[건보공단, 2010년도 주요수술통계] 지난해 환자들이 의료기관에서 건강보험을 이용해 받은 수술은 총 168만9000건으로, 소요비용이 총 3조7653억원으로 집계됐다. 2006년 137만2000건에 2조4717억원이었던 것과 비교해 5년 새 각각 23.1%, 52.3% 증가한 수치다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 최근 발간한 '2010년 주요 수술통계'에 따르면 건강보험 급여권에 있는 33개 주요수술 건수와 소요비용은 168만9000건, 3조7653억원으로 연평균 5.3%, 11.1% 증가한 것으로 나타났다. 18일 통계자료에 따르면 지난해 요양기관종별 수술건수 점유율은 전체 169만건 중 의원이 63만건을 기록해 37.5%를 점유했으며 종합병원이 38만건으로 22.4%를 차지했다. 상급종합병원은 34만건으로 20.3%, 병원이 33만건으로 19.8%를 점유했다. 요양기관 종별 수술 점유율이 높은 수술은 상급종합병원의 경우 토순교정수술 87.8%, 뇌종양수술 76.3%, 간부분절제술 75.9% 순으로 나타났다. 종합병원의 경우 충수절제술 58.9%, 담낭절제술 48.4%, 경피적관상동맥확장술 46.4% 순이었다. 지난해 백내장수술과 치핵수술, 제왕절개수술, 일반척수수술, 충수절제술이 전체 수술건수의 절반을 웃도는 63.8%를 차지했다. 항목별로 살펴보면 백내장수술이 39만8338건으로 전년대비 8.9% 증가한 반면 치핵수술이 25만1828건으로 10.5% 줄었다. 제왕절개수술은 16만5169건으로 전년대비 6.7% 늘었으며 일반척추수술은 16만767건으로 11.2% 증가한 반면 충수절제술은 전년대비 4.4% 감소한 10만1127건을 기록했다. 지난해 진료비용이 많았던 수술은 일반척추수술로 4963억원이 소요돼 가장 많았다. 이어 백내장수술이 4043억원, 슬관절전치수술이 3972억원, 스텐트삽입술이 3541억원 순으로 뒤를 이었다. 연평균 수술에서는 갑상선 수술이 21.8%의 증가를 보이며 타 수술항목에 비해 높은 증가 추세를 보였다. 환자들이 수술하는 지역은 단연 수도권으로, 전체 과반이 넘었다. 서울은 33만9557명으로 전체 27%를 기록했으며 경기가 27만8718명으로 18.8%를 차지해 전체 환자 50.8%가 수도권에서 시술 받았다. 부산이 13만562명으로 8.8%, 대구가 9만3174명으로 6.3%, 경남 8만3355명으로 5.6%, 인천 7만4662으로 5%로 뒤를 이었다.

[한국·일본·대만 DRG 지불제도 국제심포지엄] 이스란 보건복지부 보험급여과장이 내년 하반기부터 종합병원을 제외한 모든 병의원에 확대 시행 예정인 포괄수가제(DRG)에 대해 '행위별수가제에서 후퇴했다'는 일부 비난이 마땅하다고 진단했다. 10년의 시범사업 기간동안 의료의 질 저하를 근거로 의료기관들의 비협조가 많았고, 이에 따른 근거자료 확보와 분석이 부족해 제도 설계와 보완을 제대로 하지 못한 이유 때문이다. 이스란 과장은 16일 오후 대한상공회의소에서 열린 '한국·일본·대만 DRG 지불제도 국제심포지엄' 첫번째 세션인 '한국의 DRG 지불제도 경험과 전망' 토론회에 참석해 이 같은 의견을 피력했다. 이 과장은 "정부가 DRG 설계 당시 들쭉날쭉 변동성이 큰 제도가 많이 포함된 건강보험제도에서 재정 사용에 예측가능성을 높이지 않겠냐 하는 것이지 단순히 의료비 절감만은 아니다"라고 밝혔다. 행위별수가 체제 하에서의 행위량에 따라 늘어나는 의료비 규모 문제에 대해 예측가능해야 한다는 것이 우선이지, DRG로 의료비를 줄이겠다는 것이 근본 목적이 아니라는 것이다. 다만 이 과장은 "DRG로 의료비를 줄이기엔 쉽지 않다"며 "앞으로의 방향 설정은 과거 시범사업의 모습들을 지켜보면서 정해야 할 것"이라고 밝혔다. 2002년 시작한 7개질환별 시범사업에서 1차도 포함했지만 아쉬움이 남는다는 것이 그의 생각이다. 행위에 대한 근거 자료도 구할 수 없고 선택적인 시범사업이라 심평원의 자료 취합도 어려웠다는 것이다. 이 과장은 "수가 문제인지, 설계 자체의 잘못인지, 전형적인 DRG를 공급자가 왜 반대하는 지를 과거부터 분석해 보완하지 못한 점이 아쉽기 때문에 '행위별수가에서 후퇴했다'는 비난을 받아야 할 것으로 보인다"고 밝혔다. 때문에 DRG가 앞으로도 나아가야 할 방향이라면 복잡한 기준을 보완하고 적절한 수가 모형 후보군으로서 분석이 필요하다는 것이다. 그는 "전반적으로 시행해보고 예측가능성 확보와 재정 볼륨 감소, 적정진료 효과를 진단해보고 의료계 반대하는 부분 등 협의를 통해 수가 모델을 교체하고 수준을 보상해주는 등 정부와 공급자, 가입자의 논의를 통해 긴 호흡으로 가는 것이 중요하다"고 밝혔다.

