내년 1월부터 서울 건국대병원, 고려대 안산병원, 화순 전남대병원에서 나온 52개 경증질환 처방에 대한 외래 약국 본인부담률이 50%로 올라간다. 이에 따라 약국에서 해당 병원의 처방이 접수되면 청구 SW에 요양기관번호 등을 입력, 약값을 계산해야 정확한 본인부담률 적용이 가능해 진다. 보건복지부는 2012년부터 2014년까지 3년간 상급종합병원으로 운영될 의료기관 44곳을 확정했다. 새롭게 상급종합병원이 된 기관은 건국대병원, 고려대 안산병원, 화순전남대병원이다. 이들 병원처방은 외래약값 본인부담률이 40%에서 50%로 올라간다. 반면 상급종합병원에서 탈락한 곳도 있다. 지정 신청을 하지 않은 서울백병원과 인대대 일산백병원과 대전 을지대학병원은 상급종합병원 지위를 잃게 됐다. 이들 병원의 경우 52개 경증질환 처방이 나왔을 경우 외래약값 본인부담률이 50%에서 40%로 조정된다. 이에 약국에서 본인부담 차등적용 환자군(52개) 특정기호코드(V252)가 기재된 처방전의 경우 상급종합병원 처방전은 50%, 종합병원 처방전은 40%로 본인부담률을 차등적용해 약값을 받으면 된다. 다만 당뇨 환자군 중 'E11.2∼E11.9' 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 본인부담률 산정특례 대상에서 제외된다. 기존대로 30%로 계산하면 된다. 한편 상급종합병원으로 지정되면 3년간 종합병원 종별가산율 25%보다 5% 많은 30%의 가산수가를 적용받게 되는데 대신 병의원으로부터 진료의뢰를 받은 환자에 한해서만 건강보험이 적용된다. 또 건강보험가입자가 종합병원 외래를 이용하면 진료비의 50%를 부담하지만 상급종합병원은 진찰료는 전액, 나머지 진료비는 60%를 부담한다. 이조차 건강보험 적용을 위해서는 병의원의 진료의뢰서가 필요하다.

[건보공단, 2010년도 주요수술통계] 지난해 환자들이 의료기관에서 건강보험을 이용해 받은 수술 1건당 비용이 평균 223만원 가량 소요된 것으로 나타났다. 5년 전인 2006년과 비교해 24% 올랐다. 가장 비싼 수술은 관상동맥우회수술로, 수술 1건당 진료비는 2000만원이 넘었다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 최근 발간한 '2010년 주요 수술통계'에 따르면 건강보험 급여권에 있는 33개 주요수술의 1건당 평균 진료비는 222만948만원으로 집계됐다. 2006년 수술 1건당 180만1774원에 비해 23.8% 증가한 수치다. 건당 진료비가 높은 수술은 주로 심혈관 및 뇌혈관 수술이었다. 지난해 관상동맥우회수술은 건당 2020만4772원이었고 선천성심장기형수술은 1780만5334만원, 뇌기저부수술은 1134만3451만원을 기록해 이들 수술에 1000만원 이상의 수술비가 들었다. 이어 뇌종양수술 885만4668원, 간 부분 절제수 852만4139원, 인공 심박동기 삽입술 838만1159원, 고관절 전치수술 762만1230원, 슬관절 전치수술 744만7993원, 스텐트삽입술 742만619원, 심장 카테터 삽입술 677만8807원으로 집계됐다. 수술 1건당 입원일수는 일부 항목을 제외하고는 2009년에 이어 줄어들고 있는 추세다. 입원일수가 늘어난 수술 항목을 살펴보면 유방절제수술은 11.13일로 5년 간 연평균 21.4% 증가했으며 내시경적 척추수술이 7.59일로 4.1%, 일반부비동수술이 4.27일로 1.9%, 선천성심장기형수술 18.39일로 1.7%, 편도절제술 4.18일로 1.1% 증가했다. 요양기관 종별 수술건당 진료비 중 1000만원 이상 고액수술의 비용을 살펴보면 관상동맥우회수술의 경우 상급종병이 2034만원으로 종합병원 1978만원에 비해 56만원이 더 많았다. 선천성심장기형수술은 상급종병이 1802만으로 종병 1724만원보다 78만원 더 비쌌다. 반면 뇌기저부 수술은 종병이 1195만원으로 상급종병 1112만원보다 83만원 높았다.

