요양기관 전산청구 시 착오기재한 것을 사전에 걸러서 수정하는 시스템에 발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 항목이 신설됐다. 또한 행정처분 기간 중 진료한 보훈환자 코드 수정 부문도 새롭게 추가됐다.건강보험심사평가원 청구관리부는 이 같은 내용의 '청구오류 사전점검 서비스' 2차 항목 정비내역을 병의원과 약국 등 요양기관에 알렸다.청구오류 사전점검서비스는 청구 접수·심사를 담당하는 심평원이 정확한 청구를 돕기 위해 운영하는 전산 시스템으로 지난 24일부터 새 항목을 추가 적용하고 있다. 약국에 해당하는 항목의 경우 발사르탄 함유 의약품 교환 관련 착오청구 항목이 생겼다. 세부코드는 '14'이고 '심사불능' 단계다.요양기관 행정처분 기간 중에 진료한 보훈 진료분 청구오류도 정정할 수 있도록 신설했다. 세부코드는 '13'으로 '심사불능' 단계에 해당한다.이 외에도 약가 E항 미존재 선별급여 점검을 비롯해 약제 본인부담률 차등 관련 착오점검 등도 코드 'B'로 신설됐다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 26일 대한의사협회 등 6개 의약단체장, 가입자 대표(재정운영위원회 소위위원), 학계 전문가, 보건복지부 관계자들과 여의도 스마트회의실에서 올해 마지막 요양급여비용계약 제도발전협의체를 열었다.이날 회의에서는 그간의 요양급여비용계약의 협상과정, 결정구조에 대한 이해관계자간의 열띤 토론이 펼쳐졌으며, 회의 종료 후 만찬 시에는 각 의약단체 현안 사항 등을 공유하는 자리가 이어졌다.제도발전협의체는 '깜깜이 수가협상'이라는 공급자의 불만을 해소하고 국민의 '적정부담-적정보장' 요구에 부응하기 위해 이해관계자간 대화와 합의를 바탕으로 요양급여비용 계약제도 개선을 추진하기 위해 지난 9월에 구성됐다.이 협의체는 민주적 의사결정을 위해 요양급여비용계약 상대자인 6개 의약단체와 가입자의 대의기구인 재정운영위원회, 학계전문가, 정부가 한 자리에 모일 수 있도록 구성된 최초의 협의체라는 점에서 큰 의미가 있다는 게 공단의 설명이다.건보공단 관계자는 "요양급여비용 계약에 대해 매년 소모적으로 반복되는 문제를 개선하는 소통의 장이 정례화 됐으니 서로가 '윈-윈'할 수 있는 개선안이 마련되도록 앞으로도 공급자, 가입자 모두 적극적으로 동참해 달라"고 당부했다.

올 한해의 포문은 문재인 케어 설계자로서 건강보험공단에 컴백한 김용익 이사장이 열었다. 지난 1월 2일 취임한 김 이사장은 비급여의 급여화에 따른 적정수가 연구를 위한 급여전략기획단을 만들었고, 긴 준비과정을 거쳐 의약품 낭비 규모의 실체를 파악하고자 이달부터 1년 동안 2억4500만원이 투입되는 연구용역을 착수시켰다. 문케어를 위해 의료부터 의약품까지 밑바탕을 다지는 작업을 했다.1사이클(cycle)을 돈 위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA)도 이슈 중 하나였다. 기본 4년(3년+평가기간 1년)을 계약기간으로 하는 RSA로 올해 5월과 7월 머크의 '얼비툭스'와 아스텔라스의 '엑스탄디'는 어렵사리 재평가 관문을 넘었다. 이 과정에서 환자접근성과 재정 불확실성을 이유로 RSA 지속 여부를 놓고 뜨거운 논쟁이 오갔다.김 이사장의 '파워'였을까. 올해는 유독 건보공단과 건강보험심사평가원이 함께 하는 일이 많았다. 건보공단 건강보험정책연구원과 심평원 심사평가연구소가 연구협력기구 '건강보험연구협의체'를 만들고 두 차례에 걸쳐 공동세미나를 열었다. 보건복지부가 실시하는 기획현지조사에 있어서도 건보공단이 대상 선정 과정부터 참여, 현지조사 일원화에 불씨를 지폈다.◆문케어 설계자, 건보공단 이사장으로=한 때 보건복지부장관 내정설 까지 있었던 김 이사장의 건보공단 행은 가히 파격적이었다. 비급여의 급여화를 완성해야 건강보험 지불제도 개혁을 할 수 있다고 외치던 김 이사장이 건보공단 이사장으로 취임했다. 