손건익 복지부 차관은 정부가 운용해 온 수가통제 중심의 건강보험 지출관리 방안에 대해 통렬히 반성한다고 말했다. 그는 필요하다면 수가를 재조정해서라도 국민들에게 적은 비용에 질 좋은 서비스를 제공한다는 정책목표가 실현될 수 있도록 노력하겠다고 덧붙였다. 이 같은 발언은 수가관리를 연례적인 계약에만 의존하지 않고 다양한 툴을 통해 신축적으로 운용할 것임을 시사해 주목된다. 손 차관은 14일 열린 건강보험정책심의위원회 인사말을 통해 이 같이 밝혔다. 그는 "실장시절 의료기관 기능 재정립방안을 수렴하면서 한달 가까이 통렬히 반성했다. 요지는 건강보험 가격통제 장치로서 (지나치게) 수가관리에 매몰돼왔다는 사실"이라고 운을 뗐다. 이어 "수가관리로 접근하면 손쉽다. 하지만 만약 수가를 동결시킨다면 비급여 진료나 방문횟수가 늘어나 국민부담이 더 증가하고 의료서비스 질이 떨어질 수 있다는 점은 누구나 알만한 일"이라고 말했다. 그는 "객관적인 수치로도 확인이 가능한데도 불구하고 (복지부는 그동안) 이런 사실을 간과해 왔다"며 건강보험제도 운용상의 미숙함을 재차 인정했다. 손 차관은 "(우리의) 궁극적인 목표는 수가를 동결시키는 것이 아니다. 국민들이 저렴한 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 환경을 조성하는 것"이라면서 "필요하다면 수가를 재조정해서라도 바로잡아 나갈 것"이라고 말했다. 그는 "이를 위해서는 정부는 물론 가입자와 의료공급자 등의 상호간 신뢰가 전제돼야 한다"며 협조를 당부했다.

보건복지부와 하위 수행기관인 건강보험공단, 건강보험심사평가원의 종합 청렴도가 꼴지 수준인 것으로 드러났다. 국민권익위원회는 지난 8월29일부터 11월까지 한국리서치와 닐슨컴퍼니코리아, 미디어리서치에 의뢰해 기관별 주요 대민·대관업무 민원인과 소속직원을 대상으로 설문조사를 실시, 이 같은 결과를 공개했다. 판정등급은 '매우우수' '우수' 보통' '미흡' '매우미흡' 정도에 따라 총 1~5단계로 나뉜다. 기관별 종합 및 내외부 청렴도 수준을 살펴보면 중앙행정기관 부문에서 보건복지부는 4등급으로 나타나 미흡 판정을 받았다. 복지부는 외부청렴도에서 보통 수준인 3등급을, 내부청렴도에서는 미흡 수준인 4등급 평가를 받은 것으로 나타나 보통 수준 이하였다. 공직 유관단체 준정부기관 부문에서는 건강보험공단과 건강보험심사평가원 모두 최하위 그룹인 5등급 판정을 받아 지난해 4등급보다 못했다. 공단의 경우 외부청렴도가 미흡 수준인 4등급을 받았으며 심평원은 그보다 더 아래인 5등급을 받아 꼴지를 기록했다. 반면 내부청렴도는 양 기관 모두 우수 등급인 2등급을 받았다. 권익위는 청렴도 우수기관에 대해서는 내년도 측정을 면제하고 미흡한 기관들에 대해서는 개선 계획을 수립, 추진하도록 권고해 그 결과에 따라 별도로 관리, 반부패 경쟁력 평가에서 별도로 반영할 계획이다. 이와 함께 기관별 특성과 업무유형에 따라 청렴도 평가지표와 가중치를 차별화해 적용하는 방안도 고려 중이다.

한국다케다제약의 소화성궤양용제 란스톤엘에프디티정이 이달부터 배수처방·조제 삭감 대상에 추가됐다. 반면 한국MSD의 우울증 치료제 레메론솔탭정은 급여시한 만료를 앞두게 됨에 따라 대상에서 빠졌다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 12월 기준 저함량 배수처방·조제 심사 적용 대상인 경구제 871품목과 주사제 344품목 총 1215개를 공개했다. 품목을 살펴보면 한국다케다제약의 소화성궤양용제 란스톤엘에프디티정 15mg과 30mg의 신설로 목록에 추가됐다. JW중외제약의 고혈압제 발사렉트정40mg과 80mg, 알츠하이머치료제 중외도네페질속붕정 5mg과 10mg도 각각 약제 신설로 배수처방·조제 심사 대상에 올랐다. 같은 발사르탄 제제로 신풍제약의 디발탄정 또한 80mg과 160mg 신설로 심사 대상에 포함됐다. 반면 한국MSD의 우울증 치료제 레메론솔탭정은 내년 4월30일 보험급여가 만료됨에 따라 대상에서 제외됐다. CJ제일제당의 간질 치료제 탑메이트정은 저·고함량 약제가 나란히 급여에서 제외되면서 대상에서 빠졌다.

