[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 오는 28일 오후 2시 엘타워 5층 오르체홀Ⅰ(서울 서초구)에서 전문병원 제도의 성과와 미래 방향을 주제로 제45회 심평포럼을 개최한다.이번 포럼에서 전문병원 제도의 운영성과를 공유하고, 의료전달체계 내 역할 강화를 위한 발전방향을 모색할 예정이다.이진용 심사평가연구소장의 개회사와 김선민 원장의 축사(녹화 동영상)를 시작으로, 한승진 부연구위원이 '전문병원 지정 제도의 성과분석'을, 순천향대학교 함명일 교수가 '전문병원 제도의 발전을 위한 제언'을 발표한다.토론에서는 윤석준 교수(고려대학교 의과대학)를 좌장으로, 지영건 교수(차의과대학교), 신성식 기자(중앙일보), 정성관 아동병원위원장(중소병원협회), 김진호 기획위원장(전문병원협의회), 박종훈 안산자생한방병원장(한방병원협회), 조윤미 대표(C&I소비자연구소), 안기종 대표(환자단체), 김국일 과장(보건복지부 보건의료정책과)이 참석한다.이번 심평포럼은 코로나19 확산 방지를 위해 심사평가원 유튜브 채널을 통해 생중계 될 예정(https://youtu.be/z_C0_-od_oA)이고, 별도의 등록 절차나 비용부담 없이 누구나 참여 가능하다.이진용 심사평가연구소장은 "이번 심평포럼이 제4기 전문병원 지정을 앞둔 상황에서 의료전달체계 내 전문병원 역할의 필요성을 확인하고 이해관계자들의 의견을 모아 발전방향을 모색할 수 있는 자리가 되기를 희망한다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 26일부터 요양기관업무포털시스템(https://biz.hira.or.kr)에서 제공하던 미청구자료조회 서비스의 조회기간을 대폭 늘려 정보를 제공한다고 밝혔다.미청구자료조회 서비스는 진료월 청구누락과 반송 또는 심사불능 된 청구·명세서를 재청구할 수 있도록 내역을 찾아주는 검색 서비스로 요양기관 권리를 구제하기 위해 2016년부터 제공하는 특화 서비스다. 이번 서비스는 약 50억건에 달하는 3년간 누적된 진료비 데이터가 한꺼번에 검색되는 방식으로, 방대한 자료가 일시에 검색됨에 따라 시스템에 과부하가 발생해 그동안 조회 기간을 3개월로 제한했었다.요양기관이 3년치 진료분을 검색하려면 12번을 조회해야 하는 번거로움이 있었다.불편사항 개선을 위해 진료월 청구누락과 반송은 3년, 심사불능은 6개월까지 월클릭 조회가 가능하도록 조치했다.이영곤 정보통신실장은 "이번 미청구자료 조회 서비스 개선으로 요양기관의 진료비 청구권을 보장하고 서비스 편의성이 향상되리라 기대한다"며 "앞으로도 국민과 요양기관 입장에서 고객 눈높이에 맞는 정보시스템 구축 문화가 정착될 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한국보건의료연구원(원장 한광협, 이하 보의연)은 보건의료 종사자, 국민의 건강개선과 만성질환자, 응급질환자, 의료취약계층 등의의료공백 최소화를 위한 감염병 의료기술 근거생성연구 지원을 개시했다고 26일 밝혔다.이 연구는 감염병 대유행에서도 의료현장에서 최적의 의료서비스를 환자에게 제공하고, 보건의료체계의 안정적인 유지를 위한 국가가 지원하는 공익적 임상연구다.현재 감염병에 대한 진단·치료·백신관련 연구는 활발히 진행되고 있으나, 감염병 위기상황시 비감염성 질환자를 대상으로 한 보건의료 공백에 관한 연구는 부족한 실정이다.