건강보험 보장성 결정에 있어 절차적 정당성을 확보하고 국민의 이해와 의견 수렴을 용이하게 하기 위해 시민위원회를 결성하자는 의견이 제시됐다. 권순만 서울대학교 보건대학원 교수는 오늘(27일) 오후 열린 보건행정학회 전기학술대회 제 2세션에서 '지속가능한 건강보험 보장성의 적정구조'를 주제로 이 같이 제안했다. 이번에 제시된 시민위원회 결성안은 권 교수가 2007년 보장성 확대와 관련해 일반 시민의 참여 통로 및 제도 확보의 중요성을 확인하기 위해 실험한 결과를 구체화시킨 것이다. 당시 권 교수는 "시민들의 참여의지 증가와 수용성 변화 등을 관찰할 수 있었고, 보건정책 결정에 있어 하나의 수단으로 자리매김할 가능성을 엿봤다"고 평가했다. 보장성 결정을 위한 절차적 정당성을 확보하기 위해서는 의사결정의 적절성과 판단 근거에 대한 공시성, 이의를 제기해 수정할 수 있는 가능성, 집행 의무화 등이 수반돼야 한다. 선진국의 경우 영국의 NICE 시민위원회, 미국의 오리곤 주의 공청회, 스웨덴의 우선순위 선정위원회, 뉴질랜드의 필수의료서비스위원회 등 보편화 돼 있다. 권 교수는 "건강보험 정책은 논의의 과정에 따라 시민을 참여시켜 이들의 의견을 청취하되 실제적 결정 책임은 공적 주체에게 남겨야 한다"고 밝혔다. 이때 시민 의견을 청취할 필요성이 가장 큰 부분은 각 사회 가치관을 적절히 파악하기 위한 부분으로, 급여보장 우선순위의 원칙과 기준에 관한 부분이 된다. 권 교수가 제안한 시민위원회 구성안에 따르면 최종 위원 규모는 30~60명 내외로 성, 연령, 직업, 학력 등 인구사회학적 변수를 고려해야 한다. 다만 보건의료 서비스와 관련한 정책이나 정치적 의견을 이미 충분히 혹은 과도하게 대표하고 있는 이익집단이 있을 경우 이에 해당하는 구성원은 배제하는 방향으로 원칙을 설정해야 한다는 것이 권 교수의 주장이다. 권 교수는 "의약사 등 보건의료기관이나 민간보험 종사자, 공단 직원 등은 시민위원회 구성원에서 배제시켜야 한다"고 부연했다. 위원의 임기는 영국 NICE와 같이 3년 임기와 연 2회 회의, 한 번의 회기에 2박 2.5일 간의 일정을 정례화 할 수 있다. 그는 "시민위원회는 새로운 참여 민주주의의 실험이 될 수 있고 사법 영역의 배심원제도의 취지와도 유사성이 높다"며 "여기에 기존 모든 정보를 집중해 보장성 확대에 대한 정치적 절차적 정당성을 확보할 필요가 있다"고 강조했다.

올해 1분기 건강보험에서 지급된 요양급여비가 8조원대를 돌파했다. 지난해 같은 시기 지급금보다 7000여억원 증가한 수치다. 요양기관 수도 2010년 말과 비교해 4개월 새 517개소 증가한 것으로 집계됐다. 건강보험공단(이사장 정형근)이 2일 발표한 '2011년 1분기 건강보험주요통계'에 따르면 1분기 동안 소요된 건강보험 급여비는 총 8조3822억원으로 전년 동기 7조6459억원과 비교해 9.6%에 해당하는 7363억원 증가한 것으로 나타났다. 유형별 보험급여비 현황을 살펴보면 요양급여비와 건강검진비를 포함한 현물급여는 8조2857억원, 요양비, 본인부담액 보상금, 장애인보장구, 임신출산 진료비 등 현금급여로 지급된 금액은 965억원이었다. 3월 현재 요양기관 수는 8만2232개로 증가추세를 유지했다. 이 중 지난해 말과 비교해 병원급 이상은 78개소가 늘었고 치과의원 등을 포함한 의원급은 328개소, 약국은 110개소가 증가한 것으로 나타났다. 세부 집계 결과 병원급의 경우 종합병원 1개소, 병원 69개소, 치과병원 5개소, 한방병원 5개소가 각각 늘었으며 의원급은 의원 168개소, 치과의원 114개소, 한의원 46개소가 각각 증가했다. 건강보험 총 진료비는 10조8949억원으로 전년 동기와 비교해 8.2%에 달하는 8240억원이 늘었다. 이 가운데 65세 이상 노인 진료비는 전체 31.6%를 차지하는 3조4472억원이었다. 1분기 건강보험 적용 노인인구는 502만명이다. 노인 1인당 월 평균 진료비는 22만8919원으로 2004년 11만4203원과 비교해 2배 이상 증가한 것으로 나타났다. 