약사사회도 내홍 속 대안찾기 '안간힘' 주사위는 던져졌다. 그런데 그 결과를 (복지부는) 확인하고 싶어하지 않는다. 엄밀히 말하면 주사위는 아직 허공에서 맴돌고 있거나 바닥에 떨어져 구르기를 멈추지 않았다. 외부의 에너지가 좌충우돌 충돌하면서 주사위의 운동에너지에 계속 동력을 불어넣고 있다. 일반약 약국 외 판매 논란에 대한 정치공학적 해석이다. 유시민 전 복지부장관은 "일반약을 약국 외에서 판매하더라도 별로 달라질 게 없다. 국민불편이 대단히 해소되는 것도 아닌 데 시끄럽기만하다"고 말했다. 최근 유 전 장관을 만났다는 진수희 현 복지부장관이 기자들에게 전해준 말이다. 하지만 "어찌됐든 국민불편 해소는 필요하다"는 게 진수희 장관의 일관된 입장. 재정부 등 경제부처와 합의한 대로 심야시간대와 공휴일 구입대책을 마련해야 한다는 것이다. 이런 가운데 지난 20일 한 일간지에 흥미로운 기사가 실렸다. 4.27 재보선 이후 정부와 여당 내에서 일반약 슈퍼판매 논란에 대해 엇박자가 나오고 있다는 우려섞인 진단이었다. 여당 의원들, 내년 총선 악재될까 '촉각' 실제 한나라당 내부에서 불안감이 적지 않다는 후문이다. 여당 한 의원실 관계자는 "몇몇 관심있는 의원들을 제하면 일반약 약국외 판매는 관심거리도 아니다. 문제는 대수롭지 않은 논란이 선거에서 악재가 될 수 있다는 우려가 지역출신 의원들에게서 제기되고 있다는 점이다"고 귀띔했다. 사실 한나라당의 일반약 슈퍼판매 반대 입장은 4.27 재보선과는 무관하게 연초부터 안상수 전 당대표, 이재오 특임장관, 진수희 복지부장관 등의 입을 통해 거듭 천명돼 왔다. 달라진 게 있다면 분당을 선거 패배 이후 이 쟁점에 무관심했던 국회의원들의 현실인식으로까지 파고들었다는 점이다. 야당은 관망세다. 일반약 약국외 판매논란은 직접적인 실익은 없지만 약사사회 내에 반한나라당 정서가 확산되는 것만으로도 반사이익을 기대할 수 있기 때문이다. 민주당 김진표 원내대표는 최근 수원시약사회와 가진 간담회에서 일반약 슈퍼판매 시기상조 입장을 밝히기도 했다. 이에 대해 민주당 관계자는 "야당은 원칙적 입장만 고수하면 족하다. 어느 쪽을 선택하든 정부와 여당에게 화살이 돌아갈 수 밖에 없다"고 귀띔했다. 복지부도 희비가 엇갈린다. 우선 정치권의 이런 분위기와 재정부장관 교체는 일반약 약국 외 판매에 소극적이었던 복지부에 숨통을 틔워준다. 소극적인 복지부 숨통 트일까 '독박' 쓸까 정치공학에 뭍여 특단의 대책없이 '유야무야' 수면 아래로 가라앉을 수 있다는 관측이 나오는 것도 이런 이유다. 이에 반해 청와대의 압력과 약국 외 판매를 기조로 한 경제부처와의 합의를 이행해야 하는 측면에서 보면 여당 내 반란기조는 부담으로 작용할 수 밖에 없다. 당정협의를 기반으로 약사회를 직간접적으로 압박해 양보를 얻어내는 것이 최선이지만 이런 분위기라면 복지부는 '독박'을 쓸 수 밖에 없다. 더욱이 내년 총선을 고려해야 하는 진수희 장관 입장에서는 백척간두에 선 모양새다. 김구 회장 퇴진압박…약사사회 '요동' 약사사회 또한 김구 회장에 대한 퇴진압박이 공공연히 제기될 만큼 내홍이 적지 않다. 서울시약사회 민병림 회장이 단식으로 '결사저지' 선봉에 섰고, 16개 시도지부장들은 특위성격의 집행위원회를 구성하는 데까지 나아갔다. 결국 던져진 주사위는 복지부와 이 집행위원회의 의기투합에 의해 운동을 멈추겠지만 넘어야 할 산이 너무 많다.