[건보공단, 2010년도 주요수술통계] 지난해 환자들이 의료기관에서 건강보험을 이용해 받은 수술은 총 168만9000건으로, 소요비용이 총 3조7653억원으로 집계됐다. 2006년 137만2000건에 2조4717억원이었던 것과 비교해 5년 새 각각 23.1%, 52.3% 증가한 수치다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 최근 발간한 '2010년 주요 수술통계'에 따르면 건강보험 급여권에 있는 33개 주요수술 건수와 소요비용은 168만9000건, 3조7653억원으로 연평균 5.3%, 11.1% 증가한 것으로 나타났다. 18일 통계자료에 따르면 지난해 요양기관종별 수술건수 점유율은 전체 169만건 중 의원이 63만건을 기록해 37.5%를 점유했으며 종합병원이 38만건으로 22.4%를 차지했다. 상급종합병원은 34만건으로 20.3%, 병원이 33만건으로 19.8%를 점유했다. 요양기관 종별 수술 점유율이 높은 수술은 상급종합병원의 경우 토순교정수술 87.8%, 뇌종양수술 76.3%, 간부분절제술 75.9% 순으로 나타났다. 종합병원의 경우 충수절제술 58.9%, 담낭절제술 48.4%, 경피적관상동맥확장술 46.4% 순이었다. 지난해 백내장수술과 치핵수술, 제왕절개수술, 일반척수수술, 충수절제술이 전체 수술건수의 절반을 웃도는 63.8%를 차지했다. 항목별로 살펴보면 백내장수술이 39만8338건으로 전년대비 8.9% 증가한 반면 치핵수술이 25만1828건으로 10.5% 줄었다. 제왕절개수술은 16만5169건으로 전년대비 6.7% 늘었으며 일반척추수술은 16만767건으로 11.2% 증가한 반면 충수절제술은 전년대비 4.4% 감소한 10만1127건을 기록했다. 지난해 진료비용이 많았던 수술은 일반척추수술로 4963억원이 소요돼 가장 많았다. 이어 백내장수술이 4043억원, 슬관절전치수술이 3972억원, 스텐트삽입술이 3541억원 순으로 뒤를 이었다. 연평균 수술에서는 갑상선 수술이 21.8%의 증가를 보이며 타 수술항목에 비해 높은 증가 추세를 보였다. 환자들이 수술하는 지역은 단연 수도권으로, 전체 과반이 넘었다. 서울은 33만9557명으로 전체 27%를 기록했으며 경기가 27만8718명으로 18.8%를 차지해 전체 환자 50.8%가 수도권에서 시술 받았다. 부산이 13만562명으로 8.8%, 대구가 9만3174명으로 6.3%, 경남 8만3355명으로 5.6%, 인천 7만4662으로 5%로 뒤를 이었다.

[한국·일본·대만 DRG 지불제도 국제심포지엄] 이스란 보건복지부 보험급여과장이 내년 하반기부터 종합병원을 제외한 모든 병의원에 확대 시행 예정인 포괄수가제(DRG)에 대해 '행위별수가제에서 후퇴했다'는 일부 비난이 마땅하다고 진단했다. 10년의 시범사업 기간동안 의료의 질 저하를 근거로 의료기관들의 비협조가 많았고, 이에 따른 근거자료 확보와 분석이 부족해 제도 설계와 보완을 제대로 하지 못한 이유 때문이다. 이스란 과장은 16일 오후 대한상공회의소에서 열린 '한국·일본·대만 DRG 지불제도 국제심포지엄' 첫번째 세션인 '한국의 DRG 지불제도 경험과 전망' 토론회에 참석해 이 같은 의견을 피력했다. 이 과장은 "정부가 DRG 설계 당시 들쭉날쭉 변동성이 큰 제도가 많이 포함된 건강보험제도에서 재정 사용에 예측가능성을 높이지 않겠냐 하는 것이지 단순히 의료비 절감만은 아니다"라고 밝혔다. 행위별수가 체제 하에서의 행위량에 따라 늘어나는 의료비 규모 문제에 대해 예측가능해야 한다는 것이 우선이지, DRG로 의료비를 줄이겠다는 것이 근본 목적이 아니라는 것이다. 다만 이 과장은 "DRG로 의료비를 줄이기엔 쉽지 않다"며 "앞으로의 방향 설정은 과거 시범사업의 모습들을 지켜보면서 정해야 할 것"이라고 밝혔다. 2002년 시작한 7개질환별 시범사업에서 1차도 포함했지만 아쉬움이 남는다는 것이 그의 생각이다. 행위에 대한 근거 자료도 구할 수 없고 선택적인 시범사업이라 심평원의 자료 취합도 어려웠다는 것이다. 이 과장은 "수가 문제인지, 설계 자체의 잘못인지, 전형적인 DRG를 공급자가 왜 반대하는 지를 과거부터 분석해 보완하지 못한 점이 아쉽기 때문에 '행위별수가에서 후퇴했다'는 비난을 받아야 할 것으로 보인다"고 밝혔다. 때문에 DRG가 앞으로도 나아가야 할 방향이라면 복잡한 기준을 보완하고 적절한 수가 모형 후보군으로서 분석이 필요하다는 것이다. 그는 "전반적으로 시행해보고 예측가능성 확보와 재정 볼륨 감소, 적정진료 효과를 진단해보고 의료계 반대하는 부분 등 협의를 통해 수가 모델을 교체하고 수준을 보상해주는 등 정부와 공급자, 가입자의 논의를 통해 긴 호흡으로 가는 것이 중요하다"고 밝혔다.