건강보험 급여비를 수억원이나 챙긴 '사무장병원'이 건강보험공단에 덜미를 잡혔다. 일부 병의원은 의사 진찰 없이 외래 환자에게 반복적으로 물리치료를 받게 하거나, 환자 가족이 내원해 처방전을 대리 수령하게 한 뒤 진찰료를 전액 청구하기도 했다. 건보공단은 15일 '2011년도 제3차 중앙포상심의위원회'를 열고 지난 9월부터 12월 5일 분까지 의료기관 내부 종사자나 일반 신고자들의 공익신고 내용을 심의하고 19명에게 포상금 총 1억1208만원을 지급하기로 결정했다. 이번에 적발된 요양기관은 총 7억2358만원의 급여비용을 허위·부당 청구한 것으로 드러났다. 건보공단은 현지조사 등을 통해 환자 본인부담금을 제외한 나머지 급여비를 전액 환수하고 있다. 종별로는 병원이 4곳 5억1834만8000원으로 부당금액이 가장 많았으며 의원이 13곳 1억8566만1000원으로 뒤를 이었다. 요양병원은 2곳이 총 1052만3000원, 약국은 2곳이 905만원을 허위·부당 청구하다 적발됐다. 이 중 1인당 포상금 최고액은 5400만원으로 사무장이 병원을 개설해 의사를 고용하고 진료비를 허위·부당청구 한 전형적인 '사무장병원' 유형이었다. 건보공단은 이 기관의 개설 전 기간에 걸쳐 청구한 요양급여비용 총 5억7915만원을 전액 환수조치하고 공익신고자에게 5435만원을 지급할 계획이다. 또 A의원은 물리치료실을 운영하면서 무자격자에게 물리치료를 시키고 급여비용을 청구하는 수법으로 총 2161만원을 허위·부당청구하다 덜미를 잡혔다. 건보공단은 공익신고자에게 포상금 403만원을 지급하기로 했다. 내원하지 않은 환자에게 처방전을 내주고 진찰료를 100% 청구한 경우도 적발됐다. B의원은 의사 진찰 없이 외래 환자가 매일 또는 반복적으로 내원해 물리치료를 받게 했다. 또 환자 가족이 대신 내원해 처방전만 수령한 경우 재진료 50%만 산정해야 하지만 이를 조작해 100%로 청구했다. 부당금액은 총 887만원 규모였다. 건보공단은 B의원의 허위·부당청구 행위를 공익신고한 신고자에게 총 206만원을 지급하기로 결정했다. 허위·부당청구는 치과도 예외는 아니었다. C치과의원은 비급여인 치석제거(스케일링) 진료를 하면서 환자에게 전액 본인부담으로 받은 뒤 같은 상병으로 진료비를 부당청구했다. 특히 비급여인 임플란드, 치아교정 환자에게 본인부담금을 징수한 뒤 건보공단에 급여로 재청구하는 수법으로 총 861만원을 챙겼다가 적발됐다. 이에 대해 건보공단은 진료비 전액을 환수하고 제보한 공익신고자에게 258만원의 포상금을 지급하기로 했다. 이번 포상금 지급결정분은 공단에 접수된 부당청구 요양기관의 신고 건에 대해 복지부가 해당 기관을 현지조사하거나 공단이 자체확인 한 것이다. 한편 건보공단은 2005년 7월 내부공익신고 포상금 제도를 시행한 이후 15일 현재 전체 767건을 접수 받아 조사가 끝난 302건에 대해 포상금을 지급했으며 누적 포상금은 총 16억2608만원에 달한다. 건보공단은 "신고내용이 부정확하거나 이미 타 기관에 신고돼 종결 처리된 203건을 제외한 나머지 건은 현재 조사가 진행 중"이라고 밝혔다.