국민건강보험 통합 19년 만에 건보공단 노조의 환영을 받은 이사장으로 기록됐고, 노조 반대 없이 공급자 단체 출신이자 의사인 강청희 급여상임이사를 임명해 김용익 특공대인 급여전략기획단을 이끌게 했다. 기획단의 주 업무는 적정수가연구로 객관성, 신뢰성이 검증된 근거기반의 수가조정을 위해 공단 직영병원 확보, 원가 산출을 위한 패널 요양기관 도입 등을 진행하고 있다.올바른 약물이용지원 사업도 올해 공단의 이슈 사업 중 하나다. 지난 7월 대한약사회와 MOU를 맺고 12월까지 6개월간 550여명을 대상으로 투약관리 시범사업을 했다. 이 사업은 투약관리사업 대상자에 한해 약사가 가정을 방문해 유사약물 중복, 약물 부작용 모니터링 등 올바른 약물이용 서비스 제공하는 것을 말한다.◆얼비툭스, 엑스탄디…RSA 재평가=2014년 3월 RSA 환급형으로 국내 급여목록에 등재된 머크의 전이성 직결장암 치료제 얼비툭스(세툭시맙)가 RSA 최초 재계약 약제로 이름을 올렸다.얼비툭스는 계약조건에 따라 올해 2월 기간이 만료돼 재평가 선상에 올랐고, 심평원 약제급여평가위원회와 건보공단 약가협상, 복지부 건강보험정책심의위원회를 거쳐 지난 6월 다시 4년 간 RSA 환급형 조건을 유지하기로 했다.머크 입장에서는 환급률 이상의 약가 인하라는 손해를 봤지만, RSA 국내 재계약 1호 약물 타이틀을 얻게 됐다. 재계약 협상 결과 외국 약가 수준과 RSA 취지·재정영향 등을 고려해 상한금액(표시가격)은 4년 전과 동일한 22만3845원(100mg)으로 합의했다. 아스텔라스의 거세저항성 전립선암치료제 엑스탄디는 고전을 겪고 있다. 우여곡절을 겪어 심평원 약평위에서 급여 적정성을 인정 받았지만, 건보공단과 약가협상은 현재 진행형이다.얼비툭스와 엑스탄디 RSA 재평가 과정에서 보건당국은 4년 전 마련한 RSA 제도 운영 보완에 대한 필요성을 인정하면서 ▲계약기간 내 재계약 협상이 완료되는 경우(협상 내용에 따라 급여 적용) ▲계약기간 내 재계약 협상이 결렬되는 경우(제약사 재협상 의사 있는 경우: 연장 계약서 작성 후 재협상, 제약사 재협상 의사 없는 경우: 계약 종료 후 비급여 전환 시 환자 치료접근성 제한) ▲재협상에서 협상이 완료되는 경우(새로 협의된 계약사항에 따라 건보 급여 적용) ▲재협상도 결렬되는 경우(계약 종료 후 제약사에서 지급여 전환시 환자 치료접근성 제한 가능)에 따른 방안을 마련했다.◆고가약 사후관리 방안, 약가협상 계약서 정비=RSA 1주기를 끝내고 2주기에 들어서면서 사후평가, 사후관리 부분 제도 정비를 위한 준비 과정도 천천히 밟아왔다.단순하게 임상데이터를 활용해 단순 수치와 청구금액을 보는 것을 넘어서 RSA 약제 뿐 아니라 고가약까지 제대로 된 평가 결과가 향후 계약 과정에 반영할 있는 방안 마련을 모색 중이다.건보공단 발주로 김흥태 국립암센터 교수는 고가약 사후관리 방안을 담은 최종 보고서 제출을 마쳤다. 정부는 보고서를 검토 중이다. 이 보고서에 실린 안을 제도에 어떻게 반영할 지 고심하고 있는 것이다. 이미 건보공단은 급여전략실 안에 약가제도부를 만들고, 앞으로 사후관리 방안 등을 담당할 부서 구성을 마친 상태다.올 한해 고가 항암제의 연속 등재, RSA 재평가, 약가협상 계약 이후 공급 불이행 등의 사태가 잇따라 발생하면서, 건보공단은 약가협상 계약서 손질에도 공을 들였다.약가협상을 완료하고도 두 달이 넘게 공급되지 않았던 한국오스카제약의 만성골수백혈병 3세대 표적항암제 아이클루시그(포나티닙염산염), 게르베코리아의 간암 조영제 리피오돌울트라액(아이오다이즈드오일)까지 모두 공급차질이 이슈가 된 약제다.건보공단은 환자 치료에 반드시 필요한 약제의 가격인상 요구 및 공급 문제 발생 등이 반복적으로 발생하자 의약품의 원활한 공급 등 이행 의무 사항과 미이행시 벌칙을 가할 수 있도록 약가협상 합의서와 계약서를 정비했다.