건강보험심사평가원(심평원)의 심사기준이 지원에 따라 제멋대로라는 병원들의 불만이 사실로 확인됐다. 유사진료행위에 대한 진료비 삭감률이 지원에 따라 최대 두 배까지 편차가 발생한 것으로 자체 분석결과 드러난 것이다. 이같은 사실은 심평원이 한나라당 이애주 의원에게 국감자료로 제출한 ‘건강보험심사평가원의 심사품질 수준측정 방안’ 자료를 통해 밝혀졌다. 이 의원에 따르면 이 분석자료는 2008년 12월 청구자료를 이용해 각 지원간 ‘심사 일관성’을 측정하기 위한 것이다. 대상은 다빈도 외래상병인 ‘무릎관절증’을 선정했다. 분석결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 가운데 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 2배에 가까운 0.213%에 달했다. 청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안하면, 이는 심평원의 각 지원들마다 심사기준을 일관되지 못하게 적용하고 있음을 보여준다고 이 의원은 주장했다. 세부 진료내역 상위 5개 항목에 대해서 삭감률을 비교해도 그 차이는 확연히 드러났다. 가령 무릎관절증 환자에 대한 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%에 그친 반면, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다. 이 의원은 “심사 일관성 문제는 이미 일선 의료기관들이 경험적으로 불만을 제기해 왔고, 고객만족도 조사에서도 심사자별, 심사시기별, 부서별, 지원별, 실별 기준이 상이하게 적용되고 있다는 불만이 지속적으로 나왔다”고 지적했다. 또한 “심평원 내부 직원들을 상대로 설문조사에서도 심사 품질에서 중요한 요소로 ‘심사의 일관성’을 꼽는 직원이 22.5%인 370명으로 가장 많은 비율을 차지했다”고 밝혔다. 이 의원은 그러나 “심사의 일관성을 제고하기 위한 심평원의 노력은 아직 미흡한 점이 많다”면서 “2008년에 불과 3개 지표에 대해 심사일관성 지표를 산출해 개선을 시도했으나 이중 1개 지표는 심사조정율의 편차가 더욱 커졌다”고 주장했다. 그는 “앞으로 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 확대하고 보다 명확한 심사기준 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야 할 것”이라고 주문했다.

일부 병원이 위탁급식 업체에 단가를 낮추도록 압박해 건강보험 지급액과의 차액만큼 이득을 챙겨온 것으로 드러났다. 위탁운영을 직영운영으로 허위 신고해 건강보험료를 부당하게 더 챙긴 경우도 있었다. 최영희 민주당 의원은 17일 국정감사 보도자료를 통해 “일부 대형병원이 환자식을 급식업체에 위탁하는 과정에서 1식당 단가를 낮게 책정해 환자식의 질 하락이 우려되고 있다”면서 “결과적으로는 식대 수가에 거품이 존재한다”고 주장했다. 최 의원에 따르면 인천 남구소재 H병원은 위탁급식업체에 확자식 1식당 2700원(VAT 제외)으로 단가를 책정했다. 하지만 이 병원이 건강보험공단으로부터 받은 1식당 단가는 5060원이다. 부가세를 포함하더라도 간강보험 식대와 위탁식대간 2090원의 차액이 발생한다. 최 의원은 영양사와 조리사를 고용했다고 해도 1식당 기본식대의 12%인 420원을 병원이 수익으로 챙긴 셈이라고 주장했다. 이 병원은 특히 건강보험공단에 식당을 직영운영하는 것처럼 허위 신고해 1식당 620원을 더 받아 챙겼다. K병원은 급식업체에 1식당 2910원으로 단가를 낮추도록 계약했을 뿐 아니라 초기 시설투자비 1억5천만원을 위탁업체에 부담시켰다. 최 의원은 “위탁업체에 공급단가를 지나치게 낮게 요구하거나 시설투자 비용을 부담하게 하면 결과적으로 환자식의 질이 떨어질 수 밖에 없을 것”이라면서 “실태조사를 통해 환자가 불합리하게 피해를 보는 일을 사전에 제거해야 한다”고 지적했다. 또한 “위탁단가가 낮은 것은 현 건강보험 수가에 거품이 있을 수 있다는 증거”라면서 “실태조사를 통해 필요한 경우 식대를 낮춰야 한다”고 촉구했다.

