제약업계의 지적처럼 정부의 리베이트 척결의지는 보험등재 의약품의 약가를 인하해 약제비를 절감하는 데 단기적인 효과가 있을 수 있지만 거래.유통 환경을 바꾸는 데는 한계가 있어 보인다. 의약품 선택과 거래에 있어서의 의료기관의 초우월적 수직관계가 리베이트를 조장하는 근본적인 토대이기 때문이다. 더욱이 약제비 절감 단기처방이 장기적으로는 국내 제약산업의 기반을 뒤흔들어 값비싼 오리지널에 의존하는 ‘시장의 복수’로 나타날 수 있다데도 유의해야 한다. 이럴 경우 다국적 제약사에 의해 제약주권이 위협받는 ‘식민화’의 길을 걸을 수 있기 때문이다. 이번 약가제도 개편안의 핵심중 핵심인 실거래가상환제 개선은 이런 이유에서 매번 좌절을 맛봐야 했다. 흥미로운 점은 전재희 복지부장관과 정형근 건강보험공단 이사장이 국회의원 시절 누구보다 저가구매 인센티브제의 한계점을 우려했고, 지난해 관련 법안이 보건복지위원회 전체회의를 통과하는 것을 저지하는 데 일조했다는 사실이다. 제약, 실거래가제상환제 도입 사활…의료계, 반대 ◇실거래가상환제의 등장과 개선 노력=지금은 고인이 된 김대중 대통령이 1998년 4월 복지부 초도순시 때 병원과 제약사의 거래비용에 대한 개선대책을 마련하라고 지시하면서 제도도입에 탄력이 붙었다. 당시 병원의 고마진 요구로 채산성 악화가 극에 달했던 제약업계에 실거래가상환제 도입은 생존의 문제였다. 특히 다국적 제약사들이 더 적극적이었다. 의료계는 그러나 1999년 11월 실거래가상환제가 공표되자 의약분업을 기정사실화 한다고 판단해 일부 진료과목을 중심으로 장외투쟁에 나섰고, 이는 ‘의쟁투’의 강경기조로 이어지는 ‘의료파업’의 도화선이 됐다. 실제 실거래가상환제는 약가마진을 인정하지 않음으로서 의사와 의약품과의 관계를 없애는 도구로 주요하게 활용됐다. 하지만 이 제도의 실효성은 불과 2년을 넘지 않았다. 2002년 5.66% 약가인하에 575억원의 재정절감 효과를 냈던 실거래가 사후관리 실적은 2003년 3.19% 669억원, 2004년 2.15% 54억원, 2005년 1.53% 130억원, 2006년 0.85% 81억원, 2007년 0.67% 83억원, 2008년 0.47% 13억원으로 급격하게 줄었다. 대신 요양기관의 지난해 상한가 대비 구매가격비는 종합전문 98.1%, 종합병원 97.4%, 병원 99.4%, 의원 99.4%, 약국 99.9% 전체 평균 99.5%로 사실상 실효성이 사라졌다. 리베이트 상혼이 급증하면서 요양기관이 실구입가 청구를 하지 않았지만 이를 잡아내는 데 행정력에 한계가 있었기 때문이다. 인센티브 필요성 2002년 첫 제기…"비겁한 잔꾀" 비판 ◇'시장의 화신' 저가구매 인센티브제의 등장=요양기관에 의약품을 싸게 구매할 수 있는 유인책을 제공하자는 장려금 지원논의는 이렇게 해서 탄생하게 됐다. 첫 시도는 2002년에 나왔다. 시장원리를 개입시키자는 제도도입 명분과 논거는 그때나 지금이나 다르지 않다. 하지만 이 제도는 시민사회단체들의 반발에 부딪쳐 서랍속으로 들어가야 했다. 당시 시민사회단체는 요양기관에 인센티브를 제공하는 것은 약가마진을 인정하지 않는 의약분업의 원칙에 위배되며, 가입자인 국민들에게 돌아갈 혜택은 전무한 의료기관 퍼주기라고 주장했다. 정부 내에서도 비판론이 제기됐다. 원칙없는 ‘잔꾀’이자 ‘비겁한’ 제도라는 의견이 그것이었다. 