보험료부과액은 7조5389억원으로 전년대비 12.4%증가했으며 직장보험료는 5조 7649억원, 지역보험료는 1조7740억원이었다. 지난해 우리나라 국민이 많이 입원했던 질환은 분만을 제외하고 '상세불명 병원체 폐렴'으로 22만7559명으로 집계됐다. '노년백내장' 22만1371명, '치질' 21만2명이 뒤를 이었다. 2001년과 비교해 다빈도 질환 양상의 변화도 감지됐다. 2001년 81위 수준에 머물었던 '무릎관절증'은 1분기 12위로 뛰어올랐고 '기타 척추증병'도 65위에서 17위로 껑충 뛰어 근골격계 질환 입원 환자 증가를 반증했다. 지난해 우리나라 국민이 요양기관을 많이 이용한 외래는 호흡기질환인 '급성기관지염'과 '급성편도염', 치과질환인 '치은염 및 치주질환' 순으로 집계됐다. 2001년 대비 다빈도질환 순위가 크게 상승한 질환은 '위·식도 역류질환'이 67위에서 18위로, '치은염(잇몸염) 및 치주질환'이 3위에서 8위로, '혈관운동성 및 알레르기성비염' 또한 12위에서 5위로 껑충 뛰었다.

[2010년 하반기 약제급여적정성평가 결과] 감기 항생제 처방률이 지속적으로 감소세를 보이고 있다. 반면 의원 2300곳은 10명 중 8명에게 여전히 항생제를 처방하는 것으로 드러났다. 진료과목과 지역별 처방 편차도 컸다. 미개선 기관에 대해서는 기획현지조사나 진료비 감산지급 등 패널티가 검토될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 26일 공개한 '2010년 하반기 약제급여적정성평가' 결과에 따르면 의원급 의료기관의 감기 환자 항생제 처방률은 평가 초기인 2002년 73.57%에서 평가결과 공개 이후 56.83%로 급감했다. 이어 2009년 54.06%를 기록해 감소세를 보이다가 2010년 들어 52.69%로 그 폭이 둔화된 상태다. 이는 국무총리실이 주관하는 국가항생제내성전문위원회에서 제시한 2012년 목표치 50%를 상회하는 수치다. 의료기관 종별 항생제 처방률을 살펴보면 상급종합병원 31.04%, 종합병원 45.85%, 병원 46.82%, 의원 52.69%로 의원의 경우 평균 처방률보다 상당히 높은 것으로 나타났다. 2010년 하반기 약제급여적정성평가 결과 평가대상 기관 중 점유율이 높은 의원의 감기 질환 항생제 처방률은 51.99%로 2006년 54.39%에 비해 4.41% 감소했다. 진료과목별 및 지역별 항생제 처방 편차는 심했다. 먼저 진료과목별 추이를 비교한 결과 가장 많이 감소한 과목은 소아청소년과로 10.24% 감소했으며 이비인후과 6.28%, 내과 4.20%, 가정의학과 3.08% 순으로 줄었다. 2010년 하반기 항생제 처방률이 평균보다 높았던 진료과목은 이비인후과, 일반, 가정의학과로 특히 이비인후과의 경우 평균보다 11.91%p 높은 63.90%로 나타났다. 지역별로는 제주 지역이 9.86%로 항생제 처방률이 가장 많이 감소했으며 대전 9.34%, 충북 8.01% 순으로 줄어든 반면 충남 5.49%, 강원 3.52%로 이 지역은 오히려 증가해 대조를 이뤘다. 2010년 하반기 의원 평균보다 높은 지역은 광주 56.08%, 경북 54.57%, 강원 54.43%순이었으며 전북은 45.34%로 가장 낮은 처방률을 보이고 있다. 동일 진료과목내에서도 지역간 차이가 극명했다. 외과는 24.76%p, 가정의학과 21.68%p, 이비인후과 19.88%p, 소아청소년과 16.69%p로 나타났다. 전북의 경우 외과, 소아청소년과, 이비인후과 등에서 항생제 처방률이 타 지역에 비해 매우 낮았는데, 특히 전주는 2010년 하반기에 43.81%로 의원 전체 51.99%에 비해 8%p 이상 낮았다. 심평원은 이에 대해 2007년부터 전주시에서 추진 중인 '전주의제21' 사업에서 '감기환자 항생제처방률'을 보건분야 지표로 선정하고 관리, 홍보한 노력이 상당부분 기여한 것으로 분석했다. 이 같은 개선 양상에도 불구하고 항생제 처방률이 80% 이상으로 높은 수치를 보이고 있는 의원급 의료기관 수가 2303개소에 달했으며, 심지어 처방률이 100%인 기관도 있어 처방 불감증을 반증했다. 이에 따라 심평원은 항생제 처방률이 높은 기관에 방문, 상담 및 추가안내 등을 통해 자율개선을 지원하는 한편 하반기 '급성상기도감염 항생제 처방실태' 기획 현지조사를 실시할 예정이다. 또한 약제급여적정성평가 결과에 따른 가감지급방안 마련 등 인센티브와 패널티 기전을 함께 작동시킬 방안을 마련 중이다. 한편 병원별 약제급여적정성평가 결과는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 병원평가정보검색에서 확인할 수 있다.

