제약사가 공단과의 약가협상에서 지표로 내놓고 있는 예상 사용량이 과대계상 돼 협상에 성공한 의약품 중 78%가 사용 감소를 보인 것으로 나타났다. 건강보험공단 보험급여실 김진이 차장은 26일 연대의대에서 열린 보건의료기술평가학회 공개강좌에서 '협상 의약품의 재정영향분석'을 주제로 이 같은 협상 상황을 설명했다. 의약품 예상 사용량은 신규약제로 인해 나타날 재정 흐름을 예측할 수 있는 중요한 결정지표로, 우리나라의 경우 약제급여적정성평가와 약가협상 시 중요 고려사항으로 부상하고 있다. 김 차장이 공개한 공단 협상자료에 따르면 협상에 성공해 등재된 의약품 92품목의 1년 뒤 실제 청구량을 비교한 결과 변동이 없거나 30% 사용량 증감을 보인 의약품은 14품목에 불과했고 대부분의 증감 폭이 50% 이상 벌어졌다. 특히 사용량 감소율이 50%에서 100% 이하인 의약품은 분석에 사용된 92품목 중 60품목으로 65%를 차지했다. 그만큼 공단의 재정영향 분석 및 예측이 정교하지 못하다는 것이다. 김 차장은 "시장 상황은 경쟁품목 퇴출, 영업정책 문제, 대체약 급여범위 변동 등 예측치 못하는 변수들이 많다"면서 "그러나 현재와 같은 결과치는 재정영향 분석의 중요성을 감안할 때 좋지 않은 성적이라 볼 수 있다"고 진단했다. 공단은 약가협상 시 제약사가 내놓는 예상 사용량 자료를 협상약과 대체약의 특성과 시장 점유율을 감안, 수정하는 선에서 활용하고 있으며 대체약제 가중평균가에 외국 약가 동향을 크게 활용하고 있어 약제비 증가에 효과적인 방어를 못하고 있는 실정이다. 이에 대해 김 차장은 "재정압박에 시달리는 현 상황에서 이제는 재정영향 분석이 약가결정의 중요 의사결정 구조로 작용해야 한다"고 밝혔다. 즉 공단이 협상 시 의약품 사용 비용과 병용 등 주요 포커스를 가격으로 맞추는 만큼 제약사는 협상 시 비용-효과뿐만 아니라 보험자의 지불 가능성을 증명해야 한다는 것이다. 김 차장은 "그간 예상 재정영향 분석이 정교하지 못했기 때문에 세밀한 가이드라인을 개발, 반영해야 한다"면서 "다만 개발 시 보험자 관점과 전문가 참여, 이해 당사자들의 반영 통로와 자료원 규정이 수반돼야 한다"고 제안했다. 이와 함께 김 차장은 "우리나라의 건보재정 상황에서 지불체계가 총액계약제로 개편될 경우를 대비해 약제 지불 범위를 어느정도 허용할 것인 지에 대한 문제도 대비해야 할 것"이라고 덧붙였다.

