이른바 '문재인케어'로 불리는 획기적인 보장성강화 정책은 비급여의 급여화와 건강보험 적용 확대 등 단기간 성과를 보였다. 정부는 여기에 더 나아가 질환별 급여화를 확대하고 의료체계를 개선하되 재정건전성에 더욱 고삐를 죄는 등 보장성강화에 더욱 매진할 방침이다.특히 여기서 두드러지는 것은 약제다. 건강보험종합계획과 보장성강화로 신약과 제네릭 모두의 접근성을 높이되, 등재 전후의 문턱을 보다 엄격하게 재설계하는 것이 골자다. 보장의 효과와 재정 '두 마리의 토끼'를 잡는다는 것인데, 그 중심에 약제 정책이 놓여 있는 것이다.보건복지부(장관 박능후)는 건강보험 보장성강화 대책 시행 2주년을 맞아 오늘(2일) 낮 이 같은 주요 성과와 향후 계획에 대해 밝혔다.추진계획은 크게 ▲보장성 대책의 차질 없는 이행 ▲건강보험 재정건전성 제고 ▲효율적이고 질 높은 의료체계 개선 등으로 구분된다. 보장성 대책의 차질 없는 이행 ◆비급여의 급여화와 의약품 정책 = 정부가 올해 초부터 현재까지 발표한 약가개편의 큰 틀은 선별등재제도 하에 계획된 것이다. 복지부는 이번 보장성확대 정책에 있어서도 선별등재 방식을 유지하면서 진행할 것을 분명히 했다.비급여의 급여화 차원에서 약제정책은 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침 하기 위한 제도 개편도 함께 추진한다.기준 확대는 단계적으로 이뤄진다. 먼저 항암제는 오는 2020년, 일반약제는 오는 2022년까지 단계적으로 검토한다. 보험급여화가 어려운 질환의 경우 본인부담률을 차등화 하는 방법으로 보험을 적용해 보장성을 담보하기로 했다. 정부는 약제 외에도 비급여의 급여화를 진행사업으로 계속한다. 이 중 의학적 비급여의 경우 MRI·초음파, 수술·처치, 치료재료 등 치료에 필요한 부분은 오는 2022년까지 단계적으로 건강보험을 적용한다. 올해의 경우 전립선 등 남성생식기 초음파를 오는 9월에, 흉·복부 MRI는 10월, 자궁·난소 등 여성생식기 초음파는 오는 12월 각각 보험이 적용된다.이 외에 감염이나 화상 등 1인실 이용이 불가피한 환자에 대한 1인실 건강보험 적용이 오는 2020년 이뤄지며 간호·간병 통합서비스도 확대된다. 정부는 올해 말 누적 5만병상, 오는 2022년까지 10만병상 달성을 목표로 간호·간병 통합서비스 교육전담 간호사를 올 하반기 중 시범 도입하는 한편, 같은 시기에 만성기·회복기 서비스 제공 모형을 개발하고 성과중심 보상체계 도입도 지속적으로 검토하기로 했다.◆공사 의료보험 연계와 신DRG = 복지부는 오는 2022년까지 보장성강화에 따른 실손보험 반사이익 효과를 반영해 실손보험료 인하를 오는 2022년까지 추진한다.의료이용과 건강보험 급여지출에 영향을 미치는 실손보험의 보장범위 개선을 올 하반기 중으로 검토하는 한편, 공사의료보험 연계법 제정 노력도 계속할 방침이다.신포괄수가 정책도 강화된다. 복지부는 민간기관 확대를 통한 오는 2022년 5만 병상 적용을 목표로 수가 모형 개선과 중장기 로드맵 마련을 위해 연구를 추진하기로 했다. 건강보험 재정건전성 제고 ◆관리 = 정부는 보장성강화를 위해 곳간 관리를 보다 철저히 할 계획도 세웠다. 2018년 말 현재 건강보험 당기수지는 '계획된 적자' 1778억원, 누적흑자 20조원을 유지 중이다. 정부는 예상한 재정상황 내에서 안정적으로 운용 중이라고 강조했다.정부는 보장성확대에 따른 의료이용과 재정 지출을 지속적으로 관리하는 모니터링 시스템을 2018년부터 운영 중이다. 