코로나19 장기화로 인해 진료현장에서 의료종사자가 겪는 신체·정신적인 건강문제와 일반 국민이 겪는 코로나블루 등 사회심리 연구도 필요한 상황이다.NACE는 복지부의 환자중심 의료기술 최적화 연구사업 주관연구기관으로 선정돼 임상현장에서 필요한 근거생성 연구를 지원하고 있다.복지부로부터 주관연구기관으로 지정돼 2021년까지 ▲중환자실 입실 환자 ▲응급 질환자 ▲4대 중증질환자 ▲의료취약계층 환자 대상 영향평가 ▲의료종사자의 건강영향 평가 ▲정신건강 및 사회심리 영향 평가 ▲환자중심 의사소통 및 공유의사결정 전략 개발 등 총 7개 과제에 23억원을 투입하여 연구를 진행할 계획이다.이 연구는 코로나19 확진자가 급증했던 대구경북지역이 포함된 전국 규모의 조사연구 및 국민건보공단, 심평원, 통계청 등 다양한 보건의료 빅데이터를 활용해 코로나19 유행 전후의 현황과 변화, 문제점 등을 분석할 예정이다.허대석 단장은 "코로나19 치료제 및 백신 개발뿐 아니라, 의료자원의 효율적 분배와 심리방역에 대한 고민과 논의가 필요한 시점"이며 "이번 연구가 앞으로 발생가능한 감염병에 대비하여 우리나라 보건의료체계를 안정적으로 유지하는데 큰 기여를 할 것으로 기대한다"고 밝혔다.한광협 원장은 "이 연구사업의 성과는 앞으로 감염병 위기상황에서 의료자원의 효율적 배분과 견고한 의료전달체계 마련을 위한 정책 개발 근거로 활용될 예정이며, 전 세계적인 공중보건 붕괴상황에서 보건의료의 복원과 회복을 위한 감염병 극복 연구사례가 될 것으로 기대된다"고 말했다.

[2020년 상반기 진료비심사실적][데일리팜=이혜경 기자] 올해 상반기 외래처방전 1장당 약사가 받은 평균 조제료는 8845원으로 전년동기 대비 5% 증가했다.다만 전국 약국 2만3053개소에서 건강보험심사평가원에 청구해 심사된 요양급여비용은 8조8050억원으로 전년 대비 0.01% 줄었다. 2018년 상반기 요양급여비용 8조1833억원에서 2019년 상반기 8조8062억원으로 7.6% 이상 증가했던 상황과 비교하면, 약국 현장에서 급여 매출 감소세가 여실히 전해질 것으로 보인다.이를 반영하 듯, 전체 급여비 가운데 조제료는 22.89%로 지난해 상반기 24.59%에 비해 1.7% 준 반면, 약품비는 전년동기 75.41%에서 77.11%로 급증했다.데일리팜이 최근 심평원에 요청해 받은 '2020년 상반기 진료비 심사실적' 및 '약국 4대 분류별 요양급여현황' 자료를 통해 이 같은 경향이 확인됐다.약국 행위별 수가의 조제료와 약품비 2조0158억원과 6조7891억원으로 각각 22.89%, 77.11%의 구성비를 보였다.처방전당 약제비는 3만8642만원으로 산출됐으며, 약품비와 조제료로 나누면 각각 8845원, 2만9797원을 보였다.3년 전인 2018년 상반기와 비교하면 건당 약값은 16%, 조제료는 9% 증가했다.반면 코로나19 영향으로 올해 1월부터 6월까지 진료비심사실적 통계 결과, 약국 건강보험 외래처방전 총 청구 건수는 2억2786만건으로 전년동기 대비 13.88% 줄었다. 처방전당 약제 처방일수는 지속적으로 늘어 17.43일로 약국 방문은 줄었지만, 장기처방은 증가한 것으로 보인다.급여비 연간 추이는 추후 청구분 이의신청과 정산 등으로 소폭 변동될 수 있다.한편 진료비 심사실적은 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출한 결과를 싣고 있어 코로나19로 인해 발생한 매출 증감률은 심사량에 따라서 통계지표의 양이 달라질 수 있다.

