800억원 규모 PN제제 급여제한...폭탄 결국 터졌다

• 수주 내 행정예고 발표 전망...업계, 강력 법적 대응
• 생애주기 1회 급여제한 조치 납득불가...가처분 인용될 듯
• 조건부임상 선례 불구 혈세낭비 과오집행은 지탄 대상

PN성분의 관절강주사는 물리적 수복과 높은 탄성을 유지해 무릎 연골 마찰을 줄여 준다.

[데일리팜=노병철 기자] PN(폴리뉴클레오티드나트륨)성분 관절강주사제 선별급여 행정예고가 조만간 발표될 전망이다.

관련업계에 따르면 보건당국은 수주 내 PN제제 관절강주사제 생애주기 1회 급여제한 조치를 단행할 예정이다.

이는 치료 개시 시점부터 6개월까지 1~5회까지만 건강보험 본인부담률(90%)을 인정해 주고, 이후부터는 보장률 0%를 적용하겠다는 것으로 해당 제약사들에게는 사형선고나 다름없다.

여기에 더해 건강보험심사평가원과 보건복지부는 지난해 초부터 9월까지 적합성평가위원회·치료재료전문평가위원회를 열고, 본인부담률을 기존 80→90%로 상향키로 의견을 모은 바 있다.

20여개 제조·판매사 입장에서는 '본인부담률 상향'에 대해서는 수용적 입장을 보이고 있지만 '투여 제한'이라는 시장퇴출 조치에 대해서는 즉각적인 법적 대응을 취할 것으로 보인다.

그동안 우리나라 (행정)법원은 심평원·복지부의 감내하기 어려운 급여삭제·약가인하 등의 행정집행에 대해 중대하고 심각한 물질·경제·정신적 피해가 예견되는 경우 집행정지 가처분 신청을 받아들여 왔다.

주목되는 점은 법적 구속력을 가지는 시점이 고시 전이라 하더라도 행정예고 발표 즉시에도 법원의 집행정지 가처분 신청이 가능하고, 인용 사례도 상당하다.

법조계 상당수 의견도 '이번 PN제제 급여제한 행정예고는 고시 발효를 목적으로 하고 있음이 분명하고, 800~1000억원대 관절강주사제 시장의 막대한 시장 훼손과 환자 치료 복지 그리고 의사의 치료·처방권에 대한 월권적 제한 등이 정상 참작될 것'으로 보고 있다.

지난해 8·9월경 이슈로 떠오른 PN제제 급여제한은 12월 안에 건정심 상정·고시가 유력했지만 임상적 유용·타당성 그리고 비용효과성 등을 근거로 한 제약사들의 의견서가 전달됨에 따라 급제동이 걸렸다.

업계·법조계 역시 동아ST 스티렌정 선례에 근거해 PN제제 관절강주사제 역시 향후 2~3년 내 유효성 확보와 관련한 조건부 임상을 제시할 가능성이 높을 것으로 점쳤다.

하지만 심평원·보건복지부의 상식을 깬 이번 행정예고 관측은 불필요한 행정력 낭비와 소송에 따른 혈세의 공중분해에 불과하다는 의견이 팽배하다.

해당 기업 역시 이번 행정집행에 대응키 위한 법률대리인 수임비 지출은 성장에 방해만 될 뿐이다.

2~3년 간 조건부임상 결정만 내렸어도 이같은 막대한 경제적 손실을 충분히 막을 수 있기 때문이다.

PN제제 등 신의료기술 건강보험 급여 제품은 유사 비급여 제품에 대한 무분별한 진료수가 상한 폭을 제한하는 적극적인 환자 배려 품목으로 건보재정 절감효과도 기대할 수 있다.

다시 말해 민간 실손보험의 발달로 본인부담금은 최소화할 수 있고, 국가건보재정 손실도 등재 의약품 대비 1/4 수준으로 일석이조의 효과를 누릴 수 있다.

PN제제 급여제한 행정조치가 조만간 실행을 앞두고 있는 상황에서 향후 법원의 이에 대한 법적 판단과 임상을 통한 약물 유용성 확보에 관심이 주목된다.