[기자의 눈] 사용량-약가 제외 지침 개선 이유는

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 사용량-약가연동협상(Price-Volume Agreement, 이하 PVA) 세부운영지침 '제6조(협상대상 제외약제)' 제1항의 제1호와 제2호의 개정을 예고했다. 방침대로라면 건보공단 지침은 개정이 이뤄지면 즉시 공고 후 시행되지만, 이번엔 제약업계의 반발이 예상되는 만큼 의견조회를 거쳐 내년 1월 1일부터 적용할 예정이다.

개정 내용을 보면 제1항제1호 '동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군'을 '20억원 미만'으로 확대하고, 제1항제2호 '상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목'을 '상한금액이 주성분코드 산술평균가 90% 미만인 품목'으로 축소한다는 내용이 담겼다.

건보공단은 지난 2일 열린 제10차 민관협의체에서 이 같은 내용이 담긴 'PVA 유보(제외) 제도 개선 방안'을 공개했다.

그동안 제약업계의 부담과 약가협상 실시에 소요되는 행정비용을 고려해 보험 재정 절감효과가 작은 약제 등에 대해 사용량-약가 연동제 적용을 유보했으나, 다양한 문제점이 제기되면서 지침을 개선할 수 밖에 없었다는게 이유다.

보건당국은 2014년 지침을 만들면서 사용량-약가연동 협상대상 제외약제 조항을 만들 때, 원칙으로 삼은 게 보험재정 절감 효과가 작은 약제였다.

하지만 7년 4개월 동안 PVA를 운영하면서 오히려 보험재정 절감 효과가 큰 약제들이 산술평균가 미만 사유로 협상에서 제외되거나, 산술평균가를 계산해서 약가를 자진인하해 PVA를 회피하는 현상이 비일비재하게 발생하고 있었다.

특히 이들 약제 가운데 연 청구금액 800억원 이상의 블록버스터급 약제들이 포함되기도 하면서 PVA 제도에 역행하는 현상이 벌어지기도 했다. 건보공단이 최근 2년 이내 자진인하로 PVA 협상을 빠져나간 약제를 분석한 결과 39개에 달했고, 이 중 어느 약제는 약가를 1원 깎아 산술평균가를 기준을 벗어나기도 했다.

일부 제약회사들의 꼼수로 건보공단이 산술평균가 제외기준을 100%에서 90%로 갑자기 낮춘 부분에 있어 제약업계의 반발이 거셀 수 밖에 없는 것도 사실이다. 건보공단은 신약협상 기준의 '대체약제 가중평균가 90%'에 따라 10% 수준의 약가인하를 수용할 경우 PVA협상을 생략할 수 있도록 맞췄다고 했다.

신약과 마찬가지로 사용량에 있어서도 10%를 자진인하 하거나, 그렇지 못하다면 협상 테이블에 앉아 건보공단과 사용량-약가연동협상을 진행하라는 의미다. 산술평균가 꼼수를 부릴 정도의 제약회사라면 PVA 또한 무난히 진행할 수 있을 것이라는 생각이 들기도 하지만, 제약업계 입장에서는 산술평균가를 1%라도 축소한다면 반발할 수 밖는 것도 이해가 가능하다.

반면 제1항제1호 동일제품군 청구금액 확대는 제약업계가 반대할 이유가 없어 보인다. 건보공단 시뮬레이션 결과 청구금액을 15억원에서 20억원으로 상향조정하면 올해 PVA 협상을 완료한 동일제제 59개 품목 중 23개 품목이 대상에서 제외되는 효과가 있다고 한다.

건보공단은 이 같은 내용이 담긴 PVA 지침에 대해 제약업계로부터 의견조회를 받을 예정이다. 이미 민관협의체에 참여한 한국제약바이오의약품협회, KRPIA, 한국바이오의약품협회 등은 지침 개정에 반대 의견을 냈다.

이번 개정안의 주 내용은 두 가지다. 청구금액 확대 기준만 반영되고, 산술평균가 축소 기준이 미반영되는게 제약업계가 그리는 가장 큰 그림일 것이다. 하지만 건보공단의 입장에서는 어느 하나만 가지고 가기엔 PVA 지침 개선 의미가 없을 수 있다. 결국 의견조회 기간에 협회 의견도 중요하지만, 규모에 따른 개별 제약회사들의 의견 반영이 클 수 밖에 없다. 이 기간 동안 PVA 지침 개선에 대한 제약회사들의 의견개진이 그 만큼 중요한 이유다.