약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 개편안이 합의점에 이르지 못해 7월 시행 계획이 사실상 불발됐다. 건강보험정책심의위원회(건정심) 소위원회는 오늘(26일) 오후 건보공단에서 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료를 방문당 보상체계로 개편하는 '약국 수가 합리화 방안'에 대해 논의했으나 결론을 내지 못했다. 이번에 논의된 의약품관리료 조제일수별 산정기준 개편 방안은 총 세가지로 ▲산정기준을 방문당으로 변경하고 보상수준을 최소 기준인 1일분 수가로 보상하는 방안 ▲최다 빈도 일수를 기준으로 약국 3일분, 의료기관 1일분을 적용하는 방안 ▲25개 구간으로 구분돼 있는 약국 조제일수 구간을 3개로 단순화시키는 방안이다. 병·팩 단위 약제 조제 산정기준의 경우 일수별이 아닌 방문당으로 조정하는 방안이 다뤄졌다. 소위 관계자는 "관리료 산정 부문의 논의가 추가적으로 더 필요해 불가피하게 결론을 내지 못해 오는 6월 2일 소위원회의를 다시 열고 재논의하기로 했다"고 밝혔다. 다만 2일 논의될 자리에서 약사회는 의약품관리료 산정개선안 중 당초 제시했던 구간 단순화 방안 외에 추가로 방안을 덧붙이기로 해 총 4개 방안으로 논의할 예정이다. 이 관계자는 "약사회가 기존에 내놨던 산정개선안 외 추가로 안을 제시하기로 해, 다음 회의에서는 이를 포함해 구체적으로 논의할 것"이라고 밝혔다.

외래처방 약품비를 절감시킨 의원 7738곳에 다음 달 중 59억원의 인센티브가 지급된다. 장려금은 기관당 평균 87만원, 최대 1550만원을 보상받는다. 복지부는 지난해 10월부터 시행한 '의원 외래처방 인센티브 사업'에 따라 의약품 처방을 줄인 의원에 59억원의 인센티브를 처음으로 지급한다고 26일 밝혔다. 평가결과에 따르면 2010년 4분기 중 전체 의원 2만2366곳 중 약 34%인 7738곳이 의약품 처방을 줄여 224억원의 약품비를 절감했다. 보험재정 절감액은 157억원이며, 인센티브를 제외하더라도 98억원의 재정 절감효과가 나타났다. 기관당 평균 인센티브 지급액은 87만원, 가장 많이 받는 의원은 1550만원이었다. 복지부는 2009년 같은 기간대비 약품비를 줄인 의원이 그렇지 않은 의원에 비해 처방전당 약품목수, 환자당 약품비, 투약일당 약품비 등 사용량 지표가 현저히 감소한 것으로 나타났다고 설명했다. 우선 처방전당 약품목수는 비절감의원이 4.1개에서 4.2개로 늘어난 반면 절감의원은 4개에서 3.9개로 감소했다. 또 환자당 약품비는 비절감기관은 10.1% 늘어났지만 절감기관은 4.7% 줄었다. 투약일당 약품비도 비절감기관은 2.3%가 증가한 데 반해 절감기관은 5.8% 감소했다. 서울의 A산부인과의원은 소화불량을 가진 환자에게 192원짜리 약을 처방했지만 제도시행 이후 118원이 더 싼 같은 성분의 저가약으로 처방을 변경했다. 이 같은 방식으로 이 의원이 절감한 약품비는 총 5100만원으로 분석됐으며, 환자 본인부담금도 1530만원 감소하는 효과가 나타났다. 복지부는 A산부인과의원을 포함해 7738개 기관에 다음달 중 인센티브를 지급할 예정이다. 한편 복지부는 이미 약품비 처방수준이 낮아 보험재정에 기여하고 있는 의원을 다음달 중 '그린처방의원'으로 선정하고 1년간 비금전적 인센티브를 제공할 예정이다. 그린처방의원에는 일정기간 현지실사와 수진자 조회가 면제된다. 복지부는 또 인센티브 사업을 병원급 이상으로 확대하는 방안을 검토 중이다.