지난 2월 아이클루시그 약가협상 계약을 마쳤던 한국오츠카제약은 건보공단이 지난 8월 의약품 공급 의무와 환자 보호 등 부속합의를 담아 보완한 약가협상에 다시 사인하기도 했다.◆따로, 또 같이 함께 하는 일이 많았던 공단-심평원=일단 건보공단과 심평원은 통합할 수 없다. 박능후 보건복지부장관은 지난 10월 열렸던 국정감사에서 "두 기관의 역할이 다르다. 통합은 안된다"고 못 박았다.끊으려야 끊을 수 없는 통합논쟁 속에서도 올 한해 건보공단과 심평원은 서로 윈윈하기 위해 머리를 맞댄 순간이 많았다. 문케어의 성공을 위해 서로 아이디어를 교환하고, 상황을 공유했다.두 기관의 싱크탱크인 건강보험정책연구원과 심사평가연구소는 올해 봄과 가을, 두 번이나 공동세미나를 가졌다. 고유업무에 필요한 현상 분석과 정책 근거 자료 개발, 보건의료 환경 변화에 따른 선제적 아젠다 기획, 내부·정부·국민·공급자 등 고객을 위한 연구 등을 진행하기로 했다. 건보공단 직원이 조사반장(팀장)으로 참여한 기획현지조사는 큰 화젯거리를 몰고 오기도 했다. 지침에는 없으나, 처음으로 건보공단이 팀장으로 참여하는 기획현지조사반을 운영하겠다는게 복지부 방침이었다.한 번에 그칠 것 같았던 합동 기획현지조사는 5월 가짜 입원환자에 이어 8월 내시경 세척·소독료, 산소(O2)청구 항목까지 이어졌다. 아직까지 기획현지조사에 대한 결과물은 공식적으로 공개된 바 없다.올 한해 기획현지조사 운영 과정에 변화가 있었다면, 지난해 12월부터 시범사업을 거쳐 올해 11월 본격 시행된 요양기관 자율점검제도 새로운 변화 중 하나다.자율점검제란 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다. 심평원은 4차례에 걸친 시범사업 이후 본 사업을 진행하고 있다.자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받을 수 있다.◆의약품 일련번호 의무화 앞둔 점검서비스 종료=내년부터 의약품 일련번호 출하 시 보고 의무화가 본격 시행된다. 심평원은 제도의 안정적인 정착을 위해 지난해 9월부터 올해 10월까지 도매업체를 대상으로 점검서비스를 해왔다. 전체 유통업체 2596개소 중 48.5%에 해당하는 1260개소가 내년부터 2년 동안 일련번호 관련 현지확인 유예를 받는다. 하지만 이번 점검서비스에서 주목할 부분은 일련번호 보고율의 증가다. 도매업체의 일련번호 보고율이 지난해 37.1%에 그쳤던 것이 올해는 72.2%까지 끌어올렸다.이는 내년부터 일련번호 의무화가 적용되도 행정처분 기준이 되는 보고율 50% 미만에 이르는 도매업체들은 거의 없다는걸 의미한다. 보고율 50%에서 반기마다 5%씩 상향 조정하는 과정에 먼저 도매업체 보고율 100%를 기대해볼 수 있다.◆심사평가 패러다임 전환=올해는 의정협의체 과제 중 하나였던 심평원의 심사평가 체계 개편에 대한 논의도 꾸준히 진행됐다. 그 결실은 지난 27일 열린 건정심에서 맺어졌다.건정심에서는 지난 40여년간 유지되어 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계 전환 방안이 논의됐다. 의사가 행한 의료행위와 사용한 치료재료, 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 따졌던 기존의 심사체계를 향후 5년 안에 바꿀 기본적인 방향성이 정해진 것이다.정부는 현재의 건강보험 심사·평가체계를 환자 중심, 의학적 타당성 중심, 참여적 운영방식 중심, 질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편한다. 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려한 가치기반의 심사가 목표다.현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식의 첫 단계 계획이다.◆고가신약 신속등재·허가초과 항암요법 제도 아쉬움=올 초까지만 해도 박차를 가했던 고가신약 신속등재 방안은 구체적인 그림이 공개되지 않고 있다.