건강보험심사평가원에서 실시하고 있는 급여 현지조사 내용을 전산 자동화 시스템으로 보건복지부 보건의료 행정처분 통합관리 시스템과 연계하는 사업이 진행된다. 이렇게 되면 현지조사 초기 단계부터 행정처분에 이르는 전 과정이 종전보다 신속하고 효율적으로 진행되고 사후 단계인 통계 산출 및 분석이 명확해 질 것으로 보인다. 심평원은 이 같은 내용을 골자로 한 '급여조사 정보관리 시스템 구축' 사업에 대한 입찰을 14일 공고했다. 그간 심평원의 현지조사 전산 시스템은 제도변경과 요구사항에 맞춰 적기에 수행할 수 있었다. 그러나 단편적 보완 대처로 유지보수의 부하가 가중되고 업무 간 연계성이 부족해 처리시간이 지연, 자료의 무결성이 약화되고 있다는 내부 지적이 있어왔다. 특히 복지부의 보건의료 행정처분 통합관리 시스템과의 연계 및 타 부서 간 정보 연계 등 전반적인 전산화 필요가 대두됐다는 것이 심평원의 설명이다. 추진방향을 살펴보면 심평원은 정보 변경 이력 관리와 정산 시험 프로세스를 개발해 업무 향상을 꾀하고 복지부-심평원 간, 심평원 내 타 부서 간 정보 연계를 강화시켜 효율성을 높일 계획이다. 이렇게 되면 전산 자동화 업무로 전환돼 소폭이나마 인력 절감 업무 효율화가 제고될 것으로 보인다. 개발 업무 범위는 요양급여비용 청구, 지급내역을 조회해 사무장병원 등 위반내역을 산출하는 현지조사의 시작단계부터 적발과 고발 등 처리를 거쳐 수시 통계 산출까지 전 과정이 포괄된다. 사업기간은 계약체결일부터 5개월 간이며 예산은 2억1000만원이다.

복지부가 약국 조제수가 개선안을 이번달 중 마련키로 한 가운데 복약지도료를 절반수준으로 인하하는 방안을 전제로 한 건강보험공단의 약국조제료 개선방안 연구결과가 나와 주목된다. 이 개선안은 또 조제료와 기본조제료를 통합하고, 투약일수에 따른 조제료 가산구간을 단순화하는 내용도 포함하고 있다. 연세대 김진수 교수팀은 건강보험공단이 발주한 '약국조제료 지불방식 개선방안 연구' 보고서를 지난해 연말 제출했다. 김 교수팀은 보고서에서 "현재 건강보험 지불체계는 조제료의 행위별 수가제 체제의 지불체계를 반영하지 못하고 있으며, 건강보험 재정 건정성 확보차원에서도 바람직하지 않다"고 지적했다. 또한 "약국조제료에 대한 항목분류는 행위별수가제 취지에서 벗어난 기존 약국의 수입을 보장하는 차원에서 구성돼 현실과 괴리가 있다"고 진단했다. 특히 "복약지도료의 경우 도입된 지 상당기간이 지났지만 형식적 수준에 머물러 존체자체에 의문이 제기된다"고 지적했다. 이 같은 인식을 전제로 김 교수팀은 두 가지 유형의 조제료 지불제도 개선방안을 내놨다. 기본전제는 ▲조제료와 조제기본료 통합하고 DUR (수가)를 포함한 복약지도료 50% 인하 ▲투약일수 구간 단순화 ▲품목개수에 따른 수가 가중치 부여 등으로 요약할 수 있다. 결과적으로 약국관리료를 뺀 조제료+조제기본료, 의약품관리료, 복약지도료를 인하시켜야 한다는 주장이다. 김 교수팀은 우선 현재 25개 구간으로 나눠진 투약일수 구간을 1~3일, 4~7일, 8~14일, 15~30일, 31일 이상 5단계로 단순화하자고 제안했다. 이 때 수가는 1~3일은 2일치, 4~7일은 4일치, 8~14일은 8일치, 15~30일은 15일치, 31일 이상은 31일치를 반영한다. 구간 단순화 조정은 투약일수별 빈도가 1~3일에 약 63%가 몰려있고, 31일 이상은 4.72%에 불과한 현 상황을 감안한 조치다. 김 교수팀은 또 조제품목 개수를 개선안에 반영해 1~4개, 5~7개, 8개 이상 3단계로 분류, 수가에 가중치를 부여하는 방안을 제시했는데, 두 가지 유형의 대안은 가중치의 차이에 따라 나뉜다. 