올해 1분기까지 보장성강화 항목 총 재정지출은 당초 계획범위 내 적정수준을 유지하고 의료이용과 지출 등은 합리적 수준에서 관리 중이라는 게 복지부의 설명이다.다만 일부 초과하는 항목은 중점 모니터링 해 의료계와 협의하고 보험기준 조정 등의 방법으로 대응해 나가기로 했다.◆운영(약가정책 포함) = 정부는 2018년부터 오는 2022년까지 평균 보험료 인상률이 지난 10년간 평균 3.2% 수준을 넘지 않고, 2022년 말 누적흑자 10조 유지 등 당초 계획한 재정운영목표를 준수할 방침이다.이를 위해 지출효율화와 국고지원은 필수 요건에 해당된다. 먼저 지출효율화를 위해 정부는 요양병원의 불필요한 입원을 막고 사무장병원 근절, 약가 사후관리 등 재정누수요인을 차단하는 절감 노력을 강화할 것이라고 밝혔다.이는 건강보험종합계획에 담긴 내용으로서, 제네릭 약가개편과 신약 등 고가약 재평가 등이 여기에 담긴다.또한 보장성확대를 재정적으로 뒷받침하기 위해 2017년 이후 국고지원 규모를 계속해서 확대해 나갈 방침이다. 2017년 국고지원은 6조7800억원에서 2018년 7조1700억원으로 늘었으며 올해는 7조8700억원 수준이다.그러나 국고지원 20% 현실화는 현재까지도 요원한 상황으로, 시민사회단체와 가입자, 공급자 단체들로부터 거센 요구를 받는 부분이기도 하다. 질 높은 의료체계 개선◆의료체계 개선 = 정부는 경증환자는 동네병의원으로, 중증환자는 대형병원을 이용하도록 의료체계를 효율화 하는 단기과제와 중장기 개선방안을 수립했다.단기대책의 경우 효율적 의료이용을 유도하기 위해 현행 의료체계에서 이행 가능한 단기개선 대책을 내달 발표한다.구체적으로는 상급종합병원 지정기준을 개선해 중증환자 비율을 강화하도록 유도하는 한편, 동네의원-대학병원 간 진료의뢰와 회송 활성화, 의료기관 간 정보전송·공유, 건보 수가개편 등을 망라할 방침이다.이와 함께 중장기적으로 의료전달체계 전반에 대한 검토와 구조적 개선방안은 이해관계자 등과 사회적 논의를 거쳐 종합계획을 수립할 계획이다.◆지역의료 강화 = 정부는 생명과 직결된 필수의료 분야의 지역 격차를 해소하기 위해 지역 중심의 공공의료체계를 강화한다.복지부는 전국 17개 권역과 70여개 지역으로 구분하고 필수의료 제공과 연계를 위해 오는 2020년부터 권역·지역별 책임의료기관을 지정·육성하기로 했다.책임의료기관은 권역의 경우 국립·사립대병원, 지역의 경우 지방의료원 등 공공병원과 민간병원이 중심이 된다. 정부는 책임의료기관을 중심으로 공공-민간 협력의료체계를 구축해 지역에서 안심하고 믿을 수 있는 의료서비스를 제공할 수 있도록 정책을 추진할 방침이다.◆ 필수분야 의료체계 육성= 정부는 응급·중환자 등 필수적 의료에 대한 건보지원을 확대·육성한다.중증환자의 경우 내실 있는 진료를 위해 중환자실 전담전문의에 대한 가산을 확대하고 응급환자는 신속하고 안전한 응급실 진료환경을 마련하기 위해 수가 개선, 외상환자 적극 처치를 위한 인센티브 강화를 추진할 계획이다.구체적으로는 응급실 안전인력 확보와 대기시간 감소, 적정 의료기관으로의 신속 조정·이송 등을 수행하는 경우 수가를 개선하고 외상환자에 대한 의료기관의 적극 대응을 위해 외상처치(변연절제술, 창상처치 등)에 대한 수가도 개선된다.여성·어린이를 위해 인력·시간이 집중 투입이 요구되는 분만·이른둥이 등 중증소아환자 치료 인프라 유지를 위한 수가도 개선될 예정이다. 복지부는 어린이 진료에 특화된 공공전문진료센터나 분만 관련 수가를 개선하고 중증소아환자 특화 수술팀 등 수가가산 등을 검토할 계획이다.