유재중 한나라당 의원이 의약사가 의약품을 처방.조제하기 전에 병용금기 여부 등의 확인을 의무화하는 법안을 이달 중 발의한다. 규정을 지키지 않은 경우 패널티는 과태료 100만원 수준으로 잠정 결정됐다. 유 의원은 14일 국정감사 보도자료를 통해 이 같은 입장을 공식 표명했다. 개정안에는 의약사가 의약품을 처방하거나 조제할 때 병용금기, 특정연령대 및 임부금기 대상 약물인지를 사전에 먼저 확인하도록 했다. 다만, 불기피하게 해당 의약품을 처방 또는 조제할 때는 처방전에 사유를 기재하거나 환자에게 알려야 한다. 또 의사가 수술 등의 사유로 의심처방이 즉시 확인되지 않은 경우 복지부령이 정하는 절차에 따라 약사는 조제할 수 있다. 이 같은 내용을 이행하지 않거나 위반한 경우 최대 100만원의 과태로 처분을 받는다. 유 의원은 “12월부터 의약품처방조제지원시스템( DUR)이 전국 확대 시행될 예정이지만 아직 법적 근거가 마련돼 있지 않다”면서 “올해안에 법안이 통과될 수 있도록 노력할 것”이라고 말했다. 한편 유 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 병용금기 또는 연령금기 약물이 처방.조제돼 지난 4년6개월간 12만3476건이 심사조정됐다. 조정건수는 2006년 1만1267건, 2007년 2만6181건, 2008년 2만6087건, 2009년 2만4456건, 올해 상반기 3만5485건으로 매년 증가하고 있다. 이는 처방.조제 건수가 매년 감소하고 있지만 지정된 금기약물 조합과 숫자가 매년 늘어나고 있기 때문으로 풀이된다.

타인의 건강보험증을 무단으로 도용하는 사례가 해마다 증가하고 있다. 올해 5월까지만 해도 전년도 상반기 실적을 훌쩍 뛰어넘는 건수를 기록, 이로 인한 건강보험급여 누수가 심각할 지경이다. 이에 국회 보건복지위원회 소속 손숙미, 윤석용(이하 한나라당), 전현희(민주당) 의원이 조속한 대책 마련을 정부에 주문했다. 15일 보건복지부가 국회에 제출한 '연도별 건강보험·의료급여증 도용 현황'에 따르면 2007년부터 2010년 5월까지 전국적으로 총 2132건의 건강보험증 도용 사례가 접수돼 17억4200만원의 피해가 발생한 것으로 나타났다. 또 의료급여증의 경우 2007년부터 2010년 6월까지 총 117명이 도용해 2억여원을 불법 이용한 것으로 드러났다. 건강보험증 도용건수는 2007년 477건에서 매년 증가해 올 상반기(~2010.5월)에만 479건이 적발됐다. 주요 도용 사유는 주민등록말소, 보험료체납, 무자격자 순으로 나타났으며, 당사자의 양도·대여를 제외한 부정사용이 절반 이상을 차지하는 것으로 나타났다. 국외 이민자 A씨는 국내 입국 기간에 자매 B씨의 주민등록번호를 도용해 진료를 받았다. 또 C씨는 근무회사에서 다친 사실을 숨기기 위해 회사 대표 보증 하에 퇴직자의 건강보험을 도용해 진료를 받은 사실이 밝혀졌다. 의료급여증 도용의 경우 주로 지인이나 친인척의 도용 사례가 많았으며 수급권자가 이용한 시설이나 요양원의 관계자가 수급권자 퇴소 후 명의를 도용해 의료급여를 부정 수급한 사례 상당수 드러났다. 이에 대해 손숙미 의원은 "이같은 도용사례가 매년 증가하는 것은 건강보험 재정에 문제를 줄 뿐만 아니라 심각한 예산낭비를 초래한다"며 "이를 방지하기 위해 병의원의 허술한 본인 확인 시스템을 개선하고 피해금액에 대해서는 적극적인 환수대책을 마련해야 한다"고 촉구했다. 또 윤석용 의원은 "사회적 계도 및 홍보를 강화하고, 현행 종이카드 형태의 건강보험증 대신 전자 주민등록증과 연계한 전자 보험증(MS카드) 등 새로운 형태의 대안 마련이 시급하다"고 지적했다. 전현희 의원은 보험공단 차원의 시스템 개선을 강조했다.