그즈음 이태복 전 복지부장관은 한걸음 더 나아가 ‘최저실거래가제’를 들고나왔다. 지금도 ‘약가거품론’을 주창하는 이 전 장관은 실거래가격 중 가장 낮은 가격을 기준으로 약가를 대폭 낮춰야 한다고 주장했는데 대내외적인 비판에도 불구하고 제도도입을 밀어붙였지만, 1년간 시험 운영뒤 이 제도는 폐기됐다. 당시 약가가 인하된 제약사들이 소송을 제기해 대법원에서 “상식적인 수준이 아니다”는 판결이 확정되자 불가피하게 후퇴하게 된 것이다. 강기정 의원 법안 대표발의…복지위 의원들 '시큰둥' ◇약제비 적정화 방안과 인센티브제의 부활=수면아래로 들어간 상환제도상의 시장원리 개입주장은 유시민 전 복지부장관이 부임하면서 다시 지상으로 나왔다. 이른바 5.3 약제비 적정화 방안을 통해 리베이트를 척결하기 위한 수단 중 하나로 의약품종합정보센터 설립과 저가구매 인센티브제가 대안론으로 제시된 것이다. 열린우리당 강기정 의원은 그 이듬해인 2007년 이 제도를 골자로 한 건강보험법 개정안을 대표 발의해 논란의 중심에 섰다. 상한가와 실구입가 차액의 최대 90%를 요양기관에 장려비로 제공하고 제도가 정착되는 수준에 맞춰 인센티브율을 인하한다는 안이었다. 하지만 당시 보건복지위원들의 반발은 거셌다. 양승조 의원은 법안심사소위 회의에서 “정부의 취지는 맞다. 그런데 결국 나쁜 짓 하지 않는 사람에게 포상을 주는 것 아니냐”고 의문을 제기했다. 장향숙 의원도 “리베이트가 없어진다는 확신이 안 든다”며 회의적인 반응을 보였다. 가장 강력하게 문제를 제기한 것은 안명옥 의원이었다. 안 의원은 “R&D 투자감소 등 부정적 효과에 대해 어떻게 생각하느냐”면서, 새 제도가 미칠 부작용에 강하게 우려를 표했다. 보건복지위 전체회의에서는 김태홍 상임위원장조차 “숙성기간이 필요하지 않느냐”며, 제도도입에 신중할 필요가 있다고 지적했다. 장복심 의원도 제약업계와 도매업체의 우려에 대해 좀 더 심도있게 고민한 뒤 정책에 반영해야 한다고 브레이크를 걸었고, 문희 의원은 또다른 부정과 불신을 조장할 수 있다는 점에서 재고할 필요가 있다고 거들었다. 전재희 장관도 당시 “저가구매를 촉진하기 위해 장려책을 쓰는 것에 대해 원칙적으로 동의한다"면서도 ”장려비 비율이 음성적으로 하는 것보다 계산해 봐서 손해라고 할 경우 소기의 목적을 거둘 수 없지 않겠느냐“고 의문을 제기했었다. 또 ”제약사가 우선 살아남기 위해 저가경쟁을 일삼고 결과적으로 국내 제약산업 기반이 취약해지는 우려를 안해도 되느냐“고 반문하기도 했다. 정형근 건강보험공단 이사장도 “정상적으로 구입했는데 거기에다가 인센티브를 받는게, 어떻게 이런 제도가 있을 수 있느냐”면서 “정부가 무슨 수를 써서라도 실거래가를 파악하고 안되면 전부 경쟁입찰을 한다는 지 다른 제도로 해야지 이 것은 스스로 기능을 포기하는 것”이라고 지적했다. 결과적으로 정 이사장이 당시 제안했던 것은 제약사 등 관련 당사자들의 의견을 수렴하기 위해 공청회를 거치는 등 충분한 시간을 두고 가자는 것이었고, 전재희 장관도 이 안에 힘을 실어줬다. 결국 17대 국회의원의 임기가 종료되면서 이 법안은 자동 폐기됐지만 국내 건강보험제도를 진두지휘하고 있는 현 복지부장관과 건강보험공단 이사장에 의해 제도도입 논의에 브레이크가 걸렸음은 부인할 수 없는 사실이다. 