2007년부터 현재까지 신약 8개 품목의 약가협상이 결렬돼 급여권 진입에 실패한 것으로 나타났다. 20일 관련 기관에 따르면 약가협상이 본격적으로 시행된 2007년부터 5월 초까지 공단이 다룬 신약 가격협상 약제는 총 93품목으로 나타났다. 이 가운데 공단과의 협상에서 성공한 약제는 72품목이며 나머지 21품목이 결렬됐다. 공단과 결렬된 약제 중 다시 협상 테이블에 앉아 재협상을 진행해 타결짓거나 보건복지부 급여조정위원회로 넘어가 조정에 성공한 약제까지 포함하면 총 85품목으로 급여 진입률은 91% 수준이다. 재협상 또는 급여조정위에서 타결된 약제는 BMS의 백혈명 치료제 스프라이셀과 한국노바티스의 황반변성 치료제 루센티스주3mg와 백혈병 치료제 타시그나캡슐200mg 등이다. 에이즈 치료제인 MSD의 이센트레스정400mg과 한국얀센의 인텔렌스정100mg, 바이엘코리아의 혈액응고억제제 자렐토정10mg, 부광약품의 정신분열증 치료제 로나센정도 이에 포함돼 있다. 반면 현재까지 결렬돼 급여권에 진입하지 못한 약제는 총 8품목으로 집계됐다. 품목은 희귀의약품센터의 항바이러스제 비레드정300mg, 한국노바티스의 혈압강하제 라실레즈정150mg과 300mg, GSK의 폐동맥고혈압 치료제 볼리브리스정5mg과 10mg 등이다. 동아제약의 폐렴 치료제 제니낙스정200mg과 20mg, 안트로젠의 폐동맥고혈압 치료제 레모둘린주10mg/ml도 협상에 성공하지 못해 급여권 진입이 요원한 상태다.

사용량 증가로 약가협상 대상이 된 기등재의약품의 가격협상이 결렬된 경우 급여 유지가 녹록치 않게 됐다. 심평원 약제급여평가위원회(급평위) 검토를 거쳐 재협상 기회가 한번 더 부여되지만 검토과정에서 퇴출결정이 나올 수 있기 때문이다. 이 같은 내용은 약가협상이 결렬됐다가 급평위에 넘겨진 두 개 품목에 대해 최근 급여퇴출이 결정되는 과정에서 복지부 지침으로 굳어졌다. 사실 이 지침은 탄생배경은 지난해 1월로 거슬러 올라간다. 제품발매 후 1년만에 예상사용량보다 30% 넘게 판매된 한미약품의 위식도역류염치료제 '에소메졸' 약가협상이 결렬됐다. 정부는 사용량 약가협상 결렬 첫 사례인데다가 진료현장에서 사용량이 증가하고 있는 의약품을 협상 결렬을 이유로 퇴출시키기가 부담스러웠다. 외부 법률자문과 내부 검토를 거듭한 끝에 마련한 것이 급평위를 통한 급여유지 '필요성' 검토와 1회 30일 기한 재협상 명령이었다. 복지부는 이 지침을 지난 2월 등재후 4년이 지난 보험약 중 기준년도 대비 사용량이 60%가 증가해 약가협상을 진행했다가 협상이 결렬된 항생제 3개 의약품에 그대로 적용하기로 했다. 그 결과 유케이케미팜의 메타키트주는 재협상, 한국프라임의 세프로심과 한국웨일즈의 세프트는 퇴출 의견이 급평위로부터 나왔다. 급평위는 급여유지 '필요성'을 검토하게 되는데 대략 ▲협상과정에서 이견차이가 있을만한 부분이 있었는 지 ▲대체약제와 비교해 가격수준이 적정하고 사용량이 많은 지 ▲퇴출시 진료상 어려움이나 환자 불편을 야기할 수 있는 지 등을 종합적으로 판단한다. 복지부 관계자는 "포지티브시스템 아래서 모든 품목을 다 급여유지시켜야 한다고 보지 않는다는 의견이 충분히 전달된 것으로 안다. 제약사가 이미 급여 사용중인 의약품을 설마 퇴출시키겠느냐고 기대했다면 오판"이라고 말했다. 복지부의 이런 방침은 기등재약 사용량 약가협상 2~3차 협상을 기다리고 있거나 진행 중인 제약사에게는 적지 않은 부담을 안겨줄 것으로 전망된다. 실제 한 제약사 관계자는 "확실한 명분없이 버텼다가는 품목이 통째 사라질 수 있다는 경고 메시지"라고 풀이했다. 한편 이번에 퇴출 결정된 두 개 의약품은 6월 1일자 급여삭제 고시에 반영되며, 재고소진과 요양기관의 원내 사용약이나 처방리스트 교체기간 등을 고려해 6개월간 유예기간이 부여된다.

