우리나라 성인 의료소비자 3명 중 2명은 약효가 동일할 경우 의사가 처방한 약을 더 싼 약으로 바꿔 먹겠다고 응답한 것으로 나타났다. 동일 약품군별 최대 상한가(maximum reimbursement level)를 두고 이를 넘어서는 고가약의 경우, 그 차액을 환자가 부담하도록 하는 참조가격제 도입 실효성을 시사하는 대목이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소(소장 최병호)는 지난해 10월 전국 20세 이상 성인남녀 1000명을 대상으로 전화설문을 통해 저가약 사용 인식에 대해 조사, 이 같은 결과를 얻었다. 조사결과에 따르면 전체 응답자의 64.7%에 달하는 647명은 정부가 동일한 약효라고 공표한 약(생동성 시험 통과 약)들 중 의사가 비싼 약을 처방한 경우 더 싼 약으로 대체할 의향이 있다고 응답했다. 이 같은 결과에 대해 심사평가연구소는 "처방 또는 조제 시점에서 소비자 본인이 복용하게 될 약값을 알게 된다면 환자 스스로 더 저렴한 약을 선택하게 될 가능성이 높다는 것을 시사한다"고 평가했다. 참조가격제 도입 후 소비자에게 제도가 제대로 전달되기만 한다면 실효성있게 작동될 수 있음을 기대케 하는 대목이기도 하다. 연령별로 살펴보면 더 싼 약으로 바꿔 먹을 의향이 있다고 응답한 비율이 모든 연령층에서 60%에 걸쳐 나타났으며 특히 20~40대 층에서 66~67%의 응답을 보여 두드러졌다. 소득별로 분석한 결과 월평균 가구 소득 100만원 미만인 계층에서 65.5%, 500만원 이상인 계층에서 65.0%로 나타나 전 계층에 걸쳐 더 싼 약으로 대체하겠다는 의견이 우위에 있었다. 반면 더 싼 약으로 대체할 의향이 없고 처방받은 약을 구매하겠다고 응답한 소비자는 전체 35.3%에 해당하는 353명이었는데, 이들 중 처방 의사를 존중하기 때문이라고 응답한 사람은 198명이었다. 이는 전체 응답자를 기준으로 19.8%에 불과한 수치로, 처방전대로 약을 구매하겠다는 응답자 층에서도 절반 수준만이 의사의 처방을 존중하고 있다는 것을 방증한다. 그 외에 약효 동일성을 믿지 못한다는 응답자가 124명으로 전체 12.4%, 비싼 약과의 가격 차가 크지 않다는 응답자가 31명으로 3.1%로 나타났다. 이에 대해 심사평가연구소는 "소비자 인식을 변화시키기 위해 약효 정보와 대체약에 대한 정보가 편리하고 다양한 방식으로 제공돼야 한다"며 "동일 효과 저가약 구입에 대한 소비자 인센티브를 적극 고려할 필요가 있다"고 제안했다. 실제로 참조가격제를 적용하는 독일의 경우 참조가보다 30% 싼 약을 처방받을 경우 환자본인부담금을 면제하는 한편, 의사에게도 재정적 인센티브까지 부여하고 있다는 점에서 제도 도입과 함께 수용도를 높이기 위한 유도책이 수반돼야 한다는 점을 시사한다.

