원외 과잉처방약제비 환수의 해법을 찾는 토론이 공전을 거듭하고 있다.이해 당사자간 이견이 좁혀들 여지가 없는 가운데, 입법 지연을 한탄하는 답답한 상황이 반복되고 있는 것.19일 ‘원외처방 약제비 관련 법적 쟁점’을 다룬 심평포럼에서는 명순구 고려대학교 법과대학 교수가 발표하고 이경권 분당서울대병원 의료법무전담 교수, 박상근 대한병원협회 보험위원장, 양승윽 건강세상네트워크 자문위원, 김홍찬 건보공단 급여조사부장이 나와 토론을 벌였다.이중 주제 발표를 맡은 명순구 고려대 교수를 제외하면 건강보험공단이 잎서 개최한 동일 주제 세미나 연자들이 참여해 입장차만을 재확인하는 상태에 머물렀다.기존의 논쟁이 재현될 수 밖에 없는 한계 속에서 요양급여기준과 의사 재량 범위를 둘러싼 논란은 여전했다.김홍찬 건강보험공단 부장은 “급여기준을 벗어난 처방약제비에 대해 의사에게 책임을 묻는 것은 당연하다”며 “불합리하고 현실에 맞지 않는 약제급여기준 개선해야 겠지만, 약의 오남용 가능성 있는 처방에 대해서는 요양급여 심사기준을 더 강화해 안전문제 짚고 넘어가야 한다”고 주장했다.이어 “동일 경증질환, 동일 상병, 동일 연령대에서도 요양기관간 지역간 처방 내용에 격차가 크다”며 “주관성을 최소한의 범위 내로 유지할 수 있는 가이드라인 반드시 필요하다”는 입장을 밝혔다.의료계의 손해배상 책임을 인정한 의견과 의사의 진료권 및 재산권 침해 주장이 맞물리면서 이해 관계 논쟁도 표면화됐다. 명순구 고려법대 교수가 “의사의 과잉처방 행위는 건강보험 재정에 손해를 끼치는 만큼 민법상 손해배상 귀책사유가 인정된다”고 주장하자, 박상근 병원협회 보험위원장이 “의사 진료권과 재산권에 대한 중대한 침해”라고 맞불을 놓고 나선 것.이처럼 기존의 입장차가 번복되는 상황에서 조속한 입법 요구가 쏟아졌다.서울대병원과 약제비 환수 소송을 진행중인 건보공단 김홍찬 부장은 “의약분업으로 인한 심사 지급체계의 불안정성을 보완하는 차원에서 입법을 통해 법적 문제를 명확히 하는 것이 모두를 위한 길”이라고 강조했다양승욱 변호사(건강세상네트워크 자문위원)도 “기존 판결이 유지되고 입법적 대안이 없다면 심사 자체가 무의미해진다”며 “국회 입법이 지지부진한 상황을 타개해야 한다”고 말했다.

요양급여기준을 벗어난 의료기관의 과잉처방은 민법상 손해배상 요건을 충족한다는 법리 해석이 제시됐다.고려대 법학과 명순구 교수는 19일 ‘원외처방 약제비 관련 법적 쟁점’을 주제로 열린 제11회 심평포럼에서 이같이 지적했다.앞서 서울서부지방법원은 서울대병원과 공단간 법정 공방에서 서울대병원의 손을 들어줘 공단측에 환수 약제비 반환을 선고한 바 있다.명 교수는 “요양급여기준은 의학적 타당성과 건강보험제도 유지 사이의 조화점을 제시하는 법규명령이자 강행규정으로서, 이를 위반할 경우 위법성을 인정할 수 밖에 없다”며 “민법750조의 고의 또는 중과실에 해당돼 귀책사유 요건을 충족한다”고 설명했다.요양급여기준을 벗어난 처방전 발행이 건강보험공단 재정 부실로 이어져 건강보험공단과 가입자, 여타 요양기관에 전가된다는 사실을 원고가 인식하고 있었거나(고의) 의료전문기관의 통상적인 주의의무를 현저히 게을리 했다고 볼 수 밖에 없다는 것(중과실).명 교수는 따라서 “원외처방 약제비 환수 소송에 관한 1심 판결은 이같은 사실을 간과하고 있다"며 “차기 요양급여비용에서 상계하는 방법으로 의료기관에게 초과약제비를 환수한 공단의 처분은 법적으로 이유가 있다”고 해석했다.환수 근거조항을 둘러싼 논란에 대해서도 같은 맥락으로 “건강보험법 제52조 제1항으로는 의료기관에게 초과약제비 징수 처분을 할 수 없다고 보아야 한다”면서 “그러나 의료기관의 처방전 발행이 민법 제750조의 불법행위에 해당되는지는 별개로 봐야 한다”고 정리했다.