안태식 교수팀의 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과에서 도출된 당연지정제 폐지(선택적 계약제)에 대해 보건의료계 관계자들이 우려감을 나타냈다. 지불제도 개편의 고민에서 당연지정제의 근간을 흔드는 것은 문제가 있다는 지적이다. 20일 서울대학교에서 열린 안태식 교수팀의 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회 자유토론에서 패널들은 이번 연구결과로 도출된 총액계약제와 함께 당연지정제 폐지에 대한 문제점을 지적했다. 김경자 민주노총 사회공공성위원장은 "총액제 과정상 공급자의 불안감과 저항을 감안해 목표제로 시작해 궁극에 상한제로 가는 것에 대해서는 현실적으로 이해한다"면서 "그러나 지역별 자원의 균형적 발전과 소외층을 없애는 부분에 있어 지역을 넘나드는 소비행태 관리는 어떻게 할 수 있을 지는 문제"라고 지적했다. 당연지정제 폐지와 관련해서 김 위원장은 일정부분 당연지정제도의 근본 의미가 전환된다는 점에서 우려감을 나타냈다. 김 위원장은 "선택적 계약제를 도입하는 순간 이동 기관들의 단위가 생겨나게 되므로 우려가 있다"며 "수준 이하의 의료기관을 재평가하고 있는 상황에서 퇴출에 대한 이유라면 다른 부분으로 고민할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 경총 이승용 전문위원도 당연지정제 폐지에 대해 우려감을 표했다. 이 위원은 "지정제에 대한 협상이 결렬될 경우 해당 기관의 진료는 비급여가 되는데 이는 저소득층에 영향을 미치게 될 것"이라며 "도입에 신중을 기해야 할 것"이라고 지적했다. 이충섭 심평원 수가개발단장은 총액제와 관련해 표면적인 일부 부분을 논하는 차원이 아닌 다양한 이해 객체에 대한 일반균형 모형을 제시할 것을 주문했다. 이 단장은 "환자와 의사, 행태, 자원배분 변화, 의사결정을 하는 정부관료, 가입자 단체 등을 종합적으로 분석해 일반균형론에 입각해 체계적으로 제시하는 개편논의가 이뤄져야 한다"고 밝혔다. 이에 권순만 교수는 총액계약제가 지정된 재원 내에서 공급자 간 무한경쟁이 불가피하다는 점에서 당연지정제를 유지하게 되면 질 관리 등 여러 부분에 문제가 있음을 피력했다. 권 교수는 "질 관리 측면에서 보더라도 총액제 하에서 당연지정제 폐지 생각에는 변함이 없다"며 "공단이 공급자를 많이 참여시키도록 노력해야 할 것"이라고 밝혔다.