경증질환 약제비 차등화 방안의 문제점을 제기하는 전문학회의 비판의 목소리가 높다. 당뇨와 천식알레르기학회가 그 중심에 서 있다. 12일 한나라당 이애주 의원은 제도보완 방안을 모색하기 위해 마련한 전문가 간담회에서도 제도개선을 촉구하는 전문가와 환자단체의 불만이 터져나왔다. 경증질환 분류 협의회에 참여했던 개원의협의회 인사는 질병의 특성이 제대로 고려되지 못했다고 시인하고 비판을 받아들였다. 제도시행 2개월을 갓 넘긴 시점에서 대상질환을 손봐야 할 정도로 설계가 부실했던 셈이다. 대한당뇨병학회 박태선 보험법제이사(전북의대 교수)는 이날 주제발표에서 "당뇨병을 52개 질환에 포함시킨 것은 정책목표와 시행방법이 불일치한 전형적인 예"라고 일침을 가했다. 그는 "당뇨환자의 80%가 이미 병의원을 이용하고 있을 정도도 대형병원 쏠림현상과는 무관하다"면서 "당뇨병에 대한 충분한 이해없이 환자에게 경제적 부담을 주고 의료행태 변화를 강제하고 있다"고 비판했다. 그는 특히 "환자의 건강과 예후에 나쁜 영향을 주고 있는 보건정책에 대해 모니터링 후 개선하겠다는 태도는 직무유기"라면서 "빠른 수정과 재검토가 이뤄져야 한다"고 주장했다. 제도개선 과제로는 "진료의뢰서를 받은 환자와 합병증 때문에 여러 진료과에서 진료를 받아야 하는 당뇨환자에 대해서는 예외규정을 신설해야 한다"고 제안했다. 대한천식알레르기학회 조상헌 서울의대 교수도 "52개 질병분류는 동일한 질환이라도 중증도에 있어 개인의 특성과 질병경과에 따라 큰 차이를 보인다는 사실을 간과했다"고 비판했다. 그는 또 "천식환자는 오히려 대학병원 이용률이 상대적으로 낮고 약국에서 일반약으로 잘못 관리하는 비율이 더 높다"면서 "이 것을 제도권내로 바로잡는 것이 더 시급하다"고 주장했다. 마찬가지로 "약제비 차등화는 상급기관 진료가 필요한 다수 중증 알레르기질환자들의 의료비 부담만 가중시키고 경제적 빈곤층의 의료이용을 제어하고 있다"고 질책했다. 제도 보완방안으로는 1,2차 의료기관에서 치료했지만 증상이 조절되지 않아 상급의료기관에 의뢰된 환자를 차등대상에서 제외하는 예외기준을 마련해야 한다고 주문했다. 이에 대해 경증질환 분류 협의회에 참여했던 내과개원의협의회 강창원 보험이사는 패널토론에서 "공감하는 부분도 있고 이견이 있는 부분도 있다"고 운을 뗐다. 강 이사는 "당뇨의 경우 예외코드를 최대한 보장하려고 노력했다. 하지만 일부 모니터링을 못해서 빠뜨린 것은 공감한다"고 말했다. 그는 이어 "진료의뢰 환자 예외인정 부분은 미처 생각 못했다"면서 "정부가 고시를 손 볼 의향이 있으면 보완하는 데 적극 찬성한다"고 덧붙였다. 그러나 합병증을 동반해 여러 진료과목에서 진료를 받아야 하는 환자에 대해서는 회의에 불참해 강 이사조차 최종 결정내용을 잘못 알고 있었던 것으로 드러났다. 그는 "신장이나 신경학적, 순환기적 합병증은 물론이고 다른 합병증을 다 풀어주기 위해 기타항목까지 만들었다. 충분히 예외항목을 열어뒀다"고 주장했다. 하지만 실제 현 제도는 산증 등을 동반한 합병증과 인슐린에 대해서만 예외를 인정하고 있다. 이에 대해 보험급여과 이스란 과장은 "4차 회의에서 복지부에 위임해줬는데 당뇨학회와 합의하지 못해 인슐린과 산증동반 등만 제외하기로 최종 결정됐다"고 바로잡았다. 