대형병원이 환자들에게 돌려주지 않은 예약진료비가 200억원에 달할 것이라는 주장이 제기됐다. 실제 18개 병원은 94억원을 환불하지 않은 것으로 드러났다. 14일 전현희 민주당 의원이 18개 상급종합병원으로부터 제출받은 예약진료비 현황자료에 따르면 올해 6월 현재 미환불금 누적액이 94억원에 달했다. 미환불금은 적게는 2964만원에서 많게는 11억원으로 격차가 컸다. 한 병원은 전체 미환불 예약진료 건수의 92%, 금액은 75%를 환자에게 돌려주지 않은 것으로 드러났다. 전 의원은 44개 상급종합병원 중 자료 제출을 거부한 26곳을 포함하면 착복한 예약진료비가 200억원에 달할 것으로 추정했다. 전 의원은 “진료예약일이 지났으면 환자에게 문의해 예약일을 변경하든지 아니면 취소시켜 환부해 주는 것이 마땅하다”면서 “법적 근거도 없는 예약진료비를 쌍아 두는 것은 결국 대형병원의 배만 불려주는 꼴”이라고 지적했다. 그는 특히 “서울아산, 삼성서울, 세브란스, 가톨릭성모 등 이른바 빅5 병원들이 내부사정을 이유로 자료 제출을 거부했다”면서 “국민권익과 환자편의를 위한 제도마련 노력을 사실상 회피하고 있다”고 질타했다.

대형병원 선택진료제 폐지가 정부에서 논의되고 있는 가운데 현실적으로 자리잡기 위해서는 대형병원의 수입보전 방안이 마련돼야 한다는 의견이 나왔다. 국회입법조사처 이만우 보건복지여성팀장과 허종호 입법조사관보는 14일 발행된 '이슈와 논점'을 통해 '대형병원의 선택진료제 재검토 및 대안'을 제시했다. 입법조사처는 "특진으로 시작한 제도가 지정진료, 선택진료로 변화하게 된 것은 의료기관에 대한 정부의 관리기능 상실을 의미한다"고 지적했다. 정부가 의료계 수익을 보전해 달래는 동시에 건강보험 저수가 정책을 유지하기 위해 선택진료제 규제 완하를 정치적 수단으로 이용했을 가능성이 크다는 것이다. 하지만 입법조사처는 "선택진료제는 공적 영역인 건강보험 서비스체계 내에서 환자와 의료기관 간 사적인 계약을 허용하고 있어, 진료체계의 왜곡을 야기하고 있는 실정"이라고 지적했다. 또한 환자의 경우 의사선택권 보장이 미흡한 실정으로 합리적인 의사선택을 할 수 있는 가능성이 높지 않으며, 추가 비용을 지불할 수 없는 환자에게는 진료가 제한돼 있어 수급권 침해와도 관련이 있다고 덧붙였다. 입법조사처는 "이 같은 비판과 함께 선택진료제 폐지가 논의되고 있는 상황에서 대형 병원 수입을 보전할 대책을 마련해야 한다"며 "병원서비스의 질적 향상을 유인하면서 국민의 경제적 부담을 감소시킬 방안이 강구돼야 한다"고 밝혔다. 따라서 현재 병원급에서 이뤄지고 있는 의료기관에 대한 전반적 평가를 통해 우수 의료기관에 대해 수가를 차별적으로 적용하는 등 경제적 인센티브를 제공하는 정책을 고려할 수 있다고 강조했다. 입법조사처는 "예를들면 우리나라와 건강보험제도가 매우 유사한 대만의 경우처럼 요영기관 종별 가산율을 요양급여비용의 5~10% 범위 내에서 차등적용하거나 가감지급하는 등 명확한 인센티브 조치를 실행해 볼 수 있다"고 제안했다.