[건강보험 수가제도 중장기발전방안 공청회] 지속가능한 건강보험 수가제도를 위해 당연지정제를 점진적으로 폐지하고 총액계약제의 제도 수용성을 감안해 초반 목표제(Soft Cap)로 시작해 궁극적으로 상한제(Hard Cap)로 가야한다는 연구결과가 도출됐다. 안태식 교수팀은 20일 오후 3시 서울대학교 보건대학원에서 지난해 말 건강보험공단에 의뢰받은 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회를 열고 이 같은 결과를 발표했다. 이번 연구는 안태식 교수의 총괄 하에 ▲환산지수 표준모형 개발 ▲진료비 지불제도 개편 ▲비급여 규모 파악 및 관리방안이 주제로 지정, 경희대 정형록 교수와 서울대 권순만 교수, 충북대 강길원 교수가 각각 연구를 맡았다. 이번 연구에는 당연지정제 폐지와 총액계약제, 비급여 관리의 구체적 실행방안이 포함돼 있어 추후 공급자단체협의회의 거센 반발이 예고된다. ◆건강보험 환산지수 표준모형 개발 = 이번 연구에서는 행위별 수가제도 하에서 의료기관 비효율성을 제고하고 급여와 직접적 연계돼 있는 비급여를 감안한 적정 환산지수를 산출하는 데 그 목적이 있다. 연구팀은 중장기 발전을 목표로 표준모형 개발을 위해 크게 4대 개선방향과 7대 실행과제를 도출했다. 먼저 4대 개선방향으로는 ▲표준자원(원가)에 대한 적절 보상 ▲비급여-급여 상호 결합 일정수준 상호 보조 ▲이해 당사자의 감내할 수 있을 만큼의 경제규모 및 보험자 지불능력 범위 내 수가제도 환산지수 산정(조정) ▲의료기관 특성 반영 유사그룹(군)별 합리적 환산지수 산출이 선정됐다. 이 가운데 비급여-급여가 연관돼 있는 경우 결합된 의료행위로 간주해 적절한 보상을 해야한다는 것이 정형록 교수의 설명이다. 7개 실행과제 추진방향으로는 ▲의료기관 회계분리 ▲경영수지기준 환산지수 모형개발 ▲의료기관 회계정보 신뢰성 제고 ▲표준원가 기반 모형 개발 ▲수가계약 위한 프로세스 재정립 ▲의료기관 종별 유사그룹 기준 세분화 ▲거시지표 활용한 조정률 상한 기준 설정 등의 안이 나왔다. 특히 유사기관의 그룹 세분화와 관련해 정 교수는 "의료기관의 지역별, 특성별 요인을 고려해 환산지수를 조정해 환산지수의 수용성을 제고하고 정책목표를 달성할 수 있다"고 기대했다. ◆진료비 지불제도 개선방안 = 이번 연구에 구체적으로 포함된 주제는 총액계약제다. 진료비 지출에 있어서 현재의 개방형 시스템을 일정한도 내에서 폐쇄형 시스템, 즉 총액계약제로 전환해야 할 재정적 당위성 때문이다. 연구를 맡은 권순만 교수는 "우리나라의 행위별수가제도는 건보재정 증감요인에 따라 수가협상을 진행해 좁은 의미에서의 예산'목표'제라 할 수도 있으나 더 큰 틀에서는 총액의 목표와 총액'상한'제로 도입해야 한다"고 주장했다. 권 교수는 서울과 경기, 인천 27개 국공립병원 시범사업을 시작으로 우리나라 총액계약제의 단계적 도입 모형을 제시했다. 시범사업에 이어 1단계로 전국 단위 부문별 총액목표제, 2단계로 지역별 부문별 총액목표제를 진행한다. 1단계와 2단계 실시 기간에는 DRG 질병군을 확대하고 자발적 참여 시 인센티브를 제공하는 방식으로 제도권 유입을 도모한다. 마지막 3단계에 가서는 지역별 부문별 총액상한제로 DRG를 강제실시하는 방한으로 총액계약제를 완성한다. 권 교수는 요양기관 종별 단계적 도입으로 대만의 방식을 채택해 재정 비중이 비교적 작은 한방과 치과를 시작으로 의원, 병원, 상급, 요양병원 순으로 진행하는 방안을 제시했다. 