정부, 인센티브제 보완장치 이미 제도권내 편입 ◇17대 국회논의가 남긴 시사점=하지만 지난해 2월21일자 보건복지위원회 전체회의 의사록을 보면, 저가구매인센티브제를 도입할 수 있는 제도적 여건이 이미 성숙돼 있음을 확인할 수 있다. 복지부는 그동안 가장 민감한 쟁점사안을 뒤로 잠시 미뤄두고 주변부 개선안을 하나둘 제도속으로 편입시켜 온 것이다. 변재진 당시 장관은 이날 회의 모두발언에서 저가구매 인센티브제 도입에 따른 보완대책을 보고했다. 변 전 장관은 “저가구매 인센티브를 시행하면 오히려 음성적인 거래가 더 확대되지 않느냐는 우려가 있었다”면서, 보완대책을 하나둘 풀어놨다. 리베이트를 수수한 의약사에 처벌을 강화한 약사법.의료법 개정, 유통질서 문란 의약품 상한금액 인하, 제약사와 도매업체에 대한 조사 강화 등이 그 것이다. 이 제도들은 이미 입법화됐거나 고시가 마무리된 상태다. 변 전 장관은 또 “리니언시 규정을 신설해 (리베이트) 자진신고 시 처벌감면 조항, 요양기관의 불법거래신고에 대한 포상금제를 도입하겠다”고 언급했다. 이번 복지부 TFT 개선안에 부수적으로 편입될 수 있는 장치들이다. 그는 “정직한 청구가 비록 의무사항이라고 해도 의무이행을 촉진하기 위해서는 인센티브를 지급할 필요가 있다. 정상적인 세금에 대해서도 일부 이런 제도를 적용하고 있다”면서, 인센티브제의 정당성을 재차 강조하기도 했다. 이 같은 정황은 저가구매 인센티브제 법안이 국회에 제출될 경우 17대 국회에서 거론된 반대논리를 대부분 피해갈 수 있는 제도적 기반과 명분이 마련돼 있음을 시사하는 것이어서 주목된다.

복지부장관이 직권 고시한 ‘ 글리벡’ 약가인하 직권조정 결정이 효력 정지됐다. 급여조정 신청에 의한 약가인하 처분에 처음으로 브레이크가 걸렸다는 점에서 상당한 파장을 예고하는 대목이다. 11일 관련 업계와 복지부 관계자에 따르면 노바티스가 지난 2일 제기한 ‘글리벡’ 약가인하 효력정지 가처분 신청이 이날 법원에 의해 전격 수용됐다. 이에 따라 오는 15일부터 정당 14% 인하되기로 했던 ‘글리벡필름코팅정100mg’의 약가가 종전처럼 2만3044원을 유지되게 됐다. 또 복지부장관의 직권인하 처분은 노바티스가 제기한 본안소송(취소소송)에서 적법성 여부를 다투게 됐다. 이에 앞서 복지부 건강보험정책심의위원회는 약제급여조정위원회가 조정안으로 내놓은 ‘글리벡’ 약가 14% 인하안을 원안대로 지난달 의결했다. 당초 가입자단체들은 약가인하 요인이 충분히 반영되지 못했다며 건정심 의결에 반대입장을 표명할 예정이었지만 절차가 지연된 만큼 약가인하 시기도 늦춰질 수 있다는 점을 감안해 약가인하 폭을 원안대로 수용했다. 약제급여조정위 논의과정에서도 약가조정폭을 두고 상당한 이견차가 존재했다. 조정신청을 제기했던 가입자단체들은 최종안으로 55.5%, 건강보험공단은 38.5% 또는 51.5%, 노바티스는 0.4% 인하안을 내놨었다. 약제급여조정위원회는 논란 끝에 400mg 고용량 미도입, 환자본인부담금 지원 등 제반요인을 고려해 14% 인하키로 최종 결론지었다. 건강보험정책심의위원회 의결이 지연될 것으로 관측했던 노바티스는 일사천리로 약가인하가 일단락되자 당혹한 표정이 역력했다. 그리고 복지부가 ‘글리벡’ 약값을 직권인하키로 급여목록 개정고시를 공고한 다음날인 지난 2일 기다렸다는 듯이 법원에 소장을 냈다. 