보건복지가족부가 약제급여기준 개선 TF를 만들어 올해 상반기까지 급여기준 개편을 진행하는 가운데 추가로 건강보험공단이 13개 항목에 대해 개선안을 제출했다.이에 따라 급여기준 없이 삭감되던 유한양행 ‘레바넥스’와 NSAIDs와 병용투여시 급여 불인정되던 한국얀센 ‘울트라셋’, 연령·병용금기 등이 개선 대상에 올랐다.20일 복지부와 공단에 따르면 건보공단은 연령·병용금기 등 일반원칙 3개와 레바넥스 등 10개 약제 급여기준에 대해 개선 필요성을 건의했다.소화성궤양용제인 레바넥스의 경우 급여기준 없이 유사약제보다 고가를 이유로 삭감된 것이 문제로 지적됐다. 공단은 심사기준 운영여부, 해당기준 공개 등으로 레바넥스의 급여기준과 심사기준의 통일성이 필요한 것으로 개선 방향을 잡았다.해열진통제 울트라셋정은 NSAIDs(비스테로이드성 소염진통제)와 병용투여 불인정되는 것이 문제점으로 지적됐다. 공단은 3종 이상의 진통제 장기투여를 금지하고 있는 것은 바람직하지 않다며 이 부분에 대한 급여심사 기준 또는 규정 공개가 필요하다는 입장이다.동맥경화용제 메소칸에 대해서는 객관적 근거가 없어 삭감·소송 사례가 발생했다며 임상적근거와 비용효과성 등 단독요법 허용 사유가 명시될 전망이다.항생제인 반코신시피주와 타포신주는 배양검사상 감수성이 증명된 경우만 인정되던 것에서 감수성균 배양검사 없이 인정할 수 있는 범위, 원인균이 증명되지 않더라도 투여 가능한 환자군 등에 대한 검토가 필요한 것으로 나타났다.항생제 암비솜주사는 모호한 급여기준이 문제점으로 지적됐다. 급여기준의 ‘유사항균제 투여가 불가능한 경우’에 대한 구체화가 요구됐다.뉴론틴캡슐은 신경병증성 통증에 대한 세부 인정기준을 확대해 알코올성 말초신경병증 등에 대해서도 급여확대 검토가 있을 예정이다.정신신경용제 리스페달콘스타 주사는 허가사항 범위 내에서 급여기준 확대되는 것에서 재발위험도가 높은 초발정신증환자에도 1차약으로 리스페달콘스타 사용하도록 급여가 확대가 필요하지만 보험재정을 고려해 가격조정이 함께 필요하다는 설명이다.해열진통제 쎄레브렉스캡슐은 급여인정 연령이 현행 65세 이상에서 60세 이상으로 대상을 확대하는 사안에 대해 연령에 대한 근거와 검토가 요구됐다.알소벤정은 허가사항외 자궁관련 처치와 수술시에도 급여해야한다는 지적에 따라 허가범위를 초과해 자궁관련 처치·수술시에도 급여를 인정하는 방향으로 개선될 것으로 보인다.보톡스 주사의 경우에는 허가범위 용량이 외국 기준에 비해 너무 낮다는 것이 지적됐다. 공단은 첨족변형 치료시 용량초과가 되더라도 급여를 인정하는 방안을 제시했다.공단은 3가지 일반원칙도 개선 과제로 도출했다. 연령·병용금기는 운영의 경직성으로 인해 적정 진료를 방해한다는 지적에 따라 금기성분 처방인정기준이 구체적으로 명시될 계획이다.골다공증약제는 T-score(-3이하)에 대한 의학적 근거가 없어서 기준 설정의 근거와 설명이 필요하고, PPI제제인 소화성궤양용제는 재발 환자, 타병원 환자에도 내시경 결과를 요구하는데 내시경 검사 유효기간에 대해서 검토가 필요한 것으로 지적됐다.복지부 관계자는 “공단이 제출한 13개 항목에 대해서는 다음달 중에 3차 약제급여기준 개선 T/F회의를 열어 논의할 계획이다”고 말했다.한편 복지부는 T/F 2차회의까지 결정된 개선안을 오늘(20일)부터 오는 3월6일까지 2주간 의견조회를 거쳐 3월 중순에 고시할 예정이다.