특히 그는 총액계약제를 실시하면서 선택적 계약제, 즉 당연지정제 폐지에 대해 언급했다. 그는 "점진적으로 계약 해지와 탈퇴 기준을 마련해 단계적으로 실시해야 한다"며 "다만 응급실과 전염병, 희귀난치성 치료는 제외해야 할 것"이라고 밝혔다. ◆비급여 규모 파악 및 관리방안 = 비급여 부문의 연구를 맡은 강길원 교수는 큰 틀에서 ▲청구지급자료 분석 ▲청구 시 비급여 진료비 기재 방식 ▲전수조사 방식의 인터넷 및 전화조사 ▲의료패널조사를 제안했다. 청구지급자료의 경우 법정비급여와 전액본인부담 항목에 한정하고 비급여 코드 표준화를 단계적으로 도입하는 방안도 나왔다. 성격별 관리에서 병실료 차액의 경우 환자의 뜻과 무관하게 차액지불 시 재원일에 따라 단계별로 차감하고 차감액만큼 입원료 상향조정이 필요하다. 선택진료비는 P4P와 연계, 의료기관별 가산률 체계로 전환해 질을 담보한다. 한시적 비급여와 치과 비급여 일부의 경우 급여확대도 담보돼야 한다. 이 밖에도 강 교수는 비용효과가 떨어지는 로봇수술 등의 부분 또는 미용과 성형 등 선택적 서비스에 대한 소비자 정보제공 강화 필요성도 함께 제시했다. 한편 이번 연구와 관련해 공급자단체협의회는 비협조 공동전선을 구축한 바 있어 공청회에 참석하지 않았다.

"이제 환자들이 약사가 주는 약을 그대로 받아가는 시대는 지났다. IT 네트워크로 무장한 소비자들이 직접 알아보고 약국에 가는 시대가 된 것이다." 소셜 네트워크와 스마트폰 등 인터넷 네트워크 IT의 발달로 환자들의 요양기관 이용에 격변이 일어나고 있어 이에 대한 대안을 마련해야 한다는 의견이 제시됐다. 헬스로그 양광모 대표는 20일 오전 공단에서 개최된 금요조찬세미나 100회 특집에서 'IT와 의료, 헬스2.0'을 주제로 IT 시대 보건의료 상황을 진단했다. 양 대표에 따르면 우리나라는 미국 등 선진국에 비해 의료접근성이 용이하기 때문에 아직까지 보건의료분야의 소셜 미디어는 걸음마 단계다. 그러나 이미 확산된 트위터나 페이스북 등 소셜 네트워크와 포털 카페 등을 통해 모인 소비자들은 적극적으로 본인의 질환을 공개하고 활발하게 정보를 공유함에 따라 의약사에 의한 수직적 정보 획득 구조가 변화되고 있다. 양 대표는 "환자들은 이를 통해 정서적 지지를 받고 감정을 순화시키며 의학적 결정 시 경험자들의 조언을 받으면서 네트워크를 더욱 조직화하는 양상을 보이고 있다"면서 "우리보다 접근성이 떨어지는 미국은 정책적으로 이를 적극 활용하고 있다"고 설명했다. 따라서 이 같은 IT 네트워크를 활용한 새로운 모델을 연구하고 잘못된 정보 확산을 막기 위한 정책적 판단이 필요하다는 것이 양 대표의 주장이다. 특히 제약계의 경우 막대한 임상자금이 필요한 부분을 소셜 미디어와 환우 커뮤니티를 활용, 새로운 플랫폼으로 삼아야 한다고 양 대표는 피력했다. 양 대표는 "기존 실험실 또는 병원에서만 이뤄지던 임상을 환자들의 의학적 자료 공개의 장을 만들어 활용한다면 실효성을 거둘 수 있을 것"이라며 "실제 미국의 경우 제약사 후원으로 운영되는 환우 사이트를 통해 이미 2번의 임상논문을 활용한 기록이 있다"고 밝혔다. 그는 "정보의 불균형이 심각한 환자와 의사의 관계에서 이제 환자 간 사례를 주고받으며 합리적 의료소비에 도움을 주고 있다"며 "아직 걸음마 단계이지만 이제 신뢰할 수 있는 정부 운영 사이트에서 긍정적 부분의 성장을 도울 시점"이라고 말했다.