[데일리팜=이정환 기자] 타인에게 의료급여증을 빌리는 등 속임수를 쓰거나 부정한 방법으로 의료급여를 받은 경우 의료급여기관과 급여를 타간 사람은 물론 의료급여증을 양도하거나 빌려준 사람에게도 부당이득금을 부과하는 법 개정이 추진된다.부당 의료급여 지급 사례를 신고한 사람에게 포상금을 주고, 신고 대상을 현행 의료기관에서 부당 급여 수급자까지 넓히는 내용도 담겼다.23일 보건복지부는 이같은 내용의 '의료급여법 개정안'을 국회 제출했다. 현행 의료급여법 내 부당 급여 규제를 기존보다 강화하는 게 개정안 목표다.개정안은 현재 의무적으로 발급하게 돼 있는 의료급여증을 수급권자가 신청하는 경우에만 발급하도록 했다. 불필요한 발급을 최소화하기 위해서다.의료급여증을 다른 사람에게 양도·대여해 급여를 받거나 거짓 보고·증명한 경우에는 급여를 받은 사람과 수급권자가 함께 부당이득금을 납부하는 제재하는 규정도 마련했다.지금은 부당 급여를 타간 사람과 의료기관이 연대해 부당이득금을 내는데, 의료급여증을 빌려준 사람도 처벌하는 취지다.부당하게 의료급여를 타낸 사람을 신고했을 때 지급하는 포상금 근거도 신설했다.이로써 시장·군수·구청장 등 각 지방자치단체장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람을 신고한 이에게 포상금을 지급할 수 있게 된다.의료급여 수급권 보호를 위한 장치도 담겼다.의료급여로 지급되는 현금을 수급권자의 계좌로 입금하도록 하되, 해당 계좌로 입금된 요양비 등은 압류할 수 없도록 '압류방지 전용 통장'을 도입하는 방식이다.복지부는 "의료급여 부정수급 사후 관리를 강화하고 수급자 권익 보호 차원"이라고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한국노바티스의 유방암치료제 '키스칼리(리보시클립)' 급여기준이 확대된다.건강보험심사평가원은 최근 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)에 대한 의견조회를 오는 28일까지 진행한다고 밝혔다.키스칼리는 호르몬 수용체(HR) 양성 및 사람 상피세포성장인자 수용체2(HER2) 음성인 진행성 또는 전이성 유방암환자에서 폐경 전, 폐경이행기, 또는 폐경 후 여성에서 1차 내분비요법으로서 아로마타제 억제제와 병용하거나, 폐경 후 여성에서 1차 내분비요법 또는 내분비요법 후 질환이 진행된 경우 풀베스트란트와 병용으로 허가받은 약제다.그동안 '페마라(레트로졸)'와 '아리미덱스(아나스트로졸)' , 파슬로덱스(풀베스트란트) 병용요법 급여확대와 관련해 논의가 있어왔다.심평원 검토 결과 HR-양성 및 HER2-음성인 전이성, 재발성 유방암에서 동 약제를 포함한 CDK4/6 억제제의 병용요법 급여 적용의 필요성이 확인되면서, 키스칼리와 아로마타제 억제제 1차 투여 병용 시 현재 급여 중인 동일계열 약제(팔보시클립, 아베마시클립)와 비스테로이드성 아로마타제 억제제의 병용요법과 유사한 급여기준을 적용하기로 했다.또 비스테로이드성 아로마타제 억제제 중 레트로졸과 아나스트로졸을 모두 병용약제로 인정하고, 항암화학요에 실패한 폐경 전 여성의 경우 투여단계 2차에도 급여가 인정된다.키스칼리와 풀베스트란트 병용 시 식약처 허가 범위는 폐경 후 투여단계 1차 이상이나, 투여단계 1차에서 사용 가능한 동일계열 약제와 비스테로이드성 아로마타제 억제제의 병용요법이 인정되고 있으며, 현재 공고에서 동일계열 약제의 병용요법의 급여기준이 투여단계 2차 이상으로 인정되고 있다.이와 함꼐 심평원은 공고 개정을 통해 ▲비소세포폐암에 급여인정대상 명확화(6항목) ▲식도암에 급여인정대상 명확화(7항목) ▲유방암에 ‘trastuzumab’ 포함 요법 문구 변경(10항목) ▲자궁암에 급여인정대상 명확화(1항목) ▲방광암 용어정비(1항목) ▲전립선암에 ‘docetaxel’ 포함 요법 문구 변경(5항목) ▲연조직육종 용어정비(2항목) ▲급성골수성백혈병, 급성전골수구성백혈병, 만성골수성백혈병, 급성림프모구백혈병 1군 항암제 관련, 일반원칙과 중복 내용 삭제(4항목) ▲기타 암 용어정비(1항목) ▲항암면역요법제 미등재& 8228;미허가 품목 삭제(1항목) 등을 진행했다.이번 공고 개정안은 11월 1일부터 적용 예정이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 위험분담계약제(RSA) 약제 이력 관리 시스템을 마련한다.