약국 행위료 상대가치점수 총점을 축소해 사실상 수가를 인하하면 수가계약제도의 취지를 훼손하고 기대이익을 침해하는 것 아닌가? 영상진단장비에 이어 의약품관리료와 병·팩단위 조제료 수가인하가 현실화되면서 제기된 의문이다. 실제 병원계는 같은 논리에 기반해 복지부장관을 상대로 수가인하 효력정지(집행정지) 신청과 행정처분 취소소송(본안소송)을 서울행정법원에 제기했다. 이와 관련 법원이 최근 유사소송에서 복지부의 손을 들어준 판결을 선고해 주목된다. 서울행정법원은 대한안과의사회 등이 지난해 제기한 상대가치점수 인하고시 처분취소 청구를 지난 3월 31일 기각했다. 이 소송의 쟁점은 수정체수술(백내장수술)에 포괄수가제를 도입하면서 상대가치점수를 지난해 7월부터 10~25% 인하한 고시의 정당성 여부다. 재판부는 우선 "현행 법령이 요양급여비용을 결정하는 요소 중 '(상대가치) 점수당 단가'만을 건보공단 이사장과 의약단체간 계약으로 정하도록 하고 '상대가치점수'는 복지부장관이 정하도록 하고 있어 요양급여비용 계약제의 취지에 반하는 것 아닌가 하는 의문이 제기될 수 있다"고 인정했다. 재판부는 그러나 "(상대가치점수를 개편하는 것이) 그 자체로 요양급여비용 계약제의 취지에 반해 헌법상 위임입법의 한계를 벗어났다거나 의료인의 직업의 자유와 재산권을 침해한다고 보기 어렵다"고 판단했다. 안과의사회 등은 1심 법원의 판결에 불복해 서울고등법원에 항소 심리를 기다리고 있어 복지부의 상대가치점수 개편이 정당하다고 속단하기는 아직 이른 상황이다. 복지부는 이 판결로 자신감을 확고히 했다. 보험급여과 이스란 과장은 11일 약국 수가 합리화 방안 기자설명회에서 "백내장 소송 과정에서 문제가 없다는 답을 받았다"며, 복지부장관의 직권으로 이뤄진 상대가치점수 개편에 따른 사실상의 수가인하 처분의 정당성을 웅변했다. 복지부는 건정심 소송동향 보고에서도 "건정심 결정 배경 및 취지 등을 감안해 엄정 대응할 예정"이라며 자신감을 나타냈다.

요양기관 현지조사의 집행력 보완을 위해 부당청구를 조사하고 처벌할 수 있는 별도 조직을 신설해야 한다는 주장이 나왔다. 보건복지부의 현지조사 수행기관인 건강보험심사평가원이 요양기관에 대한 구속력을 갖고 있지 않아 현지조사 과정에서 요양기관과 법적 마찰 또는 저항이 초래되고 있는 데 따른 보완책이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 11일 이 같은 내용을 골자로 한 ' 부당청구 사전예방체계 구축 방안' 연구결과를 발표했다. 복지부 업무에 대한 심평원 위탁은 현재 국민건강보험법 제88조 제2항에 나타나 있지만 대통령령이나 시행규칙에는 이 같은 조항과 관련된 내용이 없어 심평원 직원만으로 구성된 현지조사의 적법성을 부정하는 판례도 나오고 있다. 즉 현지조사에 대한 의료 공급자들의 저항으로 잠재적 예방효과를 훼손시킬 수 있다는 것이다. 현지조사 등 관련 복지부 수행 업무를 대통령령에 규정, 법적 결함을 보완할 수 있겠지만 이 같은 원인이 궁극적으로 복지부 공무원의 인력부족에 기인한다는 점은 현지조사 집행력 보완이 근본적으로 시급하다는 것을 의미한다. 심평원은 보완책으로 부당청구를 조사하고 처벌하는 별도 조직을 신설하거나 미국 보건부 감사관실(OIG)과 같이 복지부 감사실 기능을 확대하는 방안을 제안했다. 이를 위해 미국 메디케어처럼 복지부가 법무부 등 유관기관과 공조체제를 갖고 부당청구에 강력한 조사권을 갖기 위해서는 건보법보다 상위법으로서 부당청구의 예방과 관리를 할 수 있는 별도 법 마련도 전제돼야 한다. 외국의 경우 미국의 OIG를 비롯해 일본은 후생성과 도도부현이 직접지도 및 감사제도를 시행하고 있고, GDP 대비 의료비 지출이 높은 유럽 국가들도 부당청구에 대한 전담기구를 설치, 운영하고 있다. 심평원은 의료 공급자들에 대한 교육 시스템을 강화해 궁극적으로 사전예방체계를 구축하는 것도 필요하다고 제안했다. 교육 시스템은 복지부가 실시 주체로서 감독권한을 갖고 공단과 심평원은 공급자 단체와 보건의료 전문가 단체 간 파트너십을 구축해 상호 신뢰와 협조체계를 만들어 실효성을 높일 수 있다. 공급자 지원과 교육 시스템 운영은 진료비 심사와 적정성 평가 관련 홍보와 교육을 진행하고 있는 심평원이 맡되 점진적 교육 및 교정의 확대가 필요하다. 여기서 교정의 경우 자율시정통보제도의 법적 강제성과 적정급여자율개선제도의 포괄적 상담 활동을 통합함으로써 의료 공급자에 대한 교정 효과를 제고할 수 있다. 예방활동의 대상으로는 청구자료 분석 대상 외에도 유관기관과 대외기관으로부터 의뢰된 대상까지 확대가 필요하다. 시스템 간 업무 연계성 강화를 위해서는 현재 심평원이 운영 중인 공급자 단위 이력 시스템을 지속적으로 보완해 부당청구 예방 시스템의 기초정보를 제공하고 시스템 요소 간 업무 연계성을 확대할 수 있다.