지난 한 해 건강보험 총수입이 총지출을 6008억원 상회하면서 사상최대치인 1조5600억원의 누적수지 흑자를 기록했다. 보험료율 인상과 직장 정산보험료 증가 영향으로 수입 호재가 있었던 데 비해 리베이트 단속과 부당허위청구 조사 강화, 조제료 등 수가와 약가인하 등 지출을 최대한 억제한 결과다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 2011년도 건강보험 재정현황을 집계하고, 흑자 원인을 분석했다. 13일 자료에 따르면 지난 한 해 건강보험 총수입은 37조9774억원으로 전년 대비 13.2% 증가한 데 반해 지출은 37조3766억원으로 7.2% 줄어 6008억원 흑자를 냈다. 이로써 공단이 보유한 누적수지는 1조5600억원이다. 이 같이 사상최대의 흑자를 기록한 것에 대해 공단은 수입 호재와 더불어 리베이트, 현지조사, 수가·약가 인하 등 총체적 지출 관리가 주효했다고 분석했다. 실제로 지난해 보험료율 5.9% 인상과 직장 정산보험료 증가 등의 영향이 총수입 증가를 견인한 데 비해 의약품 리베이트 단속과 부당허위청구 조사 강화, 조제료 등 수가와 약가 인하가 차례로 전개되면서 지출은 최대한 억제됐다는 것이다. 한편 요양기관 지급현황을 살펴보면 상급종합병원은 2010년 5조5062억원보다 3.8% 증가한 5조7133억원의 급여 수입을 올렸으며, 병원은 2010년 10조4016억원보다 5% 늘어난 10조9262억원을 급여수입을 기록했다. 병원은 2010년 4조2769억원과 비교해 13.8% 수준인 5904억원 증가한 4조8673억원의 급여를 공단으로부터 지급받았다. 의원은 7조1362억원이었던 2010년보다 4.8% 수준인 3458억원 늘어난 7조4820억원을 지급받았으며 약국도 2010년 8조3201억원보다 5.3% 수준인 4419억원 증가한 8조7620억원의 급여수입을 올렸다.

얼마 전 초등학교에 다니는 아들이 슬립오버(sleepover) 생일파티에 초대를 받았다. 슬립오버는 친구 집에서 놀다가 하룻밤 자고 오는 것을 말하는데 우리 집 아이와 제일 친한 친구가 우리 집 아들을 포함한 무려 7명의 남자 아이들을 슬립오버 생일파티에 초대한 것이다(정말 용감무쌍한 부모다). 그 집에 아이를 내려놓고 초대받은 아이들의 엄마들과 잠깐 얘기를 나누던 중에 초대받은 7명의 아이 중 2명이 천식으로 인해 인헤일러(inhaler)를 사용하는 것을 알게 됐다. 인헤일러 사용법을 알려주려고 하자 나에게 놀라웠던 것은 그 집 엄마가 "우리 큰 애도 가끔씩 사용하기 때문에 사용법을 아니까 걱정말라"면서 얼른 받아들었다는 것이다. 인턴 시절 한국에서 약사생활을 했던 나에게 가장 생소한 처방약 중 하나는 바로 인헤일러(inhaler, 흡입기)였다. 모양도 요상하게 생긴 것이 응급실과 소아과 환자에게 빈번하게 처방되는데 프리셉터가 복약상담해주는 것을 엿들어도 막상 환자가 와서 물어보면 선뜻 대답할 자신이 없어 다른 일로 바쁜 척하면서 미뤘던 시절이 있었다. 물론 지금은 각종 인헤일러를 터득했기 때문에 자다가 깨워서 물어봐도 환자 수준에 맞게 상담할 수 있지만 말이다. 미국에서 가장 흔하게 처방되고 대중적으로 많이 알려진 급성 천식발작에 사용되는 알부테롤(albuterol) 성분의 인헤일러는 이스라엘 티바(Teva)사의 프로에어(Proair)다. 