의약품 대금을 3개월 이내에 결제한 경우 의료기관과 약국이 보상받을 수 있는 이른바 ‘금융비용’이 당월기준 1.8%로 확정됐다. 또 경조사비, 명절선물, 강연료 등 논란이 됐던 허용범위 ‘기타항목’은 원칙적으로 불허하고, 대신 통상적인 수준을 감안해 개별사안으로 (처벌여부를) 판단키로 했다. 학술대회 개최 주최자는 발표자, 좌장, 토론자에 한해 교통비, 식비 등 실비를 지급하는 데, 제약사가 같은 명목으로 우회 지원이 가능하도록 했다. 복지부는 이 같은 내용의 쌍벌제 하위법령 규개위 재심사안 결과를 26일 공개했다. ◆견본품 제공=최소 포장단위로 ‘견본품’ 또는 ‘sample’이라는 문자를 표기해 의료기관에 최소수량의 견본품을 제공하는 경우 허용된다. 다만 견본품은 환자에게 판매목적으로 사용돼서는 안된다. ◆학술대회 지원=학회나 의약단체 등이 개최하는 의약학 관련 학술연구 목적의 학술대회에 참가하는 발표자, 좌장, 토론자는 학술대회 개최 주최자로부터 교통비, 식비, 숙박비, 등록비 용도로 실비를 지원받을 수 있다. 제약사도 우회적으로 지원 가능하다. 반면 학술대회 중 개최되는 제품설명회는 학술대회 일부로 간주돼 참석자에게 실비의 교통비, 기념품 등을 제공할 수 없다. ◆임상시험 지원=식약청장의 임상시험계획 승인 또는 임상시험심사위원회의 임상시험 승인을 받아 임상시험을 실시하는 데 소용되는 적정 수량의 임상 시험용 의약품, 의료기기와 적정 연구비는 지원 가능하다. ◆제품설명회=제약사는 참석자에게 5만원 이하의 기념품과 실비의 교통비, 숙박, 1회당 10만원 이하의 식음료를 제공할 수 있다. 또 제약사가 의료기관을 방문해 의사 등에게 의약품 정보를 알리는 경우에도 1일 10만원 이하(월 4회 이내)의 식음료 및 자사 회사명, 제품명이 기입된 1만원 이하의 판촉물을 지원할 수 있다. ◆대금결제 조건에 따른 비용할인=거래가 있는 날로부터 3개월 이내는 거래금액의 0.6%, 2개월 이내는 1.2%, 1개월 이내는 1.8% 이하에서 할인이 허용된다. ◆시판후조사=증례보고서 건당 5만원, 희귀질환이나 장기추적 등 추가 작업량이 필요한 경우는 30만원 이하의 사례비를 제공할 수 있다. 다만 사례비는 필요성이 인정되는 최소 범위내이어야 한다. ◆신용카드 포인트=금융기관이 신용카드 또는 직불카드 사용을 유도하기 위해 지급하는 의약품 결제금액의 1% 이하의 포인트(마일리지, 캐시백)는 허용된다. 다만 의약품 대금결제 전용 또는 주목적이 아닌 신용카드를 사용해 해당카드의 기본 포인트 적립률로 포인트를 적립하는 경우는 제외한다. ◆경조사비 등=소액물품, 경조사비, 명절선물, 강연료, 자문료 등은 기본적으로 제공되지 않도록 한다. 대신 통상적으로 인정되는 수준인지를 개별 사안별로 판단한다.

환자의 안전과 의료기관의 지속·자발적인 질 향상을 유도키 위해 마련된 의료기관 인증제를 질 평가와 통합 연계해야 한다는 주장이 제기됐다. 취약한 재정여건으로 부담이 큰 중소병원들의 참여 활성화를 유도키 위한 정책 기전 필요성도 함께 나왔다. 이대의대 이선희 예방의학교실 교수는 26일 건강보험공단이 주최한 금요조찬세미나에서 이 같은 내용의 '의료기관 인증제 정책과제'를 발표했다. 이 교수는 인증제와 각종 질 평가가 추진, 계획되면서 행정중복과 과다한 평가준비에 대한 논란이 야기되고 있다고 지적했다. 결과적으로 질 평가 정책의 신뢰성이 훼손되고 현장의 질 개선 역량 손실에 대한 우려도 무시할 수 없다는 것이다. 따라서 정책 요구와 조사 효율성 확보 간 접점을 잡아 질 평가 통합 또는 연계 방안을 모색해야 한다는 것이 이 교수의 주장이다. 특히 이 교수는 전체 의료체계의 질 향상을 유도키 위해 중소병원 참여 활성화를 강조했다. 인증제에 대한 관심은 높지만 상대적으로 취약한 여건으로 인증경비 마련에 대한 부담이 큰 병원급 의료기관 참여 지원이 필요하다는 의미다. 실제로 올해까지 인증을 신청한 총 15곳의 병원급 이상 의료기관 중 병원은 단 한 곳도 없었으며 내년의 경우도 총 35개 기관 중 단 두 곳에 불과한 것으로 나타났다. 이에 대해 이 교수는 "정부 전액 부담과 대상기관 부담의 상반된 시각이 존재하고 있다"면서 정부와 보험자의 정책적 지원이 필요하다"고 밝혔다. 이와 함께 인증제 현지조사를 통해 추적조사 효과와 가능성을 확인하고 조사요원의 전문성 강화와 방법의 지속개선도 필요하다. 국제적 네트워킹으로 경쟁력을 강화시키고 공신력을 확보해 국제 의료기관 평가위원회인증(JCI)에 대한 대안적 역할을 모색해야 한다는 것이다. 이 교수는 "이를 위해 현장 질을 개선키 위한 각종 규정과 시스템 벤치마킹 사례 개발과 보급이 필요하다"면서 "국민이 기관 선택할 수 있도록 정보의 단계적 제공방안도 마련돼야 할 것"이라고 제안했다.