건강보험 급여비를 수억원이나 챙긴 '사무장병원'이 건강보험공단에 덜미를 잡혔다. 일부 병의원은 의사 진찰 없이 외래 환자에게 반복적으로 물리치료를 받게 하거나, 환자 가족이 내원해 처방전을 대리 수령하게 한 뒤 진찰료를 전액 청구하기도 했다. 건보공단은 15일 '2011년도 제3차 중앙포상심의위원회'를 열고 지난 9월부터 12월 5일 분까지 의료기관 내부 종사자나 일반 신고자들의 공익신고 내용을 심의하고 19명에게 포상금 총 1억1208만원을 지급하기로 결정했다. 이번에 적발된 요양기관은 총 7억2358만원의 급여비용을 허위·부당 청구한 것으로 드러났다. 건보공단은 현지조사 등을 통해 환자 본인부담금을 제외한 나머지 급여비를 전액 환수하고 있다. 종별로는 병원이 4곳 5억1834만8000원으로 부당금액이 가장 많았으며 의원이 13곳 1억8566만1000원으로 뒤를 이었다. 요양병원은 2곳이 총 1052만3000원, 약국은 2곳이 905만원을 허위·부당 청구하다 적발됐다. 이 중 1인당 포상금 최고액은 5400만원으로 사무장이 병원을 개설해 의사를 고용하고 진료비를 허위·부당청구 한 전형적인 '사무장병원' 유형이었다. 건보공단은 이 기관의 개설 전 기간에 걸쳐 청구한 요양급여비용 총 5억7915만원을 전액 환수조치하고 공익신고자에게 5435만원을 지급할 계획이다. 또 A의원은 물리치료실을 운영하면서 무자격자에게 물리치료를 시키고 급여비용을 청구하는 수법으로 총 2161만원을 허위·부당청구하다 덜미를 잡혔다. 건보공단은 공익신고자에게 포상금 403만원을 지급하기로 했다. 내원하지 않은 환자에게 처방전을 내주고 진찰료를 100% 청구한 경우도 적발됐다. B의원은 의사 진찰 없이 외래 환자가 매일 또는 반복적으로 내원해 물리치료를 받게 했다. 또 환자 가족이 대신 내원해 처방전만 수령한 경우 재진료 50%만 산정해야 하지만 이를 조작해 100%로 청구했다. 부당금액은 총 887만원 규모였다. 건보공단은 B의원의 허위·부당청구 행위를 공익신고한 신고자에게 총 206만원을 지급하기로 결정했다. 허위·부당청구는 치과도 예외는 아니었다. C치과의원은 비급여인 치석제거(스케일링) 진료를 하면서 환자에게 전액 본인부담으로 받은 뒤 같은 상병으로 진료비를 부당청구했다. 특히 비급여인 임플란드, 치아교정 환자에게 본인부담금을 징수한 뒤 건보공단에 급여로 재청구하는 수법으로 총 861만원을 챙겼다가 적발됐다. 이에 대해 건보공단은 진료비 전액을 환수하고 제보한 공익신고자에게 258만원의 포상금을 지급하기로 했다. 이번 포상금 지급결정분은 공단에 접수된 부당청구 요양기관의 신고 건에 대해 복지부가 해당 기관을 현지조사하거나 공단이 자체확인 한 것이다. 한편 건보공단은 2005년 7월 내부공익신고 포상금 제도를 시행한 이후 15일 현재 전체 767건을 접수 받아 조사가 끝난 302건에 대해 포상금을 지급했으며 누적 포상금은 총 16억2608만원에 달한다. 건보공단은 "신고내용이 부정확하거나 이미 타 기관에 신고돼 종결 처리된 203건을 제외한 나머지 건은 현재 조사가 진행 중"이라고 밝혔다.