첫번째 대안은 투약일수와 품목개수를 함께 조정하면서 품목개수에 각각 0.95, 1, 1.05의 가중치를 부여하는 내용이다. 이 개선안대로라면 총 약국조제료에서 조제료는 7.6%, 의약품관리료는 3.3%, 복약지도료는 5.8%가 절감돼 전체적으로 16.7%, 약 4350억원의 재정절감 효과가 예상된다고 분석했다. 품목개수에 각각 1. 1.1, 1.2의 가중치를 부여한 두번째 대안에서는 조제료 4.3%, 의약품관리료 2.3%, 복약지도료 5.8% 등 12.3%, 약 3230억원의 감액효과가 나타날 것으로 예측했다. 김 교수팀은 "의약품 관리료를 조제료와 단순화하는 방안도 검토했으나 조제료에 포함하는 것은 신중한 검토가 필요하다"면서 "현재 지불방식 개선체계와 크게 차이가 발생하기 때문에 추후 별도 검토돼야 한다"고 밝혔다. 한편 복지부는 이달 건강보험정책심의위원회에 약국 조제료 개선방안을 안건 상정한다는 목표로 약사회 등과 협의를 진행 중이다. 기본방향은 팩.병단위로 조제되는 의약품의 경우 수가를 하루치로 산정하고, 투약일수에 따라 수가가 가산되는 의약품관리료를 방문당 지불방식으로 전환하는 내용이다.

[보건의료정책 포럼-민간의료보험의 시장 규모와 역할] 우리나라 가구 10곳 중 8곳 가량이 평균 3.6개 이상의 민간의료보험에 가입하고 있으며 전체 시장규모 또한 실손형 상품 등을 모두 포함해 33조4000억원을 웃도는 것으로 나타났다. 공보험이 미래의 건강위험만을 전제로 하고 있는데 반해 저축의 기능까지 포함하고 있는 민간보험과의 직접 비교에 한계가 있다 하더라도, 건강보험 체계 내에서 상당한 수준으로 성장한 민간보험의 역할 재정립이 필요하다는 것을 시사한다. 정영호 보건사회연구원 연구위원과 강성욱 대구한의대 보건학부 교수는 오늘(14일) 오후 2시 보사연 주최 보건의료정책 포럼에서 '민간의료보험의 시장규모와 역할'을 주제로 이 같은 발제에 나선다. 가구당 민간보험 3.62개 가입…소득·연령·건강 따라 불평등 존재 발제에 따르면 2009년 기준 우리나라에서 한 개 이상의 민간의료보험을 가입한 가구는 전체 77.79%로 가구 당 평균 가입개수는 3.62개로 나타났다. 2009년 가구당 월평균 관련 민간의료보험료는 종신·연금 포함 27만6638원 가량으로, 같은 해 공보험인 건강보험의 세대당 월평균 보험료가 6만6916원임을 감안할 때 상당한 수준에 까지 이르렀다. 민간의료보험 가입은 가구원수에 따라 가입율과 개수가 비례했다. 2009년 기준 1인 가구 가입비율은 약 43%, 2인 가구 61%, 3인 가구 86%, 4인 가구 90% 이상으로 가입개수는 5개 이상이었다. 또한 당연가입제인 공보험과 달리 민간보험은 저소득층과 노인, 장애인 등 취약계층의 가입률이 상대적으로 낮아 불평등을 반증했다. 이에 대해 정영호 연구위원은 "프랑스처럼 취약계층의 무료 민간의료보험 가입 등 지원 강구 방안을 검토해야 할 필요성이 있다"며 "이제 건강보험과 민간의료보험의 조화로운 정책이 필요하다"고 강조했다. 시장규모 33조 돌파…"민간보험 역할, 실제적 논의 활성화 시점" 민간의료보험 시장규모는 공단 집계 12조원 가량으로 추정되고 있으나 실손형 보험 등 모든 민간의료보험 상품을 포함하면 공보험 총 규모를 웃돈다. 2008 한국의료패널에 따르면 2008년 기준 민간의료보험 시장규모는 33조4133억원에 이르며 가입자 기준 국민 1인당 월평균 9만948원의 보험료를 냈다. 2008년 당시 건강보험료가 약 24조원 규모였음을 감안할 때 국민들은 공보험보다 민간의료보험에 더 많은 보험료를 지출하고 있는 것이다. 이 가운데 남성의 보험료가 여성보다 높았다. 