이달부터 유통업체 일련번호 출하시 보고율 행정처분 기준이 50%에서 55%로 상향조정된다.건강보험심사평가원은 올해 상반기 일련번호 보고율의 경우 50%에 미달하는 도매업체를 대상으로 행정처분을 집행하고, 하반기(7~12월)부터는 행정처분 기준을 55%로 조정한다고 밝혔다. 행정처분 기준 보고율은 유통업체의 의약품 일련번호 출하시 보고율을 월단위로 산출해 반기(6개월) 평균으로 산출하게 된다.심평원은 유통업체의 현실적인 어려움을 고려해 일련번호 보고율에 따라 행정처분 기준을 2019년 상반기 50% 미만에서 반기마다 10% 범위안에서 단계적으로 상향조정한다고 밝혔었다.공개된 행정처분 기준 상향 안내에 따르면, 유통업체가 하반기에 달성해야 하는 출하시 보고율은 55%로 5% 올랐다.심평원은 "7월부터 유통업체 출하시 보고율 행정처분 의뢰 기준을 55%로 상향조정한다"며 "의약품관리종합정보센터 홈페이지 모니터링을 통해 일련번호 보고율을 확인할 수 있다"고 안내했다.5월 한달 간 심평원이 유통업체를 대상으로 출하시 일련번호 보고율을 집계한 결과, 평균 90.6%로 양호한 수준을 보였다. 지난 4월 평균 88.4% 대비 2.2%p 상승한 결과다. 6월 평균이 집계되는 대로 심평원은 상반기 보고율 50%를 달성하지 않은 유통업체의 행정처분을 의뢰할 예정이다.일련번호 보고율은 출하시 '일련번호 보고 수량/공급내역 보고수량'으로 집계된다. 따라서 출하시보고와 일련번호 보고라는 두 조건이 모두 만족해야 보고율이 상승된다.행정처분은 약사법을 근거로 1차 해당품목 판매업무 정지 1개월, 2차 판매업무 정지 2개월, 3차 판매업무 정지 3개월, 4차 허가취소 등이 이뤄진다.

국민건강보험공단이 요양기관 급여비 가지급분 지급 예정일자를 공지했다.건보공단은 7월 요양급여비 지급예정일을 잠정 확정하고, 수진자 주민등록번호 불명 등으로 인한 요양급여비용 재청구 방법을 함께 공지했다. 요양급여비 지급예정일 항목 신설로 인해 건강보험심사평가원에서 심사결정 자료가 건보공단에 인수된 이후부터 지급예정일까지 진행상태를 확인할 수 있도록 요양급여비용 지급내역 화면 추가·개편이 이뤄졌다.지급예정일을 살펴보면 지난달 7~8일 접수분은 이달 1~2일과 2~3일 지급이 예정됐고, 10일 접수분은 3~4일 지급된다. 오늘(1일)과 내일(2일) 사이에 접수되는 청구분은 오는 25~26일 지급예정이다. 채권이 있는 경우 실지급일자는 지급예정일의 익일(근무일기준)로 지급된다.다만 가지급예정일 이전에 심사완료분이 건보공단에 통보될 경우 지급기일이 다소 지연될 수 있고, 이 사이 채권압류나 폐업 등이 진행되면 가지급 대상에서 제외된다. 지급내역은 접수번호로도 조회가 가능한데, 접수번호와 지급차수는 심평원 관할 지원으로 문의하면 된다. 가지급제도란 기존 EDI 청구분 중에서 심사평가원의 법정심사기간(15일) 초과분에 대해 청구액의 90%를 우선 지급한 후 심사결과가 건보공단에 통보된 후 정산하는 제도를 말한다.건보공단은 지급불능(49 코드)으로 처리돼 급여비를 지급받지 못한 요양기관들 중 재청구를 통해 제대로 지급받을 수 있는 기회를 부여하고 있다.약국의 지급불능사유 코드(37)가 뜨면 처방전 및 약국 관련 착오청구이며, 이 밖에 의료급여수급권자 청구(30), 일반사항 기재누락(31), 성별, 상병명과 요양급여내역 불일치(38), 군병원 요양급여제외 대상자 요양급여(41), 사업장부속 요양기관 요양급여제외 대상자 요양급여(42), 요양기관 개설전, 휴업기간, 폐업 후 요양급여분 청구(45), 수진자 주민등록 불명 및 신생아 소속 사업장기호, 증번호 기재오류(49) 등이다.급여비를 재청구하고자 하는 요양기관들은 요양급여비용지급통보서에서 지급불능사유를 확인 후 재청구서식에 맞춰 서류를 작성한 뒤 관할 건보공단 지역본부에 재청구하면 된다.