복지부장관의 약가 직권인하에 반발해 다국적 제약사가 소송을 제기하기는 이번이 처음이다. 노바티스의 ‘소익’이 실현되기 위해서는 일단은 15일부터 고시가 적용되기 때문에 효력정지가(가처분이 수용돼야) 이뤄져야 했다. 직권인하 처분에 대한 취소소송(본안소송)은 그 다음의 일이었다. 법원도 이 점에 비춰 이날 전격적으로 노바티스의 가처분 신청을 수용한 것으로 보인다. 하지만 법원의 갑작스런 결정에 복지부 측은 난감해 했다. 이날 답변서를 준비해 오는 14일중 제출하려고 했다가 속수무책인 상황에 놓여진 것이다. 시민단체 관계자 또한 '황당'한 심정을 감추지 않았다. 한 시민단체 관계자는 “법원의 가처분 수용이 갑작스레 이뤄져 당황스러울 정도”라고 말했다. 이 관계자는 “글리벡은 최소 50% 이상 약값이 인하돼야 하는 게 맞다”면서 “14%에 불과한 인하율조차 노바티스가 수용을 못하겠다고 버틴데 대해 분노하며, 복지부의 답변서가 제출되기 이전에 신속히 가처분을 수용한 법원의 비상식적 판단에도 의구심을 떨칠 수 없다"고 덧붙였다.

약국 간 개설을 놓고 벌이는 분쟁 가운데 가장 대표적인 것이 위장점포로 '치고 들어오는' 문제다. 그러나 이에 대해 문제제기 할 수 있는 시기와 적격인정 요건이 따로 있다는 것을 아는 약사들은 드물다. 의료기관이 있고 동일 건물에 약국이 유지돼 온 상태에서 또 다른 약국이 의료기관과 같은 층에 개설허가가 떨어졌는데, 이때 허가가 부적합하다고 판단해 취소를 요청하는 다툼에서 과연 법원은 무슨 근거로 어떤 판결을 내리고 있을까. 다음 사례를 통해 짚어보자. 사실, 법원은 이 사건을 판결할 때 B약국이 의료기관과 전용복도로 연결돼 있다고 볼 여지가 "없는 것은 아니"라고 판단했다. 그럼에도 각하한 이유는 무엇일까. 약사법 제20조의 근본취지는 약국이 특정 의료기관의 조제실 역할을 하는 것을 방지해 의료기관과 약국이 상호 구조적·경제적·기능적으로 독립해 운영되게 함으로써 분업 원칙을 실현키 위한 것이다. 또한 법조항(제20조)을 포함한 이 사건 처분의 근거가 된 약사법과 관련 법령 등은 약사나 한약사만이 일정 시설기준을 갖춰 개국할 수 있도록 하면서도 그 장소에 대한 일정 제한을 가하는 등으로 의료기관-약국 간 담합을 방지, 국민보건의 향상에 기여하는 공익을 보고하고 있을 뿐이다. 즉, 행정소송에 있어 취소소송 제기라는 부분은 법률상 보호이익이 있는 자만이 할 수 있는 것인데, A약국 약사와 같이 경쟁약국 방지 목적이 결코 아니라는 것이다. 결국 법원은 당시 A약사가 어떠한 이익상 침해를 받았다 하더라도 이것은 사실적이고 경제적인 이익을 침해당한 것이지 법률상의 침해라 볼 수 없다는 것, 다시 말해 취소를 구할 당사자 적격이 없다고 판단해 각하처리 했다. 개설거부사유 약국 나타나면 허가 전에 막아야 법원은 이와 유사한 분쟁들에 대해서도 보건소 개설허가가 난 약국에 대해서는 일관된 판결을 내리고 있다. 때문에 현실적으로 약사들이 할 수 있는 최선의 방법은 개설되고 나서 법적다툼으로 발전하기 전단계인 개설등록 전에 문제를 제기, 개설거부사유에 해당함을 입증하는 것이다. 박정일 변호사는 "전용통로 등 부당하다고 판단되더라도 개설이 되고 나면 문제가 해결되지 않는다"면서 "민원제기의 방법도 있으나 이는 법적효력이 없기 때문에 사실상 무의미하다"고 조언했다.