앞으로 허위·부당 청구를 일삼다 적발되는 기관에는 적발된 질병의 모든 군에 대한 직권심사 조치가 내려질 전망이다. 해당 범죄로 과징금 처분을 받았지만 체납하거나 납부를 미룰 경우 과징금이 업무정지 처분으로 확대 변경, 요양기관 행정처분 수위가 더욱 높아진다. 국민권익위원회(위원장 김영란)는 의료기관과 약국 등 요양기관의 허위·부당 청구로 건강보험 재정악화와 본인부담금 증가, 의료계 불신 등이 초래됨에 따라 심사 확대와 행정처분 강화를 위한 세부안을 마련하고 26일 이를 보건복지부에 권고했다. 권고 내용은 크게 ▲허위·부당 진료비 청구 요양기관에 대한 전문가 심사 확대 ▲업무정지 처분에 갈음한 과징금 대체요건 강화 ▲진료비 세부산정내역과 진료비 부과기준을 환자에 제공 ▲진료비 이의신청 절차에 대한 안내 강화로 구분된다. ◆허위·부당 비율따라 전 청구내역 전문가 심사 확대 = 현지조사 등을 통해 허위·부당 청구가 자주 적발되는 요양기관에 대한 제재를 위해 전문가 심사가 확대된다. 권익위는 심사 삭감률이 1% 미만에 불과, 요양기관에서 청구한 심사대상 진료비( 요양급여비용 등)의 99% 이상이 그대로 인정돼 건보재정에서 지급되고 있는 부분을 문제점으로 꼽았다. 심사가 진료내역의 요양급여기준 적합여부에 대한 확인형태로 이뤄짐에 따라 이 기준에 맞춘 허위·부당 청구를 찾아내기 어렵다는 것이다. 이에 따라 권익위는 단순 기재사항 누락, 오기 등 제외한 허위·부당 청구비율에 따라 일정기간 해당 요양기관의 모든 청구내역에 대해 전문가 심사를 실시하도록 권고했다. ◆환자에 부당 진료비 청구 적발 시 동일질병 직권심사 = 환자가 진료비 확인에 대해 민원을 제기해 해당 요양기관의 허위·부당 청구 사실이 적발되면 이 기관의 동일질병에 까지 직권심사가 진행될 예정이다. 이와 함께 요양급여비용 청구의 투명성을 제고하기 위해 심사청구서에 의약사 이름을 명시하도록 하는 방안도 추진된다. 권익위는 부당사실이 확인될 경우 별도의 진료비 확인 민원 제기가 없더라도 당해 환자에게 과다부과한 부당 진료비를 환급해주는 절차를 마련하는 한편 빈번하게 발생하는 요양기관에 대해 현지조사 등 점검을 확대, 추진하도록 권고했다. 이 과정에서 부당 진료비 과다청구가 증명되면 요양기관 재심청구를 고려해 일정기간 경과 후 건강보험공단에서 환자에게 우선 환불(공제처리)하는 방안도 마련된다. 환자의 신속한 권리구제와 요양기관 민원취하 강권, 블랙리스트 관리 등 부작용을 방지하기 위해서다. ◆과징금 체납·지연 시 업무정지로 행정처분 전격 전환 = 허위·부당 청구로 적발돼 업무정지 대신 과징금을 부과받은 요양기관에서 이를 체납하거나 납부를 미루는 행위에 대한 제재조치도 마련된다. 그간 범죄 사실이 적발돼 과징금 처분을 받은 요양기관들의 체납·지연이 빈번하게 발생했으나 이에 대한 대처수단이 미약했다는 지적에 따른 조치로, 현지조사 시 조사거부와 관련서류 미제출, 허위보고 등을 유발할 수 있다는 문제점을 개선하기 위한 것이다. 