법원 판결을 믿고 약사 감독 하에 직원이 조제보조 행위를 했다고 자술서를 썼다가 무자격자 조제행위로 1개월 영업정지 처분을 받은 사건이 발생했다. 경기지역의 A약사는 데일리팜 제보를 통해 이같은 사연을 알려왔다. 보건소측은 약사가 아닌 직원이 시럽제를 소분하고 조제실에서 반자동 조제기에 약포지를 접착하는 일을 했다며 A약사에게 사유서를 요구했다. 이 약사는 약사 감독하에 직원이 기계적인 업무를 수행했다면 무자격자 조제행위로 볼 수 없다는 법원 판결이 있었기 때문에 "약사 감독하에 직원이 조제 보조를 했다"고 자술서를 쓰고 날인까지 했다. 이것이 화근이 됐다. 보건소측은 이후 약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없다는 약사법 21조 1항을 근거로 영업정지 1개월의 행정처분을 내렸다. 해당보건소는 약사법에 조제보조행위에 대한 규정이 없기 때문에 처벌을 할 수밖에 없다며 이같은 행위가 묵인되면 약국의 무자격자 조제행위를 막을 방법이 없다는 입장이다. 이 약국의 약사는 "분명히 약사 지시하에 직원이 조제 보조를 했는데 행정처분을 받았다"며 "법원의 판단과 보건소의 해석이 달라 너무 혼란스럽다"고 전했다. 이같은 논란은 보건당국의 해석과 법원의 판단에 괴리가 존재하면서 발생한다. 먼저 민원인은 약사 감독 하에 정제 분할선에 따라 정제를 반으로 잘라놓는 행위와 PTP포장된 약을 개봉해 놓은 행위가 무자격자 조제인지에 대해 물었다. 복지부는 유권해석을 통해 "조제실에서 보조원 등의 업무 범위 및 한계에 대해 약사법상 별도의 규정이 없지만 조제실에서 의약품을 분할 포장 혹은 소분하는 행위는 조제과정의 일부로서 약사의 지시(검수과정) 하에 이뤄 진다해도 민원인이 질의한 행위는 할 수 없다"고 했다. 여기서 법원의 해석을 보자. 법원은 의약품 조제에 대해 육체적 행위보다 약사의 정신적 판단이 더 중요하다는 입장이다. 인천지법은 2005년 판결을 통해 "조제행위는 의약품을 배합하거나 일정 분량으로 나누는 육체적 작업뿐만 아니라 의사 처방의 투약량·방법의 적절성, 배합금기 여부, 대체조제 가능 여부 등 정신적 작업으로서의 의사결정 요소까지 포함한다"고 밝혔다. 법원은 "종업원 행위는 약사의 지시를 기계적으로 따른 것으로 독자적인 의사결정 과정 없이 덕용용기 시럽제를 소량의 조제용기에 나눠 담는 과정에 불과하다"며 "무자격자 조제행위로 보기 어렵다"고 판시했다. 그러나 법조계에서는 무자격자 조제행위의 경우 구체적인 사정에 따라 달라질 수 있는 여지가 있는 만큼 무자격자 조제가 무한정 허용됐다고 오해해서는 안 된다고 입을 모았다.