병원에서 '내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)'을 야간 또는 공휴일에 시술할 경우 가산 산정이 인정되지 않는다. 다만 전액본인부담 적응증에 시술할 경우 마취료와 전처치 약제 등은 급여가 적용된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 ESD 급여기준이 내달부터 확대되고 수가가 인상됨에 따라 이 같이 의료기관 다빈도 질의응답 내용을 안내했다. ◆병리조직검사 소견 5가지 모두 제출 안하면 삭감= 병리조직검사의 소견은 ESD 시술의 안전성과 유효성 관리를 위해 제출하는 것이 주목적이다. 따라서 관련 소견은 5가지 모두 제출해야 하며 누락되거나 제출하지 않으면 수가 산정요건 미비로 수가 산정이 되지 않을 수 있다. 특히 소견 가운데 선종의 경우 조직학적 유형과 절제면의 선종 존재여부, 절제된 병변의 크기를 기재해야 하며 침윤이나 맥관 침범 항목은 청구 시 '공란'으로 해야 한다. ◆응급진료 불인정, 마취료·전처치 약제는 급여 인정= ESD 시술은 기본적으로 응급진료가 불가피하다고 보기 어렵기 때문에 야간 또는 공휴 가산이 인정되지 않는다. 다만 전액본인부담에 해당하는 적응증에 ESD 시술을 할 경우 수기료와 치료재료는 고시에 따라 전액본인부담하되 고시 내역 이외의 마치료나 전처치 약제 등은 급여로 적용된다. 물론 별도의 급여기준이 있을 시에는 해당 급여기준에 따라 산정하면 된다. ◆부위별 시술 적응증 중 선종은 절제조직 기준 3cm 이상= 부위별 ESD 시술 시 적응증 확인은 내시경 육안으로 한다. 다만 선종과 이형성증(본인일부부담)의 경우에는 절제된 조직이 3cm 이상이어야 한다. 이 밖에 병리조직검사 소견 제출 중 '절제된 병변의 크기'는 현미경으로 진단된 (암)조직 자체의 크기를 의미한다. ◆부득이하게 일괄절제 못한 경우 수가 산정은?= 일괄절제하지 않을 경우 미세한 암 세포가 남아 재발 확률이 있기 때문에 한 번에 제거하는 경우 부위별 소정수가를 산정하는 것이 기본이다. 일괄절제는 내시경시술기록지를 통해 확인이 가능하다. 다만 통상 동일환자에 대한 수술을 마친 후 동일상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행한 경우는 15일 이내가 소정 수술료의 50%를 산정한다. 그러나 15일을 넘겨 재수술한 경우는 소정 수술료를 산정하는 데 다른 날 다시 시술한 경우 ESD 시술 특징과 환자 상황을 구체적으로 고려해 사례별로 판단, 심의하게 된다. ◆병리조직검사 소견 내용 중 '맥관 침범여부'란?= 병리조직검사 소견 제출에서 맥관 침범여부의 경우 림프관과 혈관 침범 여부에서 실제 시행한 행위대로 기재하면 된다. 즉, 림프관과 혈관 두 가지 모두를 시행하거나 림프관과 혈관 중 한 가지를 시행한 경우 그대로 기재하면 되며 시행하지 않았으면 공란으로 놔두면 되는 것이다. ◆다발성 종양의 경우 사례별로 인정키로= 다발성 종양에 ESD 시술 시 별도 수가가 있는 것은 아니다. 그러나 다발성 종양의 특성과 시술 난이도 등을 고려하면 수가를 완전히 인정하지 않을 수 없기 때문에 사례별로 심의해 인정 여부를 가른다.

경희대병원 리베이트 폭행사건이 검찰에 넘겨졌다. 복지부는 진상확인을 위해 심평원과 공동조사를 실시한 결과, 리베이트를 제공받은 혐의점이 확인돼 검찰에 설치된 '리베이트 전담수사반'에 수사 의뢰했다고 28일 밝혔다. 복지부에 따르면 합동 조사팀은 경희의료원 순환기내과 차원에서 '순환기내과 발전기금' 용도로 적립한 5억원을 확인했다. 순환기내과가 매년 개최하는 연수강좌인 '경희심초음파학회' 운영 수익금 등으로 기금을 조성했다는 것. 공동조사팀은 그러나 5억원 중 1억5천만원에 대해서는 정확한 자금 출처를 소명하지 못했다고 설명했다. 이외 에도 진료재료 공급업체와 경희의료원간 공급계약서 2종이 보관된 것도 확인했다고 공동조사팀은 밝혔다. 이 계약서에는 종전 거래업체의 할인율과 구매금액에 따른 이익금이 추가로 명시돼 있었다. 특히 구매팀 직원은 잘못 작성돼 폐기해야 할 기존 계약서를 실수로 보관하고 있었다고 했지만, 구매팀장의 결재 도장을 동일하게 받은 두 계약서가 하나의 문서철에 함께 보관됐다는 사실 등에 의심점이 있다고 공동조사팀은 주장했다.