가감지급사업이 내년부터 종합병원까지 확대시행 될 예정인 가운데 본평가 삭감 기준이 최대 -2%로 결정됐다. 평가 등급은 현 5등급에서 9등급으로 확대된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용을 골자로 한 ' 가감지급 확대사업 감액 기준선'을 공개했다. 대상 항목은 올해와 같이 급성심근경색증과 제왕절개분만이며 본평가 1차년도인 내년 진료 분을 평가해 8~9급 등급을 가려내게 된다. 최하 등급인 8~9등급 판정을 받은 해당 기관이 이후에도 향상되지 않으면 심평원은 그 결과를 2012년에 적용, 해당 진료비를 삭감할 계획이다. 상한선은 8등급의 경우 -1%, 9등급은 -2% 수준으로 책정됐다. 항목별 감액 상한선을 살펴보면 급성신근경색증은 8등급이 73.51점이며 9등급이 67.82점이다. 제왕절개분만은 8등급과 9등급이 각각 4.68점, 5.62점으로 정해졌다. 산출방법은 급성심근경색증의 경우 해당 청구 입원건 수 10건 이상인 상급종병 44곳과 종병 96곳을 대상으로 1만5608건 1204억원 선에서 도출한다. 특히 혈전용해제 30분 이내 투여율과 P.PCI 90분 이내 실시율은 지연된 '기타 타당한 사유' 를 포함시킬 예정이다. 제왕절개분만의 경우 상급종병 및 연간 분만 건 200건 이상인 종병 총 93개로 종병은 급성심근경색증보다 적은 49곳이 포함돼 총 6만7241건 806억원으로 책정됐다. 분만 전 또는 중에 출혈 요인을 제외하거나 성병과 고혈압성 장애 정의 대상 등 위험도 보정요인은 일부 수정해 적용된다. 한편 지난해 상급종합병원 가감 평가에서는 등급향상 효과로 44곳 모두 최저 감액기준 이상의 판정을 받아 디스인센티브를 받은 곳이 없었으며 이 때 인센티브 금액을 제외하고 총 44억2300만원의 재정절감 효과를 봤다.