국내에서 개발한 코아스템의 자가골수유래 중간엽 줄기세포 '뉴로나타-알주' 비급여 사유가 구체적으로 공개됐다.건강보험심사평가원은 지난 4월 25일 열렸던 '2019년 제4차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 홈페이지에 공개했다.이날 회의에서는 근위축성측삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 치료제 뉴로나타-알주의 급여적정성에 대한 논의가 있었다.뉴로나타-알주는 2014년 7월 식품의약품안전처로부터 3상 임상시험을 조건부로 '리루졸과 병용해 근위축성측삭경화증의 질환 진행속도 완화'로 허가받은 세포치료제로, 2015년부터 비급여로 시판 중이다.약평위 결과를 보면, 결론적으로 비급여 판정을 받았다. 임상적 유용성 측면에서는 일정 부분 인정 받았지만 비용효과성 불분명으로 급여 문턱을 넘지 못했다.임상적 유용성의 경우 뉴로나타-알주 투여시 뇌척수액의 TGF-β 등은 증가한 반면 TNF-α(Tumor Necrosis Factor-α), MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1)이 감소했다. 이러한 성장인자와 사이토카인의 분비·조절로 항염증, 면역조절, 신경세포 사멸 억제 작용으로 효과를 나타내는 것으로 추정된다고 판단했다.하지만 대체약제인 리루졸 단독요법 대비 소요비용이 고가로 책정되면서 비용효과성 불분명 판단이 내려졌다. 평가결과 중 해당 제약회사의 영업상 비밀에 해당하는 내용(신청자의견, 신청가격, 투약비용, 재정영향 금액 등)은 비공개 대상이다.대한신경근육질환학회, 대한신경과학회 또한 약평위에 '뉴로나타-알주가 질환의 진행 속도를 늦출 수 있는 약제로 기전상 생존기간 연장을 기대할 수 있으나, 객관적인 근거는 부족한 상태"라며 "ALS는 적절한 치료제가 없는 희귀질환으로 새로운 치료대안을 제공하는 것이 필요하다는 의견과 2·3상 연구 결과가 보고된 후 재검토 하는 것이 바람직하다"는 의견을 제시했다.