약국과 병의원의 부당청구에 대한 과징금과 업무정지 처분이 오는 4월부터 최대 50%까지 감경될 전망이다.다만 사기죄에 해당하는 허위청구의 경우 행정처분 감경조치의 대상이 되지 않는다.복지부는 17일 ‘국민건강보험법 시행령 일부개정령안’을 입법예고하고 오는 3월9일까지 의견을 수렴한다고 밝혔다.이번 시행령 개정안은 요양기관에 부과된 과징금과 업무정치 처분을 감경할 수 있는 근거가 처음 마련되는 것으로서 구체적인 감경 대상과 범위 등을 포함한 고시는 오는 4월에 시행될 계획이다.부당청구에 따른 행정처분 처벌 수위는 현재의 절반 수준으로 떨어질 것으로 보인다.복지부 관계자는 “기준을 위반한 정도의 부당청구에 대해서 정상을 참작해서 감경을 해주는 것”이라며 “감경 범위는 최대 50% 선으로 계획하고 있다”고 말했다.현재 시행되고 있는 시행령에 따르면 약국 또는 의료기관이 부당청구를 한 경우 부당금액과 비율에 따라 최소 10일에서 최대 90일까지 업무정지 처분을 내릴 수 있다.또한 정부는 업무정지 기간에 따라 총 부당금액의 2배에서 5배까지 과징금을 부과하고 있는데, 복지부 재량이 확대되면 최대 절반 정도로 줄어드는 것이다.이어 시행 시기에 대해서는 “4월 시행을 내부적인 계획으로 잡고 추진하고 있다”면서 “고시 이전에 발생된 부당청구도 감경 혜택을 볼 수 있을 것으로 본다”고 덧붙였다.가령 지난해 발생된 부당청구도 고시 발령 때까지 행정처분을 받지 않았다면 감경 대상이 될 가능성이 높다는 것.행정처분 감경 고시가 마련되면 기존 법원의 조정·판결을 통해서만 결정되던 행정처분 감경이 처음으로 법령에 근거해 이뤄지게 된다.다만 복지부는 허위 청구에 대해서는 앞으로도 강력하게 대처하겠다는 입장을 확인했다.그는 “허위 청구에 대해서 행정처분 감경 조치는 없다”며 “허위청구에 대해서는 강력히 대처하고 부당청구에 대해서는 계도하는 방향을 유지할 것”으로 설명했다.한편 이번 시행령 개정안에는 최근 경기불황에 따른 실직 또는 퇴직 후 소득감소에 따른 가계부담 완화를 위해 임의계속 가입자의 적용기간을 6개월에서 12개월로 확대하는 내용이 포함됐다.또한 함께 입법예고된 시행규칙 개정안에는 임의계속가입 대상자 요건을 2년 이상 직장가입을 유지하던 것에서 1년으로 완화하는 내용이 포함됐다.

급평위 1기 위원 2년 임기 마치고 1월 '쫑파티'2006년 5.3 약제비 적정화 방안을 발표하고 있는 유시민 전 복지부장관.2009년1월18일. 심평원 한 회의실에서 조촐한 행사가 마련됐다. 약제급여평가위원회(이하 급평위) 1기 위원들이 임기 중 마지막 회의를 마치고 속칭 ‘쫑파티’를 하는 자리였다.심평원 이동범 상임이사는 위원 한명 한명에게 감사패를 전달했다. “지난 2년 동안 너무 고생했다. 고개 숙여 감사한다.”는 말도 잊지 않았다.이렇게 급평위 18명의 위원들은 지난 6일부로 2년간의 임기를 마쳤다. 그리고 각자의 자신의 자리로 돌아갔다. 개중 몇몇 인사는 재위촉 돼 2기 위원회에 승선할 것이다.‘약제비 증가율 연평균 14%, 총진료비 대비 29.2% 점유’.노무현 정부 시절인 2006년 5월 유시민 복지부장관은 약제비 적정화 방안과 포지티브 리스트제라는 (제약업계에는) ‘극약처방’을 들고 나왔다.그 때 제시된 수치가 바로 이것이다. 약제비 증가속도가 너무 빨라 그대로 방치하면 건강보험의 지속가능성을 해칠 수 있다는 판단에서였다.당시 약제비 증가율에 대한 기여도 분석결과를 보면, ‘사용량’이 76%로 가장 큰 요인으로 지목됐고, (신약) 신규진입이 24.05%로 그 뒤를 이었다.