권익위는 행정처분의 실효성을 확보하기 위해 과징금 체납 또는 지연 시 과징금 처분을 취소, 업무정지로 변경해 처분할 수 있도록 근거규정을 마련하도록 권고하는 한편 현지조사 등의 조사거부 기관에 대해 업무정지 기간을 1년에서 2년으로 연장하는 등 엄격한 처분을 적용하도록 했다. 다만 권익위는 부당의 개념과 기준을 둘러싼 논란이 지속적으로 제기되고 있는 점을 감안해 이를 재정립하는 방안 검토하고 있다고 밝혔다. ◆환자에 영수증 외 세부산정 내역도 제공 = 환자 본인부담금에 대한 사전검증체계 확립과 부당한 환자 본인부담금 청구에 대한 구제 근거도 마련된다. 권익위는 요양기관에서 환자에게 제공하는 계산서과 영수증 외에도 진료비 세부산정 내용 제공을 강화하도록 권고했다. 특히 진료비·조제료가 일정금액인 경우 비급여 대상과 본인부담 항목에 대한 세부산정 내역을 제공해 진료사실과 영수금액을 비교할 수 있도록 요약표 제공을 권고했다. 또한 요양기관 청구내역 적정성을 환자나 보호자가 검증할 수 있도록 진료비 부과기준에 대한 정보제공도 확대하도록 하고 부실정보 제공 기관에 대한 제재 방안도 마련할 계획이다.

고가약 처방을 의사와 환자에게 알리지 않고 싼 약으로 대체조제한 뒤 처방전 그대로 청구하다 적발된 약국 중 한 곳이 9개월 간 3000만원 이상 대체청구를 일삼았던 것으로 드러났다. 25일 관련기관에 따르면 건강보험심사평가원이 제약·도매 업체의 공급내역보고 내역을 근거로 약국의 허위·거짓 청구를 색출, 지난달 현지조사를 진행한 결과 이 같은 불법행위가 밝혀졌다. 현재 심평원은 이들 요양기관의 불법행위를 분석하고 행정처분 수위를 가름하면서 이의신청 등 절차를 준비하고 있다. 이번 결과는 의료기관 24곳과 약국 99곳 총 123곳을 대상으로 현지조사를 실시한 가운데 도출됐으며 이 중 약국은 불법 대체청구에 대한 기획 현지조사 형식으로 진행됐다. 불법 사실이 드러난 약국은 심평원이 사전조사로 대상에 올렸던 99곳 모두 포함됐으며, 이들 약국의 불법 청구 평균액은 지난 1차 조사에서 적발된 약국들의 평균치인 기관당 1700만원을 밑도는 수준으로 파악됐다. 특히 적발된 약국 가운데 한 약국은 9개월 간 총 3000만원 이상의 불법 대체청구를 일삼은 것으로 드러났다. 이를 월 단위로 나누면 이 약국은 한 달 평균 330만원 넘게 불법청구를 벌인 꼴이다. 나머지 적발된 약국들 중 일부의 경우 심평원에 소명을 벌이고 있는 것으로 알려졌다. 업체 공급내역과 약국 청구내역 대조 결과, 처방된 고가약에 대한 업체 공급 사실이 없는 이유는 교품 또는 재고 때문이라는 것이 주장의 골자다. 심평원 관계자는 "일부 약국이 업체와의 거래 사실이 없었던 부분에 대해 교품과 재고 등의 이유를 대고 있지만 바꿔치기 청구 증거가 명확하기 때문에 소명을 모두 받아들일 수는 없을 것"이라고 전망했다. 약국 당 불법내역 정산작업이 완료되면 그 결과에 따라 수개월 내 약국당 최대 5배에 달하는 과징금과 면허정지 처분이 내려질 예정이다.