시행 2년차를 맞은 '문재인 케어'에 대한 중간점검이 올 하반기에 실시된다. 또, 비급여 관리 강화를 위해 비급여진료 사전설명 의무화, 비급여 진료비 공개대상 확대 등이 추진된다.사무장병원과 면대약국을 솎아내기 위한 연구도 추진한다. 필요하다면 법 개정도 추진한다는 방침이다.보건복지부는 지난 28일 이같은 내용의 '건강보험종합계획 2019년 시행계획 수립계획안'이 건강보험정책심의위원회를 통과했다고 밝혔다.◆문재인케어 중간점검 =시행 2년차를 맞은 건강보험 보장성 강화 정책의 중간점검을 추진한다. 국민의 체감 성과를 중심으로 실질적 의료비 경감 여부를 평가하겠다는 것이다.이를 위해 대국민 인식도·체감도·만족도 조사를 위한 외부 연구용역을 하반기에 추진한다. 또, 보장성 강화에 따른 의료기관 종별, 진료과목별 급여 현황을 진료건수·환자수·진료비 등으로 파악한다.대국민 체감도가 높은 항목에 대해서는 시계열 분석 등 상세 점검에 나선다. 점검 결과, 당초 계획 대비 과도한 의료이용 등 부작용이나 성과가 미흡한 분야는 보완 대책을 마련한다. ◆비급여 관리 강화 =비급여 상세내역 조사를 확대한다. 현재 1400개 기관을 대상으로 상세내역을 수집 중인데, 이를 1500개 기관으로 늘린다는 방침이다.수집된 내역은 올 하반기에 진행될 '포괄적 의료보장체계 구축을 위한 연구'에 포함된다. 이와 별도로 '비급여 분류체계 표준화 방안 마련 연구'가 동시에 추진된다. 두 연구 모두 올해 안에 결과를 낸다는 목표를 세웠다.상반기에 진행된 의원급 의료기관의 비급여 진료비용 표본조사 결과가 9월에 공개된다. 또, 비급여 진료비용 공개항목을 지난해 207개에서 올 연말까지 340개로 늘린다.'비급여 진료 사전동의제도' 도입을 위해 해외사례 연구를 진행한다. 미국 사례가 주요 참고가 될 것으로 보인다. 미국의 경우 의료진이 환자에게 비급여진료 이유·대체가능한 서비스·부작용·합병증·비용 등을 설명하고 서명을 받는 사전동의제도를 시행 중이다.관련 연구 결과가 나오면 본격적으로 고시·법령을 개정한다는 계획이다. 올해 안에 비급여 진료비 사전설명 의무화를 추진한다. 또, 비급여 진료비 공개대상을 현행 병원급 이상에서 전체 의료기관으로 확대하는 등의 내용으로 법 개정을 마무리하겠다는 계획을 세웠다. ◆사무장병원·면대약국 대책 강화 =사무장병원과 면대약국에 대한 사후관리를 강화한다.면대약국의 경우 우선 9월에는 약대생 등 사회초년생 약사를 대상으로 사전예방 교육·홍보를 확대한다. 신고·제보의 내실화도 동시에 추진한다. 이어 11월에는 약국 특성을 반영한 불법개설 감지 추가모형을 개발한다.사무장병원의 경우 체납에 대한 처분을 강화한다. 수사결과를 통보받은 시점에서 독촉절차 없이 체납 처분을 실시할 수 있도록 하는 내용이다. 현재 이와 관련한 국민건강보험법 개정안이 국회에 계류 중이다. ◆쏠림현상 모니터링 =하반기에는 병원급 의료기관 2·3인인실에 건강보험이 적용된다. 이와 관련, 불필요한 입원이 증가하는 것을 막기 위해 병상 구성 변화 등 모니터링을 지속할 계획이다.MRI와 초음파 역시 급여화에 따라 지출 증가가 예상된다. 이에 지출이 특히 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목을 중심으로 이용량·청구경향을 모니터링한다. 만약 청구량이 급격히 증가하는 등 이상 경향이 포착된다면 의료계와의 협의를 거쳐 중재방안을 마련한다는 방침이다.◆'공·사보험 연계법' 제정 추진 =현재 국회에 계류 중인 '공사보험 연계법'을 올해 안에 제정한다는 목표를 세웠다.이를 위해 우선 7월까지 공사보험 상호작용 연구를 완료한다. 실손보험 가입이 건강보험 진료에 미치는 영향을 규명하고, 이에 따른 실손보험 보장범위를 개선하기 위해서다.이를 토대로 9월에 실손보험 보장범위 개선방안을 마련한다. 공사보험 정책협의체도 같은 달에 개최한다. 또, 이어 10월까지 공사보험 실태조사 추진체계 마련 연구를 실시·완료한다. 이어 12월에는 포괄적 의료보장체계 구축 심화연구를 진행한다. ◆일차의료 만성질환관리 시범사업 =올해 1월부터 시행된 일차의료 만성질환관리 시범사업의 평가가 올 하반기에 이뤄진다. 7월부터 11월까지 시범사업의 평가와 함께 통합모델 개발을 위한 연구를 진행한다.10월까지는 일차의료 만성질환관리 대상 질환을 확대하는 방안의 연구를 마무리할 계획이다. 이를 통해 올해 안에 등록환자 본인부담률 적용안을 검토, 국민건강보험법 시행령 개정안을 마련한다는 계획이다.

