율 10%로 차이를 두자는 논의가 진행됐었다.

비록 종양조직을 채취하는 부위와 시점 등에 따라 PD-L1 발현율(TPS)이 달라진다는 이질성(heterogeneity)과 관련해 논란의 소지가 남았지만, PD-L1 발현율이 높아질수록 면역항암제 반응률이 높아진다는 사실도 분명하다는 데 의견이 모인 탓이다.

하지만 이대로 논의가 진행되리라고 장담하기 힘든 부분은 여전히 많다. 가령 키트루다는 적응증 자체가 'PD-L1 발현율 50% 이상인 환자'로 제한돼 있어 비교적 명료하지만, 옵디보는 'PD-L1 발현 유무와 관계없이 진행성 비소세포폐암(NSCLC) 환자' 전체를 대상으로 허가됐기에 몇 퍼센트(%)를 기준으로 잡아야 할지 추가 논의가 필요하다.

실제 옵디보 관련 주요연구인 Checkmate-017과 Checkmate-057을 각각 추가 분석했을 때도 PD-L1 발현율과 상관관계가 서로 엇갈리는 결과를 보이기도 했다.

표. CheckMate-017, 057의 하위 분석 결과

PD-L1 발현과 관계 없이 치료 경험이 있는 편평형 비소세포폐암 환자272명을 옵디보 투여군(135명)과 도세탁셀 투여군(137명)으로 나눠 비교한 CheckMate-017 연구를 PD-L1 발현수치에 따라 분석한 결과, PD-L1 양성 여부에 따른 차이가 확인되지 않았던 것이다(NEJM 2015;373:123-35).

PD-L1 발현율 컷오프값을 1, 5, 10% 기준으로 살펴봤을 때, PD-L1 발현율 음성과 1% 이하인 옵디보 투여군의 위험비가 PD-L1 발현율 5% 이상, 10%이상인 환자보다 높게 나타난 데다 PD-L1 발현율 양성 및 음성인 환자를 합친 객관적 반응률(20%)이 PD-L1 발현율 10% 이상 환자의 객관적 반응률(19%) 보다 높았다.

바꿔 말하면 옵디보의 급여 기준을 PD-L1 발현율 10% 이상으로 정하자는 주장은 의학적 근거가 없이 건보재정 영향과 허가범위를 고려해 적당히 때려맞춘 논리에 불과하다고도 해석될 수 있다는 얘기다.

관계사에 따르면 옵디보의 급여기준을 PD-L1 발현율 10% 이상으로 제한할 경우, 65%의 환자가 혜택을 받을 수 없게 된단다.

한 폐암 전문의는 "PD-L1을 인정하려 하다보니 10%란 기준이 나오게 된 것 같다"면서 "정황상 이해는 되지만 그에 대한 근거는 어디에서도 찾아보기 힘들다"는 소견을 밝히기도 했다.

설상가상 심사평가원은 제약사 신청 여부와 관계없이 사후관리 차원에서 위험분담제(RSA) 총액제한형을 일괄 적용하는 방안을 검토하고 있다고 밝히면서 새로운 혼란을 야기시켰다.

일반등재 절차를 신청했던 오노 측과 위험분담제지만 환급형을 신청했던 MSD 모두에 예상과 다른 전개가 벌어진 셈이다.

상황이 여기까지 이르자 일각에서는 옵디보의 새로운 급여기준안으로 '투약 후 치료반응이 없는 환자를 급여에서 제외하는' 성과기반 접근방식을 도입하자는 의견도 나온다. 협의체에 참여 중인 폐암 권위자들이 "면역항암제를 한 달만 써보면 환자반응을 예측할 수 있다"는 입장을 밝힌 점을 고려해 볼 때 완전히 가능성이 없는 얘기도 아니다.

이와 관련 고형우 보건복지부 보험약제과장은 "워낙 건보재정에 미치는 영향이 크다보니 고민되는 부분이 많은 것은 사실"이라며 "어디까지나 가안일 뿐 확정된 사안은 없다. 심평원에서 충분한 논의를 거친 뒤 복지부에서 최종 결정하게 될 것"이라고 말을 아꼈다.

본격적인 협상은 내년 상반기 중 이뤄질 가능성이 유력하지만, 이대로라면 결정시기가 한층 늦어질 수도 있을 듯 하다.