당시 공개된 정도는 신속등재를 위해 경제성 평가 면제제도와 위험분담제도를 연계하겠다는 내용이었으며, 최근 약평위를 통과한 바이오젠의 '스핀라자(뉴시너센)'가 이 절차를 밟은 것으로 보인다.문케어를 위한 비급여의 급여화 과정에서 약제 분야는 환자 전액부담 약제의 급여화와 고가신약의 신속등재방안, 선별급여항목의 재평가 등이 이슈 과제였다.지난해 12월 29일 약제 선별급여 적용을 위한 고시 개정이 진행된 가운데, 심평원은 아직까지 선별급여 적용 항목 청구 및 관리시스템 보완과 선별급여 항목 재평가 및 조정기전 마련 작업을 하고 있다. 선별급여 적용 항목은 빨라도 내년에 공개될 전망이다.허가초과 항암요법 제도 개선으로 지난 7월부터 신속 치료의 필요성이 있는 경우 다학제적위원회 심의를 거친 후 심평원장의 승인 통보 전이라도 허가초과 항암요법을 사용할 수 있게 됐다.하지만 다학제적위원회를 구성할 수 없는 요양기관을 위한 대한의사협회가 운영하는 다학제적위원회(공용 다학제적위원회)는 아직까지도 구성되지 않고 있어 아쉬움이 남는 대목이다. 결산 전망

건강보험 심사·평가 패러다임을 근본적으로 바꾸는 '경향심사'가 이르면 3월부터 시범사업에 들어간다.27일 낮부터 저녁까지 이어진 '제22회 건강보험정책심의위원회'에서는 보건복지부가 상정한 이 개편안을 심의, 의결했다.이번 개편은 건강보험 보장성 강화대책의 후속 조치로서 지난 40여년 간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 세계적 추세에 맞춰 환자 중심 가치기반(value-based)으로 근본적 전환을 꾀하는 방안이다.가장 두드러진 특징은 이른바 요양기관 행위 건별로 검토돼 온 심사를 기관별로 경향심사로 개편하는 것으로, 논의구조에 가입자가 참여하는 게 특징이다. 정부는 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 가칭 '심사제도 운영위원회'도 신설하기로 하면서 의료계의 극렬한 저항이 이어지고 있다.이에 대해 이중규 복지부 보험급여과장은 건정심 종료 직후 기자브리핑을 통해 "삭감을 하기 위해 구성하는 게 아니다. 가입자로서 구체적으로 크게 변이를 보이는 의료기관들의 얘기를 들어보자는 것"이라며 "가입자가 삭감에 참여하는 자체가 불가능하고, 그런 것을 원하지도 않는다"고 강조했다.급여기준에 큰 변화가 생길 때 가입자에게 알리는 일종의 '창구'를 마련하는 게 주 목적이라는 것이다. 정부는 이르면 3~4월경 경향심사를 위한 시범사업을 본격화하고 조만간 건정심 가입자위원들로부터 추천을 받아 조직을 꾸리기로 했다.다만 이번 심사에 약제는 일단 빼기로 했다. 현재 식품의약품안전처 품목허가 기반으로 급여기준을 설정하고 있는 데다가 '오프라벨' 사용 등 약제 관련 급여기준이나 케이스가 매우 많기 때문에 이를 한 틀에 묶어서 함께 시행할 수 없다는 판단 때문이다.이 과장은 "약 심사는 행위와 다르다. 현재 전산심사화 된 부분 중 행위만 떼어서 경향심사로 간다고 보면 된다"며 "허가초과 사용 등 복잡한 부분도 그대로 남겨둘 것"이라고 밝혔다.그는 이어 "지금 단계에서 허가초과를 넘어서 처방·투약 여부를 얘기하는 건 무리다. 이것을 모니터링 하면서 제도에 다 담아 허용할 수 없단 의미"라며 "급여기준에 설정된 약제가 문제가 된다면 사안별로 풀어야 할 것이다. 약제는 협의가 더 필요하다"고도 했다.한편 커뮤니티케어 사업에서 빠진 약사 직능과 관련해서 이 과장은 "연계사업 중 방문(왕진) 연계의 경우 약사도 들어갈 수 있다"며 "다만 어떤 서비스를 개발하느냐에 따라 다를 뿐"이라고 말해 약사 참여 가능성이 열렸음을 분명히 했다.그러나 이 과장은 약사단체나 직능, 또는 지역에서 (커뮤니티케어 참여 모델 등을) 개발한다면 검토할 수 있냐는 기자의 질문에 "그렇다"고 답해 정부 차원의 적극적 개발 계획은 없다는 뜻을 우회적으로 밝혔다.