의사단체가 '문재인케어'와 내년도 수가 인상률에 강하게 반발한 데 대해 정부는 "별다른 의견이 없다"는 입장이다. 정윤순 보건복지부 보험정책과장은 28일 건강보험정책심의위원회 종료 직후 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 의사협회의 대정부투쟁 선포에 "의견이 없는 것도 하나의 의견"이라고 강조했다.앞서 의협은 건정심이 열리는 28일 낮 심사평가원 서울사무소 앞에서 정부의 보장성강화정책과 의원급 수가인상률에 반발하며 기자회견을 열었다. 건정심에서는 보험료율과 의원급 내년도 수가인상률, 건강보험종합계획안을 안건으로 상정했다. 이와 관련해 최대집 회장은 삭발식을 즉석에서 열고 대정부 압박 수위를 높이겠다고 선언했다.건정심 직후 정 과장은 "의원급 의과 수가인상률은 건정심 소위에서 2.9%가 다수 의견으로 제시됐는데, 공급자 측 위원들은 2.9%로 대승적으로 결정하자고 한 반면, 가입자 측 위원들은 협상결렬 상황이 반복되는 건 페널티 없기 때문이라고 우려를 표명했다"고 밝혔다.양 측 의견이 뚜렷하게 대비됨에 따라 전체회의에 올려놓고 열띤 토론을 벌였지만 결론적으로 2.9% 인상으로 의결하되, 가입자 측 우려는 공식 기록으로 남기기로 했다고도 했다.수가 인상률 3.5% 마지노선을 제시하며 수용되지 않으면 대정부 투쟁 불사를 선포한 의협에 대해 정 과장은 "고민을 많이 했는데 별다른 의견을 찾지 못했다. 의견이 없다는것도 의견"이라고 했다.이번 건정심에서 결론내지 못한 보험료율 인상안에 대해서는 "소위에서 여러차례 논의해 몇가지 안으로 압축했지만 이날 건정심에 올리지는 않았다"며 "소위에서 추가 논의가 필요하다는 의견이 나와서 (7월에) 계속 심의하기로 했다"고 밝혔다. & 160; 그러나 보험료율 결정이 너무 늦어지면 예측가능성이 떨어지는 데다가 예산편성 과정에서 국고지원 비율을 정해야 하기 때문에 최대한 서둘러 논의를 재개하겠다고도 했다.정 과장은 "국회 예산심의 과정에서 어려움도 있을 수 있으므로 (내달) 가급적 빨리 건정심을 추가로 열어 논의를 이어갈 계획"이라고 말했다.