연령별로 교차 분석해 보면 가장 많은 보험료를 내는 연령 층은 40대 남성으로, 월 평균 10만8908원을 납부했다. 10세 미만들도 월 3만5480원의 민간의료보험료를 지출하고 있었다. 이에 강성욱 교수는 "10세 미만 어린이의 재원조달에 있어 민간의료보험이 어느 정도 역할을 하고 있음을 알 수 있다"고 분석했다. 반면 60~70대의 민간보험 시장은 협소했다. 이는 보험사의 선별적 가입과 노인인구의 낮은 가처분 소득, 보험상품 미흡 등에 그 이유가 있는 것으로 분석된다. 강 교수는 "의료이용의 필요와 지출이 많은 노인인구를 위한 다양한 보험상품이 개발돼야 할 것으로 여겨진다"며 "이제 한국의 보건의료체계 내에서 민간의료보험의 역할에 대한 구체적이고 실제적인 논의가 활성화 돼야 할 것"이라고 강조했다.

의원급 의료기관과 약국, 보건기관 등 전체 요양기관 91%가 DUR을 탑재, 적용하고 있는 가운데 병원급 자체개발 의료기관 개발자 설명회가 열렸다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 오늘(13일) 오후 2시 본원 지하 1층 대강당에서 프로그램 개발자를 대상으로 설명회를 열고 적용방안과 기술지원 등을 안내했다. 자체개발 요양기관의 DUR 프로그램 구축 유형은 기반에 따라 크게 세 가지로 분류되는데, 진료 PC 기반과 서버(EMR/OCS) 기반, 의약정보 제공 서비스 이용 요양기관이 그것이다. 진료 PC 기반의 경우 COM 모듈을 통한 점검 방식으로 COM 모듈과 중계모듈(Broker)이 제공되고, 서버 기반의 경우 서버단 프로그램과 연계해 점검되는 방식으로 제공된다. 심평원은 PC 기반의 COM 모듈 적용과 서버 기반의 점검 모듈에 따가 각각 2개의 구축안을 내놨다. 이를 위해 심평원은 적용사례에 근거한 표준지침과 개발 가이드를 제공하는 한편 DUR 세부 운영기준에 따른 점검 기준과 세부지침도 제공할 방침이다. 심평원 측은 "주요 클라이언트 언어에 대한 COM 모듈 API 사용 샘플과 서버 기반 샘플 프로그램, 다양한 IT 환경에서 운영 가능한 Broker도 제공해 가이드할 예정"이라고 밝혔다.

의사가 자율적으로 처방 행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분(20~40%)을 인센티브로 제공하는 '의원 외래처방 인센티브' 사업이 일명 ' 그린처방의원 인센티브'로 진화된다. 약품비를 지속적으로 적정하게 처방하는 의원에 대해 비금전적 인센티브를 제공, 의약품의 적정처방 행태를 장려키 위해서다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 이 같은 내용의 사업 계획을 발표하고 세부 내용을 공고했다. '그린처방의원' 인센티브 사업은 금전적 인센티브였던 종전 사업을 비금전적 사업으로 확대, 발전시키는 것으로 인센티브 대상 기관은 금전적 인센티브 지급 시 활용했던 외래처방약품비고가도지표(OPCI)를 기준 삼는다. 대상은 전국 의과 의원으로 27개 표시과목과 EDI 및 전산 청구기관으로, 외래와 원내외 처방 약품비가 이에 해당된다. 그린처방 기관 선정기준은 매 반기별로 3개 반기 연속해 OPCI가 0.6 이하인 기관으로, 한 번 선정되면 심평원과 공단의 현지조사 의뢰 및 공단 수진자 조회를 1년 간 제외 또눈 유예하는 방식으로 인센티브가 주어진다. 단, 심결된 급여비 중 확인된 월 평균 부당건 수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관에 속해야 하며 부당금액 발생 시 환수조치 된다. 적용은 올 하반기부터 1년 간이며 OPCI 1차 산출반기는 2009년 하반기, 2010년 상반기, 2010년 하반기다.