협의회에 참석한 위원조차 제도가 만들어진 전 과정을 알지 못하고 있었던 것이다. 강 이사는 천식에 대해서는 "사실 거의 검토없이 넘어갔다. 죄송하다는 말씀을 드린다"면서 "중등도 등을 감안해 따로 천식과 알레르기질환의 예외코드를 만들자는 의견에 동의한다"고 인정했다. 전문학회 관계자들과 강 이사의 토론을 지켜본 당뇨환자는 불편함을 감추지 않았다. 당뇨병협회 김태명 총무이사는 패널토론에서 "(경증질환 약제비 차등화는) 환자를 놓고 1차의료기관과 3차 의료기관간 밥그릇 싸움을 하는 양상으로 비춰진다"고 날을 세웠다. 김 이사는 "제도 시행이후 약값부담이 훨씬 커졌다. 그런데 환자에게는 아무런 이익이 없다"고 비판했다. 그는 "약값 때문에 움직이는 환자도 조금은 있을 것이다. 하지만 환자들은 약이 바뀌면 불안하다"며 "이렇게 환자를 무시하는 정책은 지향해야 한다"고 목소리를 높였다. 서울의대 권용진 교수도 "게이트키퍼가 없는 상태에서 환자의 권리를 제한하려면 의료계도 책임있게 임해야 한다"면서 "(이 제도에는) 이득을 보는 의료공급자의 책무가 빠져있다"고 지적했다. 권 교수는 이어 "재정문제를 고려해 환자에게 디스인센티브를 제공하는 쪽으로 제도가 설계됐지만 (환자와 의사에 대한) 인센티브 구조로 다시 들여다 볼 필요가 있다"고 제안했다. 이스란 보험급여과장도 정부가 노력했지만 한계가 있었다고 인정했다. 이 과장은 "당뇨나 천식 등에 대해서는 차등화 대상에서 제외시키거나 예외항목을 확대해야 하는 지 다시 고민해 보겠다"고 말했다. 이어 "약제비 차등화 제도 모니터링 커뮤니티를 만들어 종합적으로 분석하는 작업도 진행할 것"이라면서 "상병코드를 변경했는지, 같은 처방전을 의원에서 그대로 사용하고 있는 지 등이 집중 점검될 예정"이라고 소개했다. 또한 "(제도보완 차원에서) 진료의뢰서 서식도 만들고 있다. 환자가 요청한다고 그냥 써주는 양식이 아니라 기한을 명시하고 사유를 구체적으로 기재할 수 있도록 서식을 마련할 계획"이라고 덧붙였다.

골격근·척수질환 경직 등에 쓰이는 노바티스의 리오레살정 등 바클로펜제제를 급성편도염 등에 투여하면 삭감된다. 건강보험심사평가원은 올해 실시하고 있는 급성호흡기감염증과 고혈압, 당뇨, 만성굴염 및 비염 분야에 대한 의과 외래 상병의 전산심사 중 다빈도 초과청구 사례를 12일 공지했다. 자료에 따르면 골격근·척수질환 경직 등에 사용되는 노바티스 리오레살정 등 바클로펜제제를 급성편도염과 두통상병에 투여할 경우 삭감된다. 보령제약 알러지성 비염 치료제 에바스텔정 등 에바스틴제제 또한 만성비염 단독 상병에 투여하면 마찬가지로 삭감 대상이다. 같은 효능·효과인 신풍제약 노라친정의 경우 상세불명의 상악동염 단독상병에 투여하면 안된다. JW중외제약의 관절질환제 페리손정을 눈 합병증을 동반한 인슐린 비의존 당뇨병 상병에 투여하면 삭감된다. 당뇨병성 말초 신경병증에 쓰이는 부광약품 치옥타시드정의 경우도 안합병증을 동반한 당뇨상병에 투여하면 안된다. 심평원 관계자는 "이번에 추가 공개된 사례는 심사기준 초과가 빈번하게 발생되는 것으로, 이 외의 상병 전산심사에도 동일하게 적용시킬 예정"이라고 밝혔다.