건강보험종합계획안이 건강보험정책심의위원회를 최종 통과했다. 보장성강화와 환자안전관리, 지속가능한 재정 건전성 확보 등 다각적이고 총체적인 종합계획이 본격적으로 추진된다.보건복지부는 이 같은 내용의 '건강보험종합계획 2019년 시행계획 수립계획안'이 오늘(28일) 낮 건정심 전체회의 심의·의결됐다고 밝혔다. 이번 시행계획은 ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 제1차 종합계획에서 제시한 4대 추진 방향 별로 총 47개의 세부 과제가 담겨 있다.이 중 본인부담상한제 상한액 조정(연 소득 10% 수준), 12세 이하 영구치 광중합형 복합레진 충전(1월) 및 하복부·비뇨기 초음파 건강보험 적용(2월), 추나 요법(4월)과 두경부 자기공명영상장치(MRI)(5월) 건강보험 적용 등 상반기 추진과제들은 대부분 완료됐다.◆방향1 | 첩약급여 등 보장성강화 = 올해 하반기에는 병원급 2·3인실(7월)을 비롯해, 전립선 등 남성생식기(9월), 복부·흉부 MRI(10월), 자궁 등 여성생식기 초음파(12월) 등에도 순차적으로 건강보험 적용이 확대된다.또한 한의약 보장성 강화를 위한 첩약 급여화를 위한 시범사업 계획을 연내 마련해 추진하는 한편, 질 높은 입원서비스를 제공하고 사적 간병 부담을 덜어주기 위한 간호·간병통합서비스 제공 병상도 5만 병상(2018년 말 3만7000병상)까지 확대된다.입원환자가 지역사회에 복귀한 이후 통합 돌봄 체계와 유기적으로 연계·지원받기 위한 입원-퇴원-재가복귀 연계 시범사업을 의료기관 유형 별로 단계적으로 실시(11월)한다. 올해는 회복기·유지기부터 시행하고, 급성기는 시범사업 모형 마련 후 내년 시행된다.아울러 거동불편환자를 대상으로 한 방문 진료(8월), 의원급 의료기관의 만성질환 교육 상담(10월) 등 시범사업도 추진할 예정이다.◆방향2 | 의료 질 향상, 환자 중심의 보상 강화 = 의료기관의 의료 질 향상과 환자 안전 제고를 위한 건강보험 요양급여 적정성 평가를 정신건강 입원영역(8월)과 중소병원(11월) 등 영역으로 확대 실시하고, 불필요한 중복검사와 처방 방지, 진료 연속성 확보 등을 위한 진료정보 교류 참여기관을 상급종합병원(12개소), 병·의원(1,500여 개소) 등으로 신규 확대하고, 교류 활성화를 위한 건강보험 수가 가산 방안을 연내 마련하겠다는 목표도 제시했다.또한, 최신 의료기술 도입 시 안전성·유효성이 일정 수준 이상 확인되는 경우 신의료기술평가와 보험등재 심의를 동시에 진행해 평가 기간이 단축될 수 있도록 절차를 개선해(7월) 새로운 의료기술이 신속하게 현장에서 활용되도록 지원할 계획이다.이와 함께 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 슬관절치환술, MRI, 초음파 등 7개 분야부터 건강보험 심사체계 개편 선도사업에 착수(8월)해 심사제도의 전문성, 일관성, 투명성 등을 높이겠다고 밝혔다.의료 질 향상을 위한 필수인력 고용을 지원하기 위해 간호사들의 불가피한 밤샘근무 부담 완화를 위한 야간근무와 야간전담간호사 보상을 강화(10월)하고, 응급실 안전을 위한 보안인력 배치 기준을 마련한 이후 응급의료수가 개선방안을 연내 마련할 계획이다.아울러 병원이 DUR 시스템을 활용해 약물안전을 관리하거나, 처방전 간 중복·금기 처방을 줄이는 등 환자 안전 활동을 강화하도록 보상을 강화하는 한편, 신포괄수가 제도를 연내 2만4000병상(2018년 말 1만8000)까지 확대 적용하고 요양병원의 환자 분류체계 및 일당정액수가를 조정(11월)하는 등 불필요한 의료이용 관리와 적정 보상에도 지속 노력해 나갈 예정이다.◆방향3 | 건보 지속가능성 제고 = 시행계획에는 국민건강보험제도의 지속가능성을 확보하기 위한 재정 관리를 강화하는 방안도 담겨 있다.먼저 제1차 종합계획과 건강보험 보장성 강화를 원활하게 이행하고 재정적 지속가능성을 확보하기 위해 적정 수준의 정부지원 확대 및 보험료율 결정을 위해 지속적으로 노력하고, 현재 한시적으로 규정(2022년 만료)돼 있는 건강보험법상 국고지원 규정 등을 감안해 적정 정부지원 방식·규모, 보험료율 상한, 준비금, 기금화 등에 대한 종합적 연구를 추진하기로 했다. 