한 개원의가 3년 간 청구한 만성질환 관리료 4000만원 가량을 놓고 공단과 전의총 간 갈등이 불거졌다. 해당 개원의를 대변하고 나선 전의총은 "공단 직원이 개원의를 협박해 정당한 진료행위를 착오청구로 뒤바꿔 요양급여로 환수해 갔다"고 주장하고 있다. 반면 공단은 "해당 의사를 조사한 결과 부당청구를 시인했다"며 녹취록을 증거로 내밀고 있는 상황이다. 문제의 발단은 제주도 서귀포시 소재 A의원. 이 의원은 2008년부터 2010년까지 3년 간 만성질환 관리료 총 2만8774건 4000만원 가량을 청구해 공단으로부터 급여비를 지급받았다. 그러나 공단의 현지확인을 통해 부당청구 부분이 밝혀져 최근 환수조치 됐다. A의원은 과거에도 출국자와 사망자에 대한 진료, 진료내역 통보에 따른 환수 등 총 215건 2200만원의 부당청구로 진료비를 환수당한 바 있다. 이에 대해 전의총은 "A의원은 정당한 진료행위를 했으나 공단이 협박과 회유를 한 뒤 착오청구로 뒤바꿔 환수해 갔다"고 주장했다. 공단은 "A의원의 부당청구는 녹취록에서 해당 의사의 발언을 통해서도 확인할 수 있다"며 정당한 진료가 아니라고 맞섰다. 오히려 해당 의사는 현지조사 과정에서 드러난 환수처분을 인정할 경우 복지부의 행정처분을 우려해 확인과 서명을 거부하고 환수대상 금액 축소를 요청했다는 것이 공단의 주장이다. 공단에 따르면 해당 의사는 환수대상 기간을 2009년 말에서 2010년까지 9940건, 1570만원으로 축소하고 이를 수용했다. 공단은 "부당청구를 시인하면서도 다른 한편으로 협박과 회유에 의해 정당한 진료행위를 착오청구로 뒤바뀌었다고 주장하는 A의원에 대해 진실규명 차원에서 재조사를 벌이겠다"고 강조했다.

의료기관 비급여 진료에 대해 건강보험심사평가원이 직권심사할 방안이 모색된다. 현재 병의원 비급여 진료는 늘어나는 추세지만 이에 대한 보건당국의 적절한 현황파악이 이뤄지지 않다는 정부와 국회, 시민단체 등 각계 지적이 잇따르고 있는 데 따른 조치다. 심평원은 이 같은 내용을 골자로 한 '비급여 진료비 직권심사에 관한 연구' 목표를 설정하고 외부용역을 27일 공고했다. 이 연구는 올 초 국무총리실 국민생활 불편 개선 주요과제 25개 중 하나로 '비급여 진료비 적정여부 직권확인'이 채택된 것의 연장선상으로, 비급여 진료비에 대한 진료비 확인신청제도를 모르는 국민들에겐 혜택이 없다는 지적에 따른 것이다. 또 진료비 확인신청을 하더라도 해당 의료기관에서 진료상 불이익을 받을 우려와 합의종용으로 취하율이 높다는 점도 문제점으로 지적돼 왔다. 실제로 진료비 확인신청 건수는 2010년 기준 2만6619건이었지만 이 중 취하율은 22.8%에 달했다. 심평원은 "비급여 진료비 적정여부를 심평원에서 직권으로 심사할 수 있는 근거법안이 지난 9월 7일 국회에서 발의됨에 따라 이에 따른 실질적 대비책을 강구할 필요가 있다"고 배경을 설명했다. 연구는 크게 ▲비급여 직권심사 대상 선정방법 ▲직권심사 업무절차 마련 ▲직권심사 실시를 위한 세부적 근거 규정 마련 ▲모니터링 방법 ▲직권심사의 적정규모 ▲직권심사 관련 문제점 등으로 다뤄질 예정이다. 특히 적정규모 연구에서는 직권심사의 대상과 양 등 규모의 적정성이 연구되며 이에 따른 필요인력과 조직구성 등 구체적 실행방안이 도출된다. 심평원은 "직권심사를 통해 비급여 확인신청을 하지 않는 의료 소비자의 비급여 적정성을 확인해 권리구제 기회를 확대하고 의료기관의 올바른 진료비 부과 풍토를 조성할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 연구기간은 8개월 간이며 사업예산은 6000만원 이내로 책정됐다.