복지부 보험급여과 이스란 과장은 약제비 차등화 대상 경증질환에서 논란이 되고 있는 당뇨나 천식을 제외시킬 필요가 있는 지 고민해보겠다고 말했다. 이 과장은 12일 한나라당 이애주 의원이 주최한 '경증질환 약국 본인부담률 차등 적용제도 발전방안 모색' 세미나에서 이 같이 밝혔다. 그는 "제도를 운영하는 과정에서 심려와 걱정을 드린 점 죄송하게 생각한다"면서도 "하지만 정부도 나름대로 노력을 많이 했다"고 항변했다. 그는 "1차의료 활성화라는 정책목표를 구현하기 위해 여러가지 방안을 구상했다. 문제는 진료의뢰서(같이 손쉬운 방법)로는 되지 않았다. 서식조차 없었다"면서 "결국 고민끝에 본인부담률을 차등화하는 쪽으로 갈 수 밖에 없었다"고 설명했다. 무엇보다 "상급종합병원에서 52개 경증질환 진료비 증가속도가 너무 빨랐다. 뭔가 액션이 필요했고 울며겨자먹기식으로 약제비 차등화를 들고 나온 것"이라고 강조했다. 그는 "종별가산율 등을 병원에 제공하는 것이 이런 경증질환을 진료하라는 취지는 아니지 않느냐"고 반문하기도 했다. 이 과장은 또 "이 제도로는 보험재정이 절감되지는 않는다. 환자들이 1차의료기관으로 이동하면 오히려 재정은 더 투입된다"면서 "하지만 환자가 그대로 있으면 재정이 절감되고 이동하면 의료이용 행태가 바뀌니 좋은 것이라고 봤다"고 말했다. 그는 "제도를 시행한 지 두 달 밖에 안돼 아직은 수치로 영향도를 분석하기는 어려운 상황인데, 아이러니하게도 누구는 효과가 없다고 하고 병원은 경영이 어렵다고 한다"고 지적했다. 객관적인 데이터가 없는 상황에서 각자의 입장에 따라 상반된 주장과 반응이 나오고 있다는 것이다. 이 과장의 해명은 더 이어졌다. 그는 "우리는 행정가다. 구체적 상병의 특성을 잘 모른다. 의료계가 상의해서 정하는 것이 가장 좋다고 봤다"고 말했다. 이어 "5번의 회의를 거쳐 상병을 정했는데 협의회 위원 중 개원의가 많다보니 대상을 더 확대시키려는 경향이 있었던 것도 사실"이라고 인정했다. 또한 "상급종합병원에서 회송하면 1차 의료에서 받는 구조를 만들어야 하는 데 선택의원제가 늦어져 제대로 구현이 되지 않은 것도 연착륙을 어렵게 한 부분"이라고 해명했다. 이 과장은 보완책으로는 "(이견이 제기돼 온) 당뇨나 천식 등에 대해서는 차등화 대상에서 제외시키거나 예외항목을 확대해야 하는 지 다시 고민해 보겠다"고 밝혔다. 또한 "진료의뢰서 서식도 만들고 있다. 환자가 요청한다고 그냥 써주는 양식이 아니라 기한을 명시하고 사유를 구체적으로 기재할 수 있도록 서식을 마련할 계획"이라고 말했다. 이어 "약제비 차등화 제도 모니터링 커뮤니티를 만들어 종합적으로 분석하는 작업도 진행할 것"이라면서 "상병코드를 변경했는지, 같은 처방전을 의원에서 그대로 사용하고 있는 지 등이 집중 점검될 예정"이라고 소개했다. 아울러 이 과장은 "의료인의 성과 이력관리를 위해 청구 또는 진료 실명제도 도입도 의료계와 협의 중"이라는 말도 덧붙였다. 그는 "의원 뿐 아니라 상급종합병원도 성과이력 관리에는 예외가 될 수 없을 것"이라고 강조했다. 그는 결론적으로 "협의체를 만들어 충분히 의견을 수렴했지만 이 프로세스를 더 다양화할 필요가 있었다는 생각이 든다"면서 "앞으로 시간이 더 걸리더라도 현장의견이 충분히 반영될 수 있도록 노력하겠다"고 갈음했다.

'의약품관리료 조정, 조제료 인상 방안'이 건강보험정책심의위원회 제도개선소위를 만장일치로 통과했다. 이에 따라 14일 건정심 의결을 거치면 내년 1월 시행이 가능할 전망이다. 건정심 제도개선소위는 12일 약국 행위료 산정체계 변경을 위한 고시개정안에 대해 논의하고 별 다른 이견없이 안건을 의결했다. 주요 내용을 보면 6개 구간으로 나눠져 있는 의약품관리료를 방문당 470원으로 통합, 인하하고 여기서 발생한 772억원을 수가 인하분을 23개 조제료 구간 인상에 사용하는 것을 골자로 한다. 약사회 관계자는 "소위원회에 상정된 안건이 만장일치로 통과된 적이 없었던 것으로 안다"며 오는 14일 건정심 통과을 낙관했다. 한편 의료계 일각에서 조제료 인상을 위한 '꼼수'라는 주장을 제기하자 8일 건정심에서 심의가 보류된 바 있다.