또한 급속한 고령화에 대비해 중장기 재정전망을 위한 모형을 연내 개발해 검증한 후 2020년에는 중장기 재정전망을 실시하겠다는 목표도 나왔다.이와 함께, 적정 의료이용을 위해 국회에 계류 중인 공-사 의료보험 연계법이 연내 제정될 수 있도록 노력을 강화하고, 올해까지의 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험의 반사이익을 반영한 내년도 실손보험료 인하 방안도 마련(9월)했다.합리적인 의료이용이 이뤄질 수 있도록 먼저 대형병원은 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자를 줄일 수 있는 수가체계 개선방안 마련과, 수도권 환자 집중 현상을 해소하기 위한 제도 개선* 등 의료전달체계 확립을 지원한다.기존 상급종합병원에서 종합·전문 병원까지 진료 의뢰·회송 사업의 의뢰대상기관 확대 및 내실 있는 회송과 대형병원 환자 집중을 완화하기 위한 회송 수가 개선 등도 병행할 계획이다.◆방향4 | 건보 신뢰확보 및 미래 대비 강화 = 우선, 보다 신뢰 받고 공평한 건강보험제도 운영을 위해 가입자 자격 및 징수 관리 제도를 지속 개선해 나간다.그간 엄격하게 적용하였던 분할납부 승인 취소* 요건을 일부 완화하고, 급여제한 제외 대상의 소득·재산 기준을 명확히 하는 등 합리적인 적용원칙을 정립할 예정이다.이와 함께 외국인 지역가입자에게 건강보험 당연가입을 적용(7월)하고, 장기 해외 체류자에 대한 건강보험 자격 관리 강화를 위한 법령 개정을 추진(9월~)하는 등 내·외국인 간에 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지속 보완해 나간다.또한, 건강보험의 효율적인 관리·운영을 위한 개선 노력도 더욱 강화해 나갈 예정이다.건정심 등 건강보험 의사결정 체계 개편을 위한 연구를 추진하고, 건강보험 법령 체계의 종합 정비에도 착수한다.특히, 건강보험 보장성 강화대책 발표 이후 현재까지 이행 실적을 중간 점검하기 위한 연구도 실시할 계획이다.복지부는 이번 건정심에서 심의한 '국민건강보험종합계획 2019년 시행계획'을 국민건강보험법에 따라 국회(소관 상임위원회)에 보고하고, 국민 누구나 알 수 있도록 복지부 누리집(http://www.mohw.go.kr)에 게시할 계획이다.아울러 올해 연말까지 2020년 시행계획을 수립하고, 내년부터는 올해 시행계획에 따른 추진 실적을 평가해 다음연도 시행계획에 반영하는 등 종합계획 이행에 차질이 없도록 노력할 계획이다.

의원급 의료기관의 내년도 수가가 2.9% 인상되는 것으로 결정됐다. 건강보험료율의 인상폭은 내달 결정키로 했다.보건복지부는 28일 '2019년 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)'를 열고 ▲2020년 환산지수 결정 ▲국민건강보험종합계획 2019년 시행계획(안)을 최종 의결했다고 밝혔다.2020년도 의원의 요양급여비용(환산지수)은 2.9% 인상으로 결정됐다. 앞서 국민건강보험공단과의 수가협상에서 제시된 최종 수치와 같다.의원의 요양급여비용 인상률 결정으로 병원·의원 등 의약기관의 2020년 요양급여비용의 평균 인상률은 2.29%로 추산된다. 추가 소요재정은 1조478억원이다.이에 따라 의원급 의료기관의 초진료는 1만6140원으로 오른다. 올해 1만5690원에서 450원 오른 수치다.재진료의 경우 올해 1만1210원에서 내년 1만1540원으로 330원 오를 예정이다. 건강보험료율의 인상폭 결정은 내달로 미뤄졌다.가입자단체의 강한 반발 때문이다. 가입자단체는 건정심 직전 기자간담회를 열고, 정부가 국고지원 지급을 이행하지 않는 한, 보험료율 인상은 불가하다고 주장했다.보험료율의 결정이 6월 마지막 건정심에서 결정돼왔다는 점을 감안하면 이번 연기 결정은 이례적이라는 평가다.