건강보험 환자들의 치료목적 비급여 항목을 파악하기 위해 2004년부터 해마다 실시하고 있는 진료비실태조사가 요양기관들의 자료제출 비협조로 최소표본 확보에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 자발적 제출이 저조하고 분석에 필요한 최소표본 확보가 어려워 분석이 가능한 수준이 70%대에 그쳤다. 공단은 최근 보건복지위원회 소속 한나라당 최경희 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 23일 서면답변에 따르면 공단은 2004년부터 해마다 표본기관을 선정해 요양기관들의 협조를 요청하고 있지만 자발적으로 자료를 제출하는 기관이 부족해 분석표본으로 활용할 최소 수 확보에 어려움을 겪고 있다. 2006년부터 2009년까지 종별로 공단이 협조를 요청한 표본기관과 자료를 회수한 제출기관, 이 중 분석이 가능했던 기관 수를 분석한 결과 최소표본 확보율이 평균 70%대였다. 먼저 공단이 선정하는 표본기관 수는 2006년 690곳에서 2007년 770곳, 2008년 771곳, 2009년 1223곳으로 증가해 제출기관수 확보를 노렸지만 제출기관은 2006년 542곳, 2007년 587곳, 2008년 690곳, 2009년 862곳으로 비슷한 수준이었다. 이 가운데 분석이 가능한 자료를 제출한 기관은 2006년이 71% 수준인 491곳, 2007년이 70% 수준인 541곳, 2008년이 77%인 595곳, 2009년이 68.5% 수준인 838곳으로 나타났다. 특히 모수가 많은 의원급과 비급여가 폭증하는 치과의원급의 표본 수거가 쉽지 않은 것으로 분석됐다. 의원급의 경우 공단이 선정한 표본기관 수는 2006년 377곳으로 분석 가능했던 기관은 294곳이었다. 2007년에도 445곳을 선정했으나 327곳 정도만 분석할 수 있었으며 2008년 445곳을 선정해 383곳을, 2009년 525곳을 선정해 353곳을 분석하는데 그쳤다. 임플란트 시술 등 비급여가 증가하고 있는 치과의원은 2009년 388곳을 표본기관으로 선정했지만 270곳만을 분석할 수 있었다. 공단은 "현재 매년 실시하고 있어도 강제화돼 있지 않아 각 의료기관에 전화를 걸어 자료제출 협조를 요청하는 실정"이라며 문제점을 설명했다. 때문에 공단은 자료 요청 시 의무적으로 제출할 수 있도록 법적 강제화가 돼야 한다는 입장이다. 공단은 "요양기관이 실태조사 자료제출을 거부할 때 제출을 강제화할 수 있도록 보건복지부와 협의해 법적·제도적 장치를 마련할 것"이라고 밝혔다.

의료기관 시술중단 사태로 논란이 불거졌던 '내시경적 점막하 박리 절제술'(ESD)에 대한 급여기준이 다음달 1일부터 확대되고 수가도 인상된다. 복지부는 이 같이 개정된 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 21일 고시했다. ◆본인일부부담=위만을 대상으로 한다. 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이여부는 수술전 검사소견을 기준으로 적용한다. 구체적으로는 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암, 절제된 조직이 3cm 이상인 선종 및 이형성증-섬유화를 동반한 선종, 점막한 종양 등이다. 수기료는 조직을 일괄 절제한 경우 '자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리절제술의 소정점수'를 산정한다. 또 조직을 일괄 절제하는 못한 경우는 '자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수'를 적용한다. 단 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기술에 의해 산정한다. 치료재료인 '나이프'는 '자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리 절제술'에 사용한 때 1개를 인정하지만 ▲섬유화로 박리가 어려운 경우 ▲병변위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문무, 기저부) ▲위선종이 4cm 이상인 경우 등은 사례별로 1개를 추가한다. 내시경용 주사침은 내시경적 점막절제술에 사용하는 '내시경용주사침 인정기준'에 의해 산정한다. 의료기관은 관련 서식에 따라 병리조직검사 소견을 제출해야 한다. 특정내역란에 기재할 내용은 조직학적 유형(분화정도 포함), 침윤깊이, 맥관(림프관 및 혈관) 침범여부, 절제면의 암세포 존재여부, 절제된 병병의 크기 등이다. ◆전액본인부담=종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이여부는 수술전 검사소견을 기준으로 적용한다. 위는 본인일부부담 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암'이 대상이다. 또 ▲식도는 림프절 전이가 없는 조기암, 선종 및 이형성증, 점막하 종양 ▲결장은 림프절 전이가 없는 조기암, 크기 2cm 이상의 측방발육형종양, 점막하 종양, 섬유화를 동반한 종양 등이다. 수기료는 조직을 일괄 절제한 경우 위와 식도는 '자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리절제술의 소정점수', 결장은 '자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술의 소정점수'로 산정한다. 조직을 일괄 절제하지 못한 경우는 위와 식도는 '자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리절제술의 소정점수', 결장은 '자770나 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술의 소정점수'가 적용된다. 사전 사후관리를 위한 요건도 새로 마련됐다. 환자에게 시술전에 안전성과 유효성, 시험성적, 대체가능한 타 시술에 대해 충분히 설명하고 동의서를 작성해야 한다. 의사는 해당 진료과 전문의 자격취득 후 3년 이상인 자로 제한되며, 긴급상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력. 시술 등이 갖춰져 있어야 한다. 또 병리조직검사 소견을 제출하고 시술환자도 등록한다.

건강보험공단이 의료서비스 단가만 관리할 수 있는 현행 행위별수가제 하에서 효과적인 진료량 통제를 위해서 총액계약제를 도입해야 한다는 의견을 거듭 내놨다. 공단은 최근 보건복지위원회 소속 민주노동당 곽정숙 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 21일 서면답변에 따르면 행위별 수가제는 의료 서비스 단가만 관리할 뿐 진료량에 대한 통제기전이 없다. 요양급여비가 노인인구 증가 등 여러 요인에 의해 급증하고 있다는 부분도 총액계약제 도입에 당위성을 부여하고 있다. 공단은 "보험자로서 다양한 지불제도 검토가 필요한 데, 그 중 총액계약제에 대한 검토와 연구가 매우 중요하다"고 피력했다. 총액계약제와 관련해 정형근 전 이사장은 재직 당시 이 제도 도입을 적극적으로 피력해 의료계와 갈등을 겪어왔다. 공단은 "많은 선진국들이 건강보험 진료비 총액을 관리하는 방식을 도입하고 있고, 우리나라도 건강보험 급여비 지출이 큰 폭으로 증가하고 있기 때문에 총액계약제를 검토해야 한다"고 밝혔다. 실제로 2003년부터 2010년까지의 우리나라 연평균 급여비 증가율은 약 12% 꼴로, 재정 악화에 큰 영향을 미쳤다. 공단은 총액계약제와 더불어 비급여 및 신포괄수가제도 이와 연계해 검토할 뜻을 내비쳤다. 공단은 "신포괄수가제의 결과를 지속적으로 모니터링해 향후 의료비 추세에 어떤 영향을 미치는 지 검토할 것"이라고 밝혔다. 아울러 공단은 "우리나라 현실에 적합한 진료량 통제 기전 도입 방안 마련을 위해 충분한 사회적 논의를 거치도록 노력하겠다"고 밝혔다.