심평원은 오는 12월까지 시스템을 구축하고 건강보험공단과 위험분담 및 협상 완료 약제 합의사항 등의 정보를 공유할 계획이다.건보공단이 심평원 약제급여평가위원회 평가결과를 바탕으로 RSA 계약 만료 시 약제의 상한금액, 예상청구액 및 환급률, 캡(cap) 등의 위험분담안을 협상해 재계약하거나 계약을 종료할 수 있는 만큼 빠른 정보 공유가 필요하기 때문이다.의약품 등재절차에 따라 심평원 단계에서 급여 적정성 판단 및 RSA 적용 등이 결정되면 건보공단은 약가협상을 진행하게 된다.그동안 이 과정에서 심평원과 건보공단의 정보공유가 제대로 이뤄지지 않았던 것은 사실이다.하지만 지난 10월 8일 보건복지부가 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제14조에 따른 '약제의 결정 및 조정기준'을 개정·발령하면서 심평원과 건보공단의 협력이 중요해졌다.새롭게 바뀐 규칙 및 기준에 따라 약평위 급여적정성평가 결과 비용효과적이라고 판단된 약제이면서 경제성평가면제로 판정난 약제, 3상 조건부허가 약제도 RSA 적용을 받게 됐다.건보공단은 이에 맞춰 위험분담제 약가협상 세부운영지침을 개정했는데, 3상조건부 허가약제의 총액제한계약 의무화, 위험분담계약기간 연장(4→5년), 금융비용 및 지연손해금 적용 이자율 개선, 총액제한형 약제의 담보기간 변경, 심평원 규정 개정에 따른 계약기간 만료 절차 변경 및 계약 임시 연장 근거 마련 등이 담겼다.

[데일리팜=이혜경 기자] 콜린알포세레이트 성분 의약품에 대한 보험급여 환수 작업이 수면위로 완전히 떠올랐다.보건복지부의 고시 개정 발령 이후 제약회사가 집행정지 및 행정소송을 제기하면서 정부의 기등재 의약품 재평가가 한풀 꺾이는 듯 보였지만, 건강보험공단이 급여환수라는 키를 쥔게 공식화 됐다.건보공단의 콜린알포 제제 급여환수 이야기는 식품의약품안전처가 임상재평가를 공고하면서 부터 나왔다.식약처는 오는 12월 23일까지 콜린알포 제제 보유 제약회사들로부터 임상재평가 계획서를 제출 받을 예정이다.이후 임상재평가에서 약효·안전성 등 유용성을 입증하지 못하면 적응증을 삭제하겠다는 입장인데, 여기에 건보공단이 제네릭 협상을 통해 '임상재평가 기간 동안 투입된 건강보험 재정을 환수하겠다'는 점을 명시하면 급여환수가 현실화 된다. 기등재 의약품 재평가 대상의 급여환수 작업은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정으로 첫 스타를 끊었고, 지난 22일 종료된 21대 국회 보건복지위원회 종합감사에서 탄력을 받았다.규칙 개정으로 재평가 의약품을 포함한 모든 급여의약품이 등재 이전 건보공단과 협상을 거치게 됐고, 함께 이뤄진 약가협상지침 개정으로 제약회사는 ▲원활한 공급 의무 및 환자보호에 관한 사항 ▲안전성·유효성 확인 및 품질관리에 관한 사항 ▲경평 자료 제출 생략, 위험분담약제 등 이행조건에 관한 사항 ▲비밀유지 의무에 관한 사항 ▲그 밖에 안정적 요양급여 및 건강보험 재정관리 등을 위해 필요한 사항 등에 합의해야 한다.콜린알포 보유 제약회사가 어떤 식으로든 건보공단의 협상절차 안에 들어오면 ▲안전성·유효성 확인 및 품질관리에 관한 사항 ▲그 밖에 안정적 요양급여 및 건강보험 재정관리 등을 위해 필요한 사항 등을 통해 급여환수에 대한 합의를 피할 수 없게 된다. 실제 최근 건보공단이 알리코제약, 하나제약, 경보제약 등이 보유한 콜린알포 제제가 사용량-약가연동 협상 '다' 유형(협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2019년도 의약품의 청구금액이 2018년도 청구금액 대비 60% 이상 증가한 경우 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억원)에 해당하면서 협상을 진행했다.이 과정에서 '만약 재평가 등의 결과 허가가 취하되는 경우 해당 제약사는 식약처가 임상시험을 실시토록 한 날로부터 급여목록 삭제일까지의 청구금액 전액을 건보공단에 반환해야 한다'는 계약 조항에 합의한 것으로 알려졌다.따라서 종합감사에서 더불어민주당 남인순 의원이 촉구한 행정명령을 통해 콜린알포 보유 제약사의 임상시험계획서 제출시한인 12월 23일 이전까지 건보공단과 제약사간 협상이 진행돼야 한다면, '임상시험에 실패할 경우 식약처가 임상시험을 실시하도록 한 날부터 삭제일까지의 건강보험 처방액 전액을 건보공단에 반환'하도록 하는 계약 체결이 불가피한 상황이다.