내년 2월부터 비뇨기·하복부 초음파에 건강보험이 확대 적용된다.병원의 2·3인실에 대해서도 건강보험 적용을 확대하고, 신생아·소아 중환자실 인력가산 수가가 개선된다.특히 현행 건강보험 심사·평가 체계가 향후 5년에 걸쳐 대대적으로 개선될 예정이다.보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열고 ▲구순열비교정술& 8228;치아교정술 건강보험 ▲신생아·소아 중환자실 인력가산 ▲요양병원 건강보험 수가체계 개선방안을 의결했다.이와 함께 ▲비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용 ▲병의원 2& 8228;3인실 건강보험 적용방안 ▲진료 의뢰·회송 사업 개선 방안 등을 보고 받았다.◆비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용 = 건강보험 보장성 강화대책에 따라 내년 2월부터 콩팥·방광·항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험이 적용된다.정부는 지난 10월부터 대한의사협회·대한병원협회 등 의료계와 비뇨기·하복부 초음파 협의체를 운영해 왔다. 여기서 마련된 상세한 건강보험 적용 기준은 내년 1월 14일까지 행정예고하고, 의견수렴을 거쳐 2월 전에 최종 확정될 예정이다.이에 따라 그동안 평균 5만∼14만원을 부담하던 환자 본인부담금은 절반 수준인 2만∼5만원으로 경감된다.또한, 비급여 관행가격과 보험수가간의 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가를 보상할 방침이다.◆건강보험 심사·평가체계 개편 방안 = 이날 건정심에서는 지난 40여 년간 유지돼 온 건강보험 심사평가의 패러다임을 근본적으로 전환하는 방안도 논의됐다.전 세계적 변화 추세와 발맞춰 '가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계'로 전환하겠다는 것이다.현재 건강보험심사평가원의 심사는 ▲의사가 행한 의료행위 ▲사용한 치료재료 ▲약제 건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정하는 방식이다.이에 따라 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한다는 지적이 제기됐다. 또, 보장 횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 부담하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다.정부는 앞으로 5년에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심 ▲의학적 타당성 중심 ▲참여적 운영방식 중심 ▲질 향상 중심으로 단계적으로 개편하기로 했다.구체적으로는 건별로 분절적으로 판단하는 현행 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편한다. 주요 진료정보를 지표화해 청구현황과 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 치료·검사라도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정한다.아울러, 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체한다.임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영하여 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.또한, 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 '(가칭)심사제도 운영위원회'도 신설하기로 했다.궁극적으로는 의료 질 향상을 목표로 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 '가치기반 심사·평가체계' 형태로 개선한다는 방침이다.◆병원 2·3인실 건강보험 적용 = 병원급 의료기관의 2·3인실에 대해서도 내년 7월부터 건강보험 적용을 추진한다. 지난 7월 상급종합·종합병원 2·3인실에 대한 건강보험 적용의 후속 조치다.앞서 복지부는 지난 6월 열린 제9차 건정심에서 각계 의견수렴을 거쳐 병원급 의료기관 2·3인실에 대한 보험 적용 여부를 연말까지 결정키로 한 바 있다.이후 정부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등을 통해 각계 의견의 수렴했다. 국민참여위원회 참여위원 82%가 찬성 의사를 밝혔다.종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려해 일반 병원과 한방병원은 보험 적용을 추진한다.단, 의원의 경우 보험 적용의 필요성이 낮고, 국민·학계·시민사회 단체 등의 의견도 보험 적용이 불필요하다는 의견에 따라 보험적용에서 제외했다. 입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.◆신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 신설 = 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관의 손실 보상을 위해 신생아·소아 중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다.그간 신생아·소아 중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었으나, 2명 이상의 경우 수가에 차등이 없어 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다.이에 전담전문의가 2명 이상 확보될 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다.신생아 중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아 중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진한다.이번 개선방안은 관련 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 내년 4월 이후 실시될 예정이다.◆요양병원 수가체계 개편 = 요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설된다. 9인실 이상 과밀병상은 수가를 30% 인하한다.지난 7월부터 시행된 환자안전법에 따라 요양병원에도 환자안전 관련 활동이 의무화됐다. 그러나 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 환자안전사고 보고체계 확립, 환자안전위원회 운영, 전담인력 배치 등의 활동은 활성화되지 않았다.이에 정부는 내년 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1450원)를 산정할 수 있도록 했다. 향후 감염예방관리료를 신설하는 방안도 추진하기로 했다.아울러, 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 '과밀병상' 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.다만, 수가 인하 방안은 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행된다. 현재 병상간 간격 확대(1m→1.5m)가 시행 중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안했다.일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계하여 지급되도록 단계적으로 개선하기로 했다.구체적으로는 현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 한 것이다.요양급여 입원급여 적정성 평가의 내용도 바뀐다. 내년부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하고, 장기입원환자분율을 신설한다.이를 통해 2022년 이후로 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억원 규모)는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급하기로 했다.◆진료 의뢰& 8231;회송 사업 개선 = 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰& 8231;회송 시범사업을 개선할 계획이다.현재 상급종합 42개, 종합병원 61개, 협력병의원 1만6713개가 시범사업에 참여하고 있다. 의원급 의료기관을 기준으로 의뢰 수가는 1만4140원이다. 상급종합병원의 회송수가는 입원이 5만8300원, 외래가 4만3730원이다.사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원·전문병원까지 확대하고 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화해, 환자가 질환& 8231;상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능이 강화될 수 있도록 유도한다.의원에 내원한 화상·산부인과·안과·이비인후과 환자를 상급종합병원이 아니라 전문병원으로 의뢰해도 수가를 받을 수 있도록 하는 것이다.또한, 필요에 따라 의원간, 상급종합병원간 수평적 진료 의뢰에도 수가를 부여하는 방안을 검토한다. 수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원으로 의뢰하거나, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과의원으로 의뢰하는 경우 등이다.