내년 1월부터 약국 총조제료 조제일수별 행위료가 평균 3.08% 인상된다. 인상폭은 조제일수 구간에 따라 최대 11% 이상 차이를 보인다. 특히 30일 이상 장기처방 조제분 증가폭이 크다. 건강보험정책심의위원회(건정심)는 14일 의약품관리료를 방문당 수가로 전환하고, 조제료 구간별 수가를 인상하는 약국 행위료 산정체계 개편안을 통과시켰다. 시행일은 내년 1월1일부터다. 이에 따라 약국 의약품관리료는 방문당 470원으로 통일 적용된다. 또 조제료는 1일분과 21~25일분은 삭감되고 나머지 구간에서는 인상된다. 의약품관리료에서 상대가치총점 11억5100점(772억원)을 줄여 조제료에 그대로 총점을 증량시킨 결과다. 의약품관리료와 조제료 상대가치점수 개편으로 조제일수에 따른 총조제료도 바뀌었다. 조제일수별 총조제료를 보면, 우선 1일분은 올해 3970원에서 4020원으로 50원이 오른다. 또 2일분은 4080원에서 4170원으로 90원, 3일분은 4510원에서 4570원으로 60원씩 각각 인상된다. 이와 함께 7일분은 5600원→5630원(30원), 10일분은 6250원→6270원(20원), 14일분은 7330원→7410원(80원)으로 증액된다. 총조제료 인상은 장기처방 조제에서 뚜렷하게 나타난다. 가장 증가폭이 큰 조제일수는 91일 이상으로 1만2060원에서 1만3400원으로 1340원이 인상된다. 또 51~60일은 1만1250원에서 1만2430원으로 1180원, 81~90일은 1만1900원에서 1만3110원으로 1210원, 26~30일은 8530원에서 9370원으로 840원 씩 각각 오른다. 반면 6일분은 5320원, 8일분은 5780원, 15일분은 7510원 등으로 올해와 같다. 약사회 관계자는 "지난 7월 시행된 의약품관리료 수가인하 충격을 분산시키기 위해 마련된 고육책"이라면서 "약국 업무량 등을 감안해 약국 행위료가 요동치지 않도록 종합적으로 점수를 분산시켰다"고 말했다.

내년 1월부터 의약품관리료 수가가 방문당 보상체계로 전환되고 조제료 수가는 구간별로 상향 조정된다. 의약품관리료 수가는 더 내리고 대신 인하된 만큼 조제료에 보전하는 방식이다. 건강보험정책심의위원회(건정심)는 14일 22차 회의를 열고 이 같은 내용의 '약국 행위료 산정체계 개편방안'을 확정했다. 복지부는 내년 1월부터 변경된 상대가치점수를 적용한다는 계획이다. 또 향후 1~2년 간 약국 급여비 지출을 모니터링 해 필요한 경우 (상대가치점수를) 재조정하기로 했다. 세부내용을 보면, 약국 수가구조 개편방향과 약사회의 요청사항 등을 고려해 원외약국 상대가치총점 범위내에서 의약품관리료와 조제료 상대가치 점수를 조정한다. 의약품관리료의 경우 현행 6개 구간 조제일수별 보상체계에서 방문당으로 변경한다. 상대가치점수는 7.05점, 수가는 470원이 일괄 적용된다. 이로 인해 의약품관리료 상대가치총점은 11억5100만점, 행위료는 722억원이 줄어든다. 대신 인하된 상대가치총점을 조제료에 그대로 이전 반영한다. 약국 행위료 전체 총점에는 변함이 없는 것이다. 구간별로는 업무량 차이 등을 감안해 1일분과 21~25일분 2개 구간은 인하하고 나머지 23개 구간은 인상한다. 따라서 1일분은 16.75점 1120원, 3일분은 24.78점 1660점, 5일분은 32.26점 2160원, 7일분은 40.05점 2690원, 15일분은 67.51점 4530원, 30일분은 94.53점 6340원 등이 된다. 이에 앞서 건정심은 지난 8일 약국 행위료 산정체계 개편방안을 심의했지만 소위원회에서 재논의하기로 하고 일단 부결시킨 바 있다. 이어 소위원회는 지난 12일 향후 모니터링을 통해 재조정 필요성을 판단하는 것을 전제로 개편방안을 원안대로 전체회의에 재상정하기로 했다.