[데일리팜=이정환 기자] 원외처방약제비에서 환자가 내지 않아도 될 과다본인부담금이 부과됐을 때 환자 환불 절차가 4단계에 달하는 등 지나치게 불편하다는 주장이 나왔다.진료비는 자동 환불되는 대비 약제비 환불을 위해 환자는 진료받은 요양기관을 직접 방문한 뒤 급여전환 처방전을 재발행 받아 다시 조제 약국에 처방전을 내고 환불을 받는 실정으로, 개선이 시급하다는 지적이다.특히 잘못 발행된 원외처방전으로 환자의 부당 약제비가 발생했는데도 건강보험심사평가원은 엉뚱한 판례를 근거로 환자 환불을 방치했다는 비판도 제기됐다.23일 국민의힘 백종헌 의원은 건강보험심사평가원의 진료비 확인신청 제도를 비판하며 이같이 밝혔다.환자는 자신의 급여 진료비 중 전액본인부담금이나 비급여 진료비가 과도하게 청구됐다고 판단할 때 건보법에 따라 심평원에 진료비 확인신청 제도를 이용해 사실 확인을 할 수 있다.백 의원은 원외처방약제비에서 본인부담금 과다청구가 발생했을 때 환자의 환불 절차가 지나치게 복합하다고 꼬집었다.진료 요양기관을 직접 방문해 급여전환 처방전을 재발행 받은 뒤 조제 약국을 방문, 재발행 진단서를 제출하고 환불을 받는 4단계 절차가 요구된다는 비판이다.원외처방약제비 환불 현황을 살펴보면 지난 2016년 92건 5721만4000원이 환불됐던 것과 비교해 지난해는 80건 3120만9000원이 환불됐다.백 의원은 심평원이 실질적 연관성이 낮은 법원 판례를 이유로 이같은 부당 약제비 환자 환급 책임을 회피했다고 했다.지난 2009년 행정법원은 서울대학교병원이 심평원을 상대로 제기한 진료비환불통보 무효 확인 소송에서 병원은 환자 부당 약제비 3043만290원에 대한 환불 책임이나 의무가 없다는 판결을 내렸다.쉽게 말해 병원이 잘못된 원외처방전을 발행했더라도, 환자의 부당 약제비(과다본인부담금)를 직접 징수하지 않았고 받지도 않았으므로 병원에 부당 약제비 환불을 신청할 수 없다는 게 법원 판단이다.백 의원은 심평원이 해당 판례를 핑계로 환자 부당 약제비 환불 절차를 제대로 손질하지 않고 있다고 지적했다.법원은 의료기관에 부당 약제비 환불 의무가 없다고 판단했을 뿐, 실제 부당 약제비를 징수한 약국이나 심평원의 환불 의무가 없다는 결정을 내리지 않았다는 게 백 의원 견해다.이에 백 의원은 원외처방약제비 과다본인부담금 환불 불편 해소를 위해 의료기관과 조제 약국, 심평원 간 협력으로 개선책을 제출하라고 요구했다.백 의원은 "규정 개선을 검토해 복잡한 부당 약제비 환불절차를 개선해야 한다"며 "의료기관은 진료비 확인에서 과다부담금이 인정되면 자동 환급하는 대비 약제비는 환자가 직접 의료기관과 약국을 모두 찾아 직접 환불받아야 하는 불편이 크다"고 강조했다.