약제비 방안은 ‘사용량’보다는 보험의약품의 신규진입을 적절히 규제하는 것을 선행과제로 삼아 제도가 세팅됐다.포지티브 도입 전문평가위, 급평위+약가협상으로 분리급여결정과 약가협상으로 이원화된 가격결정 구조는 이렇게 탄생했다.심평원 약제전문평가위원회는 새 제도 도입과 함께 다음해인 2월 약제급여평가위원회(이하 급평위)와 건강보험공단 약가협상팀으로 분리됐다.하지만 새 약가 결정구조에 대한 비판론은 지난 2년 동안 끊이지 않고 제기됐다.가격결정 구조가 이원화되면서 중복업무와 중복규제로 신약의 급여등재 기간만 지연됐다는 게 핵심 이유다.일부 전문약은 급여목록에 오르지 못하고 ‘비급여’ 판정돼 프로모션에 어려움을 겪고 있다.심평원 내부자료를 보면, 경제성평가자료 제출이 의무화되기 이전과 직후인 2007년부터 2008년4월 사이 급여등재 신청한 약제 84품목 중 36품목(44.9%)만이 등재에 성공하거나 약가협상이 진행 중인 것으로 나타났다.급여율이 2005년 62%, 2007년 76%였던 이전연도와 단순비교하면 제약사들의 성적표는 낙제를 면하는 수준에 불과했던 셈이다.급평위 초기, 신약 둘 중 하나만 급여...급여율 44.9%물론 심평원 측은 세부심사기준이 공개된 이후 급평위 급여결정 비율이 증가해 지난해 말 기준으로 이전 수준인 75%까지 회복했다고 설명했지만, 이는 약가협상 타결률을 뺀 수치에 불과하다.상황이 이렇다보니 급평위와 약가협상팀으로 이원화된 가격결정 구조와 급여판정 기준에 대해 제약계가 공분하는 것도 이해할만 하다.반면 급평위 위원이나 시민단체는 신규 등재시 비용·효과성을 새롭게 인식하게 됐다는 점에서 미숙하지만 급평위의 역할과 약가협상 분리에 대해 긍정적인 평가를 내놨다.급평위 한 위원은 “선별등재제도 도입이후 새로운 약가결정 체제를 정립하는 점에서 순기능을 했다”고 의미를 부였다.특히 “전문평가위에서는 급여비율이 연도별로 편차가 크고 급여판단 기준에 일관성이 부족했다는 지적이 많았다"면서 "급평위와 약가협상을 통해 보다 엄격한 잣대를 확립해 일관성을 확보하게 됐다는 점에서 의미가 크다”고 강조했다.다른 위원은 “제한점이 없는 건 아니다. 하지만 형식상 제약업계를 배제하고 학회 등을 중심으로 급평위를 구성한 점, 가격협상을 분리해 급여원리에 입각한 가격결정 논의를 시작한 점은 긍정적으로 평가돼야 한다”고 말했다.전문가-시민단체 "약가결정에 비용논리 도입 잘한 일"포지티브 리스트제 도입을 환영했던 시민단체의 의견 또한 다르지 않다.건강사회를위한약사회 관계자는 “급평위를 통해 약제전문위와 달리 비용·효과성을 중심으로 급여여부를 결정한다는 점에서 합리적인 의사결정을 기대할 수 있게 한다”고 평가했다.급평위를 운영하는 심평원 이동범 이사는 “지난 2년 동안 급평위는 맨땅위에다 비용효과성 판단이라는 구조물을 세웠다”며 “그동안 고생한 것을 생각하면 고마움이 앞선다. 순기능이 많았다”고 치켜세웠다.제약업계의 생각은 정반대다.다국적 제약사 한 약가담당 임원은 “과거 전문평가위원회와 급평위의 차별점을 찾을 수 없다. 도리어 가격협상 절차가 도입돼 위상이 약화됐을 뿐”이라고 부정적인 평가를 내렸다.그는 “현재와 같은 가격결정 구조하에서는 (급평위의) 책임있는 의사결정이 이뤄질 수 없다”면서 “급평위의 목적과 책임영역을 시급히 재정립해야 한다”고 지적했다.십수년 동안 보험업무를 맡아 온 국내 제약사 한 약가담당자는 아예 “급평위는 최악의 의결기구다. 