한국아스트라제네카의 비소세포폐암 치료제 '이레사(게피티닙)'의 급여 범위가 확대됐다.건강보험심사평가원은 27일 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항의 규정에 따른 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 개정했다.공고 개정안을 보면, 비소세포폐암 투여단계 2차 이상에서 이레사 단독요법 급여가 이뤄졌다.심평원은 "공고 시행 전 비소세포폐암에 이레사 단독요법 (2차 이상)을 심평원 공고범위 내에서 시행중인 환자는 진료의사가 해당요법의 지속여부를 판단하면 된다"며 "해당요법이 효과가 있다고 판단되는 경우에 한해 해당요법이 종료될 때까지 종전 기준에 따라 투여할 수 있다"고 밝혔다.이번 급여기준 확대는 식품의약품안전처의 허가사항 변경에 따라 이뤄졌다. 식약처는 이레사의 허가사항을 기존 'EGFR 활성 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 1차 치료'에서 'EGFR TK 활성 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 치료'로 변경했다.심평원은 암질환심의위원회를 열고 이레사 동일성분 의약품의 허가사항도 변경 예정인 점을 반영해 급여기준 변경 심의 안건을 의결했다.이번 개정안은 내년 1월 1일부터 시행한다.

우리나라 암 유병자가 연 174만명으로 집계됐다. 암 발생률은 5년 만에 다시 증가했다. 다만, 암 생존율은 10년 전 54%에서 70.6%로 1.3배 늘어 의료기술의 적용 속도에 부응했다.다만 남성은 전립선암, 여성은 유방암이 급증하고 갑상선암은 큰 폭으로 줄어들어 한국인의 암 유발 경향과 치료, 진료 경향 등에 변화가 포착됐다.보건복지부와 중앙암등록본부는 이같은 내용의 '2016년 국가암등록통계'를 27일 발표했다.남성 전립선암, 여성 유방암 급증…갑상선암은 큰 폭 감소2016년에 새로 발생한 암환자 수는 22만9180명이었다. 남성(12만68명)이 여성(10만9112명)보다 조금 많았다. 2015년(21만6542명)과 비교하면 1만2638명(5.8%) 늘었다. 2016년 주요 암종 발생자수 특히 유방암과 전립선암, 자궁체부암이 눈에 띄게 증가했다. 전년 대비 유방암은 2538명(13.1%), 전립선암은 1496명(14.5%), 자궁체부암은 349명(14.4%) 많아졌다. 반면, 간암은 103명(-0.6%) 자궁경부암은 50명(-1.4%) 감소한 것으로 나타났다.2016년 기준 남녀에서 가장 많이 발생한 암은 위암이었다. 대장암, 갑상선암, 폐암, 유방암, 간암, 전립선암이 뒤를 이었다.남성의 경우 위암, 폐암, 대장암, 전립선암, 간암, 갑상선암 순이었다. 특히 전립선암이 간암을 제치고 4위로 올라섰다. 연도별 주요암 연령표준화발생률 추이(남자) 여성은 유방암, 갑상선암, 대장암, 위암, 폐암, 간암 순이었다. 11년간 여성 암 발생 1위를 차지했던 갑상선암이 2위로 내려앉았다. 갑상선암 환자가 큰 폭으로 감소한 반면, 유방암 환자가 매우 증가하면서 유방암이 1위로 올라섰다. 연도별 주요암 연령표준화발생률 추이(여자) 암 발생률 286.8명…5년 만에 다시 증가세인구 10만명당 암 발생률은 286.8명이었다. 전년 대비 8.6명(3.1%) 증가했다. 암 발생률은 2011년 이후 매년 3%씩 감소하는 추세였으나, 2016년 다시 증가로 돌아섰다.세계표준인구로 보정한 국내 암 발생률은 269명으로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 300.3명보다 낮은 수준이다.최근 5년(2012~2016년)간 암을 진단받은 환자의 상대생존율은 70.6%였다. 10년 전에 비해 1.3배 증가했다. 2001~2005년의 암 생존율은 54%였다.