건강보험에 따라 급여되는 인헤일러가 달라지는데 캘리포니아 주정부 건강보험인 메디칼의 경우 조페넥스(Xopenex)를, 캘리포니아 리버사이드 카운티의 경우 벤토린(Ventolin)이 급여된다. 처음 약국에서 일을 시작했을 무렵 어떤 노인 환자가 약국에 전화를 해서 인헤일러 코페이가 왜 그렇게 높냐면서 의사한테 연락해서 코페이가 낮은 인헤일러로 바꿔달라고 조르는데 문제는 인헤일러는 흡입장치 자체가 비싸기 때문에 어떤 인헤일러로 바꾸든지 코페이가 높다는 것이었다. 한달 전 미숙한 테크니션 하나가 환자의 프로에어 코페이가 45불이 나오자 제네릭으로 의사에게 변경 요청을 팩스로 보내겠다고 환자에게 잘못된 정보를 알려줘 난감했던 적이 있다. 프로에어 자체가 제네릭 성분인 알부테롤인데 더 이상 어떻게 더 싼 약으로 바꿀 수 있단 말인가. 나중에 환자가 찾아왔을 때 테크니션이 잘못된 정보를 알려줬다고 사과하고 인헤일러는 흡입장치 자체가 비싸기 때문에 인헤일러를 사용하는 이상 코페이를 더 이상 낮출 수 없다는 사실을 알려줬다. 벤톨린이나 프로벤틸의 성분도 프로에어와 동일한 알부테롤이며 건강보험 회사와 제약회사 사이의 계약에 따라 세가지 중의 한가지만 대개 급여된다. 알부테롤 성분의 인헤일러의 복약상담내용은 이렇다. ▷ 인헤일러 포장을 처음 열면 인헤일러를 잘 흔들어준 후 허공에 대고 서너차례 분사한다(이런 과정을 priming이라고 부른다. 사용한지 14일이 넘었으면 priming을 다시 해야한다). ▷ 잘 흔들어준 후 인헤일러의 뚜껑을 연다. ▷ 숨을 크게 내쉰 후 인헤일러의 마우스피스를 입에 넣고 입술을 꼭 닫는다. ▷ 캐니스터(canister)의 위에서 아래로 끝가지 누르면 알부테롤이 분사되는데 이 때 서서히 숨을 들이 마쉰다. ▷ 숨을 멈출 수 있을 때까지 또는 최대 10초간 숨을 멈춘다. ▷ 마우스피스의 뚜껑을 닫고 실온에 보관한다. 유소아의 경우 이런 과정을 따라할 수 없기 때문에 스페이서 (spacer, 인헤일러와 연결하여 쓰는 원통형 흡입보조기)나 마스크(mask)가 있는 스페이서를 연결하여 사용한다. 천식이나 호흡기계 감염증으로 인한 급성 호흡곤란의 경우 아이가 3세 미만이면 네불라이저(nebulizer)를 사용하는 것이 보다 효과적이다. 알부테롤은 네불라이저 솔루션으로도 나오는데 네불라이저 솔루션을 네불라이저에 넣고 네불라이저를 작동하면 알부테롤이 분사된다. 적량의 알부테롤을 모두 흡입할 때까이 아이는 마스크를 쓰고 흡입한다. 어린 아이가 마스크를 잘 쓰고 있을까 싶지만 호흡곤란으로 쌕쌕거리며 숨을 쉬는 경우 (wheezing) 알부테롤이 분사되어 기도를 확장시키면 훨씬 숨쉬기가 편해지기 때문에 아이도 이런 효과를 느끼는지 대개 얌전히 잘 쓰고 있다. 알부테롤 인헤일러는 급성 호흡곤란에 흔히 처방되는 반면 미국에서 애드베어(Advair)나 각종 스테로이드 인헤일러는 천식에, 스피리바(Spiriva)는 만성 폐색성 폐질환에 흔히 처방된다(이들 인헤일러는 브랜드이기 때문에 코페이가 높아 노인 환자들에게 부담이다). 한국에서는 탕제처럼 마시는 약을 선호하는 반면 미국에서는 인헤일러가 별 꺼리김 없이 사용되는 것 같다. 입으로 흡입하는 인헤일러는 효과가 보다 신속하고 직접적인데 스테로이드 성분의 인헤일러의 경우 면역계를 약화시켜 구강내 진균감염증을 일으킬 수 있으므로 사용 직후 물로 입안을 헹구어주는 것이 중요하다.