존재할 이유가 없다”고 혹평했다. 비교약제 선정부터, 급여판정 기준까지 일관성을 찾아 볼 수 없다는 것이다.다른 약가담당자는 “심평원 실무자의 관점과 검토결과가 곧 급평위의 판단이 된다. 제약사에게는 소명기회조차 없다”고 무용론에 가세했다.제약 "급평위, 전문평가위와 동일"...협상절차만 늘어약가협상 절차에 대한 비판은 거셌다.국내 한 제약사 관계자는 “급평위에서 수차에 걸쳐 가격을 낮춰놓고 공단에 갔더니 처음부터 다시 가격을 논의를 시작하자고 한다. 이중규제라는 말이 안 나올 수 있겠느냐”고 반문했다.주목할 것은 제약업계의 비판의 화살이 이처럼 제도시행 초기에는 약가결정 구조 이원화와 약가협상을 담당하는 건강보험공단에 집중됐지만, 지금은 급평위 쪽으로 방향이 선회했다는 점이다.이는 급평위가 급여결정을 위한 중요한 요소로 가격을 문제 삼으면서, 가격협상으로 넘겨지는 시간이 지나치게 길어지고 있기 때문이다.이들 제약계 관계자는 따라서 불신과 불만을 최소화하려면 “약가결정 구조를 어떤 방식이든 한 곳으로 일원화하고, 평가과정을 공개해야 한다”면서 “현재와 같은 어설픈 시스템을 계속 유지하면 불만만 계속 노정될 뿐”이라고 입을 모았다.급평위 '급여결정', 급여가능성 권고로 변경해야정부 쪽에서도 비판론이 없는 것은 아니다.급평위가 '급여결정' 했다고는 하지만 공단 협상이 결렬되면 '급여결정' 자체가 무의미 해진다.따라서 급평위가 '급여결정' 한다는 표현이나 의사결정 범주를 급여여부 '결정'으로 정하는 것은 무리가 있다는 주장.정부 측 한 관계자는 "급평위의 역할은 임상적 유용성과 경제성평가 등을 감안해 급여 가능성만을 판단해 권고안을 공단에 넘겨주면 될 것"이라면서 "급여결정까지를 급평위 의사결정 범위로 정하는 것은 혼란만 부추길 뿐"이라고 지적했다. 급여평가위에 대한 잘못된 생각들 최근 대한약사회에서 들려온 소문이다. 심평원은 최근 약사회에 급평위 위원 추천을 의뢰하면서 피추천인을 4명에서 3명으로 줄이고 3배수로 추천해 달라고 요청했다. 의사협회와 약사회의 속칭 ‘티오’가 한명씩 줄은 결과다.소문에 의하면 피추천인 3명 중 2명을 약사회 상임이사를 우선 추천하고 나머지 한명을 놓고 약대 교수들간 경쟁이 치열하단다. 높아진 급평위의 위상을 실감할만한 대목이다.문제는 약사회 상임이사 ‘티오’. 급평위에 그동안 참여해 왔던 보험이사의 경우 사실상 당연직으로 참여가 가능할 수 있지만 다른 상임이사의 급평위원 눈독은 그야말로 생뚱맞아 보인다.이는 과거 전문평가위원회처럼 이익단체 등이 단체의 입장을 의사결정에 개입시키려는 의도로 풀이되기 때문이다.시민사회단체들이 급평위 가입자단체 ‘티오’를 늘여야 한다는 주장 또한 마찬가지 논리로 적절하지 않다.약사회나 시민사회단체들이 급평위를 오해하고 있거나 급평위 스스로가 잘못된 길을 가고 있음을 반증하는 근거로 풀이할 만하다.급평위는 급여의약품에 대한 임상적 유용성과 경제성평가 결과를 근거로 급여여부를 심의하는 건강보험 내에서 중추적인 역할을 수행하는 위원회다.임상·보건경제·약물·경제성평가 등 관련 전문가들이 참여하는 전문가 위원회이기도 하다.급평위 위원들이 전문가적 양심 대신 추천단체의 이해를 대변하는 순간 해당위원 뿐 아니라 급평위의 존재가치는 희석된다.전세계적으로도 독보적인 공보험인 한국의 건강보험제도에도 도움이 될 턱이 없다.약사회 관련 얘기를 접한 급평위 한 위원은 "급평위의 권위를 지키고 제대로 된 평가를 기대하기 위해서라도 ‘흑심’과 ‘과욕’을 버려야 한다"고 쓴소리를 내뱉었다.