갑상선암(100.2%), 전립선암(93.9%), 유방암(92.7%)의 생존율이 높았으며, 간암(34.3%), 폐암(27.6%), 췌장암(11.0%)의 생존율은 상대적으로 낮았다.10년 전과 비교해 생존율이 10%p 이상으로 크게 상승한 암은 위암, 간암, 전립선암, 폐암이다. 위암의 5년 생존율은 75.8%로 10년 전에 비해 18%p 증가했다. 간암 생존율은 10년 전보다 13.9%p 오른 34.3%로 나타났다. 전립선암은 13.5%p 오른 93.9%, 폐암은 11.1%p 오른 27.6% 등으로 나타났다.국가암검진사업 대상인 5대 암(위암·대장암·간암·유방암·자궁경부암)의 생존율은 미국·캐나다·일본보다도 높은 수준이었다.한국과 미국의 5대 암 생존율을 비교하면 ▲위암의 경우 75.8% 대 32.1% ▲대장암 76.0% 대 66.2% ▲간암 34.3% 대 18.8% ▲유방암 92.7% 대 91.1% ▲자궁경부암 79.8% 대 68.9% 등이다. 연령표준화발생률 국제 비교(남자) 연령표준화발생률 국제 비교(여자) 암 유병자 174만명…완치 판정은 절반 넘는 92만명암 확진 후 현재 치료 중이거나 완치된 암유병자 수는 174만명으로 나타났다. 국민의 3.4%를 차지한다.남녀 전체에서 갑상선암의 유병자수가 37만9946명으로 가장 많았다. 전체의 21.8%를 차지했다. 이어 위암(27만3701명), 대장암(23만6431명), 유방암(19만8006명), 전립선암(7만7635명), 폐암(7만6544명) 순이었다.남성의 경우 위암, 대장암, 전립선암, 갑상선암, 간암 순서로 암 유병자가 많았다. 여성은 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 자궁경부암 순이었다.암을 진단 받고 5년 넘게 생존한 암 환자는 91만6880명이었다. 전체 암 유병자의 절반 이상(52.7%)이 완치 판정을 받은 것이다. 50%를 돌파한 것은 2016년이 처음이다.한국인이 기대수명인 82세까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 36.2%였다. 남성의 경우 5명 중 2명(38.3%), 여성의 경우 3명 중 1명(33.3%) 꼴로 암에 걸리는 셈이다. 주요 암의 5년 상대생존율 추이(남녀 전체) 2016년 주요 암종의 진단 후 경과 기간별 암유병자수 내년부터 폐암 검진 도입…암생존자 통합지지센터 확대 운영정부는 그간 1차(1996∼2005년)·2차(2006∼2015년)에 걸쳐 '암정복계획'을 수립·추진해온 바 있다.지난 2016년 9월부터는 암예방, 조기검진, 암생존자 지원, 완화의료, 연구 등 암 관련 전 분야에 걸친 '제3차 암관리종합계획'(2016-2020년)을 시행하고 있다.구체적으로는 사업의 구심점 역할을 수행할 '중앙암생존자 통합지지센터'를 지정하고 권역별 암생존자 통합지지센터를 7개소에서 11개소로 확대한다.특히, 소아청소년의 특성을 반영한 암생존자 통합지지 시범사업기관(2개소)을 처음 선정해 운영할 계획이다.이와 함께, 권역호스피스센터를 3개소에서 8개소로 확대하고, 소아청소년 호스피스 시범사업도 2개소에서 4개소로 확대 운영한다는 방침이다.또한, 2019년 7월부터는 국가암검진사업에 폐암 검진을 새로 도입하고, 대장암검진 시 대장내시경검사를 1차 검사로 사용하는 시범사업을 실시할 예정이다.폐암 검진은 만 54~74세 남녀 중 30갑년 이상 흡연력을 가진 흡연자 등을 대상으로 2년마다 저선량 CT를 사용하는 방식으로 진행된다.이밖에도 현재 진료정보(EMR)의 ▲임상진료데이터 ▲종양영상데이터 ▲암 공공데이터 등으로 분산된 암 관련 데이터를 연계해 암 예방·치료법을 연구하고, 암 관리 정책 효과성을 제고할 방침이다.복지부 윤태호 공공보건정책관은 "암 조기검진, 치료기술 발달에 따라 암 생존율이 높아진 것은 큰 성과"라며 "암 생존율 증가는 늘어나는 암 생존자에 대한 정책적 지원 방안을 마련해야하는 과제도 안겨줬다. 2019년에는 암 생존자 통합지지사업을 본격화하는 등 국가암관리사업의 확대·강화하겠다"고 말했다.