요양기관 허위·부당 청구 행위들은 보건복지부 명령 하에 진행되는 건강보험심사평가원과 건강보험공단의 합동 현지조사에서 대부분 물증이 드러나므로 해당 기관들의 소명은 쉽지 않다. 그렇다면 내원일수 부풀리기와 진료 내용 허위 조작, 무자격자 처방·조제, 고가약 바꿔치기 등 의료기관과 약국 허위 청구는 어떤 방식으로 입증될까. 현지조사를 통해 적발되는 종류는 허위청구, 의약품 실구입가 위반, 차등수가 등 산정기준 위반, 무자격자 진료 및 조제·투약(진료·약제비 허위 청구), 비급여 진료 후 급여 청구, 급여 절차 위반, 비상근 인력 악용, 고가약 바꿔치기 대체청구 등이 주류다. 일단 복지부 의뢰에 의한 정기조사의 경우 복지부와 심평원, 공단이 한 팀을 꾸려 청구 또는 지급내역 분을 토대로 축적해 온 데이터 마이닝으로 부당 개연성이 높은 대상 기관들을 중심으로 선정하는 것이 조사의 시작점이다. 선정은 심평원의 경우 급여비 심사 및 평가결과를 토대로 자료제출을 거부하거나 제보가 접수된 요양기관 등을 중심으로 하며, 공단은 진료내역 신고나 수진자 조회와 내부 종사자 공익신고 등을 추가해 진행한다. 이 밖에 검경, 감사원 등을 통해 인지된 기관도 포함된다. 특히 이들 대상 기관은 조사의 실효성과 시급성, 조사여건과 시기 등을 감안해 적정 수를 선정하기 때문에 거의 대부분 위법사항이 드러난다는 것이 심평원과 공단 측의 설명이다. 심평원은 팀장을 맡아 조사계획 수립과 대상 선정, 조사 실시 및 정산심사, 처분 등 일련의 제반업무를 주도적으로 실시하며 공단은 수진자 조회 등 급여사후관리 부문을 지원하게 된다. 기관이 선정되고 현지조사에 나서면 조사팀은 먼저 해당 요양기관의 인력과 시설, 장비 등의 현황과 진료·조제 기록부와 본인부담금 수납대장, 급여비(약제비) 계산서 등 법정 보존의무 서류 등을 모두 확인한다. 이때 심평원의 청구내역을 바탕으로 사실관계를 확인하되 의심가는 사항에 대해서는 공단의 수진자 조회까지 덧붙인다. 그러나 환자와 요양기관이 서로 짜고 허위 청구하는 등 각종 변수에는 수진자조회도 무용지물이다. 때문에 현지조사팀은 요양기관 CCTV 판독이나 공단 지사 조회자료 등 다양한 자료와 기법을 통해 가짜 환자를 잡고 있다. 조사과정에서 사무장 의료기관과 카운터 약국 등 불법 사실이 추가로 확인되는 사례도 적지 않다는 것이 공단과 심평원의 설명이다. 최근에는 고가약 처방을 싼 약으로 조제한 뒤 다시 원래 약으로 대체청구 해 부당이득을 취하는 약국들을 심평원이 취합한 제약사 공급내역과 약국 청구내역을 대조해 적발하기도 해 현지조사 기법이 진화하고 있음을 반증하고 있다. 심평원과 공단은 "현지조사에서 부당행위가 적발되거나 조사를 거부하면 업무정지 또는 과징금, 위반사실공표와 형사고발, 면허자격 정지 등 일련의 처분이 뒤따른다"며 "현지조사 대상의 상당수가 적발되기 때문에 위법을 저지르지 않는 것이 최선"이라고 조언했다.