고혈압 기등재약 연구용역을 진행했던 김진현 서울대 교수가 의사들의 비판에 실랄하게 응수하자 의료계 전문가 대표로 나온 인사들이 강하게 반발하는 상황이 보건의료기술평가학회 후기 학술대회 자리에서 벌어졌다. 논쟁은 기등재약과 경제성평가의 방향성을 논의하는 패널토론 자리에서 김종진 고혈압학회 홍보이사가 "경제성평가는 철저하고 확실하게 전문가 집단에 맡겨져야 공정성과 정당성이 확보될 것"이라고 언급하면서 시작됐다. 곧바로 발언 기회를 갖게 된 김진현 교수는 "처방권을 갖고 있는 의사가 전문가인지 그 개념이 무엇인지부터 따져봐야 한다"면서 "연구 당시 많은 의사들에게 고혈압약을 몇 개 사용하는 지 물었더니 30개 이상 사용하는 의사들은 단 한 명도 없었다"고 밝혔다. 30개 이하의 고혈압약 수준으로 처방이 가능하다는 것이다. 김 교수는 "이는 고혈압약의 특이성(차이)이 아닌 의사의 특이성이 아닐까 생각된다"면서 "경증과 중증 환자를 모두 진료하는 종합병원급에서 사용하는 품목들을 조사해 해당 의학회가 심평원에 자료를 제시하면 효과적인 정책이 수행될 것"이라고 제안했다. 특히 김 교수는 올해 고혈압 기등재약 연구용역 결과를 놓고 극렬한 반발을 보였던 의사들을 향해 "한가지 아쉬운 점은 용역 수행 당시 의사들이 방관자적 자세를 취하고 참여치 않다가 결과 도출 후 시비를 거는 것"이라며 "의료 시스템의 주체가 유럽과 달라서 그런 것 같다"고 밝혔다. 이에 대해 고혈압학회 김종진 홍보이사는 "의사들이 선호하는 품목은 극히 일부일 것이며 1200개의 고혈압약을 30개로 획일화 시키는 것에 반대한다"고 반박을 시작했다. 김 이사는 "이천 쌀이 맛있다고 가정하면 철원 쌀은 왜 필요한 것이냐"면서 "수많은 약들이 있지만 약간의 차이가 있고 그 자체가 하나의 발전이라고 본다"고 밝혔다. 이어 그는 "환자의 질환과 성격, 이에 따른 반응이 제각각인데 이것을 30개로 획일화시키고 철저히 무시한다면 여기는 대한민국이 아니라 북조선"이라고 김진현 교수의 지적을 문제 삼았다. 이혁 의사협회 보험이사도 김진현 교수의 지적에 "의사의 처방권 제약은 국민건강에 심각한 폐해를 낳을 것"이라면서 강하게 반발했다. 특히 전문가 기준에 대한 김 교수의 지적에 이 이사는 "고혈압 환자가 요구하는 대로 새로운 코드까지 잡아가며 약을 처방하는 일이 다반사"라며 "환자와 의사와의 신뢰 속에서 환자 타입에 맞춘 약을 찾아가는 의사가 전문가이지 누가 전문가냐"고 목소리를 높였다. 이어 이 이사는 김 교수를 향해 "공단과 심평원은 연구용역 가운제 잘못된 결과를 도출해 수천만원의 국민 세금을 낭비하는 것에 대한 책임이 없었다"면서 "국회에서 잘못된 연구용역에 책임지는 법안을 만들어 바로잡아야 할 것"이라고 역공했다.

건강보험공단(이사장 정형근) 건이강이봉사단은 25일 임직원 가족과 홍보대사 MBC 오상진 아나운서, 탤런트 임채원, 가족봉사단 등 100여명이 참여한 가운데 어려운 이웃을 위한 '사랑의 김장 담그기' 행사를 성황리에 열었다. 6년째 계속되고 있는 '사랑의 김장 담그기' 행사는 배추와 마늘, 무 값 등의 상승으로 인해 김장을 못하는 마포지역 저소득층 60세대와 '샬롬의 집' 등 14개 보호시설에 김장 김치 1000여 포기를 전달했다. 이날 봉사에 사용된 배추와 무는 공단 1사1촌 자매결연 마을인 강원도 태백시 철암동에서 고랭지 산으로 800여만원 상당이었다. 봉사단 단장을 맡은 정형근 이사장은 "오늘 김장 담그기 행사엔 직원뿐만 아니라 직원의 배우자들까지 참석한 행사이여서 더 뜻 깊게 생각한다"며 "연말에는 전국 270여개의 장애인, 아동 및 노인 보호시설에 대한 생활용품 기증과 저소득층 자녀를 위한 인공와우 수술비 지원 등 서민들을 위한 사회공헌 활동을 지속적으로 추진할 예정"이라고 밝혔다.