요양기관 현지조사 지침이 개정됐다.건강보험심사평가원은 26일 국민건강보험법 제97조에 따른 현지조사의 투명성·실효성 확보와 국민 신뢰도 향상 및 요양기관의 수용성 제고를 위해 요양기관 현지조사 지침 미비사항을 보완했다고 밝혔다. 이미 이 개정안은 11월 1일부터 시행되고 있다.이번 지침 개정에는 현지조사 거부 등에 대한 처리방법이 상세히 적혀 있으며, 심평원의 현지조사 의뢰기준과 조사대상 기간 경과가 임박한 요양기관의 긴급조사 근거 등이 마련됐다.우선 현지조사 과정에서 자료 제출 요구를 거부한 요양기관 등에 대해서는 업무정지 처분 및 고발이 신속히 이뤄질 수 있도록 하는 내용이 지침에 담겼다.현지조사 거부 요양기관 중 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 진료비 청구 심사분에 대해서는 정밀심사 등 필요 조치 실시하고, 거짓·부당청구가 확인된 기지급분에 대해서는 환수 조치가 이뤄진다.또한 긴급조사를 진행할 수 있는 사유로는 ▲거짓·부당청구 개연성이 높은 기관으로 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 요양기관 ▲거짓·부당청구 등으로 사회적 문제를 야기한 분야 또는 요양기관(예 언론보도, 집단민원 제보 등) ▲조사대상 기간의 경과가 임박한 요양기관 등 긴급하게 조사가 필요하다고 인정되는 요양기관 등이다.현지조사 이후에도 동일한 부당청구를 지속하는 경우 즉시 조사를 진행하거나, 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 요양기관을 조사대상으로 선정하는 등의 기준도 명확히 했다.심평원이 현지조사를 의뢰할 수 있는 기준의 경우, 심사 종료 여부와 상관 없이심사과정 중에 있는 기관 중 부당청구가 최소 3개월 이상 지속적·반복적으로 발생하는 경우에도 조사를 의뢰할 수 있도록 했다. 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우 부당청구의 규모·정도와 관계없이 조사 의뢰가 가능해 진 것이다.심평원의 현지조사 의뢰대상 기간은 현지조사 의뢰 시점으로부터 최근 36개월 이내의 진료분 중에서 조사의 실효성과 형평성을 확보하기 위해 조사 의뢰대상 기간은 최소 3개월, 최대 12개월 이하로 했다. 현지조사 의뢰대상 기간 외의 기간에 부당청구 개연성이 있는 경우 현지조사 의뢰서에 구체적으로 명시해 조사대상 기간 확대 등에 참고하도록 했다.

내년 건강보험심사평가원 선별집중심사 항목에 비타민D검사, 골다공증치료제, 응급의료관리료가 새롭게 포함된다.심평원은 27일 홈페이지를 통해 '2019년도 선별집중심사' 항목을 공개했다.선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정하고, 사전예고 후 집중심사를 통해 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도하기 위한 사전 예방적 심사제도로 2007년부터 시행하고 있다.내년 선별집중심사 항목은 본& 8901;지원간 심사 일관성을 높이고 요양기관 종별 진료특성을 반영할 수 있도록 상급종합병원 10개 항목, 종합병원 10개 항목, 병& 8901;의원 5개 항목을 선정했다. 신설된 비타민D검사, 골다공증치료제 항목은 상급종합병원 및 종합병원에, 응급의료관리료 항목은 종합병원에 적용한다.상급종합병원, 종합병원, 병& 8901;의원 전체 공통으로 척추수술, Cone Beam CT(치과분야) 2개 항목을 선정했고, 상급종합병원, 종합병원 공통으로 척추수술 포함 7개 항목을 선정해 본& 8901;지원간 심사의 일관성을 높이고자 했다.상급종합병원의 면역관문억제제 등 3항목, 종합병원의 응급의료관리료, 병& 8901;의원 한방병원입원(근골격계), 약제다품목처방 등은 요양기관종별 특성을 반영해 선정했다.