수가협상 시한이 4일여 남은 가운데 가입자단체들이 자율타결에 실패한 유형에 페널티를 부여해야 한다는 주장이 제기됐다. 경제정의실천시민연합(경실련)과 건강세상네트워크, 민주노총 등 8개 시민사회단체들은 13일 이 같은 내용을 골자로 성명을 냈다. 가입자단체들은 "시한이 얼마 남지 않았음에도 겨우 한 두 차례만 진행했을 뿐 양 측 모두 '숫자놀음'만 하면서 의료기관의 배만 불려주고 있다"고 비판을 가했다. 이들은 올 초부터 의료계 일각에서 제기됐던 가입자 단체 공급자 포함 주장 등도 도마 위에 올렸다. 가입자단체들은 "수가협상 결렬로 현 수가협상 체계를 무력화키려는 황당한 주장을 펼치고 있다"며 "약가재료평가위원회 등 각종 위원회는 대부분 공급자 중심으로 구성돼 있어 그들의 이익을 철저히 반영하고 있다"고 날을 세웠다. 건정심 또한 공급자 이익을 대변하는 기형적 행태가 극에 달하고 있음에도 재정위마저 그들의 이익창출 도구로 삼으려 하고 있다는 것이 비판의 요지다. 이들은 "복지부가 그 같은 공급자단체의 억지주장에 대해 원칙을 갖고 대응하지 못하고 단기적인 성과 달성에 급급해 지출구조 개혁과 수가계약을 연계시키지 못하고 '협상만을 위한 협상'에 매몰돼 있다"고 비판했다. 따라서 가입자단체들은 복지부가 자율타결에 실패하고 협상 파행을 일으킨 유형에 패널티를 작동시켜 책임을 물을 것을 강력하게 촉구했다. 특히 지난해 협상 파행으로 건정심 단계에서 2%의 수준으로 결정봤던 의협의 사례를 예로 들며 그간 결렬 책임을 묻지 않고 공단과 최종 협의된 수가를 온전히 보장했던 문제를 꼬집었다. 가입자단체들은 "이로 인해 유형 간 불신이 높아지고 공단 수가협상 위상이 격하되는 결과가 초래됐다"며 "복지부는 전체 협상타결 목표 달성 지침만을 공단에 내려보낼 것이 아니라 실제 목표를 달성할 수 있도록 확실한 페널티를 부여해 공단의 권한을 대폭 강화시켜야 한다"고 주문했다. 제대로 된 페널티 시스템을 작동시키지 않는다면 현 체계가 흔들릴 수 밖에 없고 이는 공급자단체들의 주장과 다르지 않다는 이유에서다. 이와 함께 가입자단체들은 단 한번도 자율타결에 성공하지 못했던 의협을 상대로 "전향적인 자세로 수가협상에 적극 나서라"고 당부했다. 협상 타결 목표보다는 지출구조 합리화 등 공급자와 가입자 모두에게 득이되는 제도 발전 방안을 논의하라는 것이다. 아울러 그간 유형별 계약 목적과 의미를 살리지 못한 채 유형별 격차만 벌어지고 있는 상황을 감안해 재정증감 영향도에 따라 조정률을 반영해야 한다는 주장도 덧붙였다. 가입자단체들은 이번 수가협상에서 지불구조 개혁과 관련한 장기적인 목표를 세워 총액계약제를 연계하는 장기적 계획를 세워야 한다고 강조했다. 이들은 "신포괄수가제도 도입을 포기하고 총액계약제와 연계할 수 있는 협상을 진행해야 한다"며 "지출구조 개혁에 가시적이고 의미있는 진전이 없다면 객관적 근거와 당위성조차 없는 현 수가인상에 대해 협상결렬을 감수하더라도 결코 수용하지 않겠다"고 밝혔다.

지난해 1조원이 넘는 당기 적자를 기록했던 건강보험 재정이 올해는 예상과 달리 수천억원의 흑자를 기록할 것으로 전망된다. 보험료율(5.9%) 인상과 예상보다 수천억원 증가한 직장 정산 보험료, 재정안정화 노력 등의 여파로 수입 증가율이 지출 증가율을 상회한 결과다. 건강보험공단은 올해 8월까지의 건강보험 재정현황을 12일 공개했다. 공개내용을 보면 이 기간 동안의 건강보험 총 수입은 25조5290원으로 이 중 24조4912억원을 지출했다. 당기수지는 1조378억원, 누적수지는 1조9970억원의 흑자를 기록했다. 8월에는 총 3조1359억원의 수입에서 보험료 수입이 580억원 줄어든 2조7086억원, 국고지원급이 53억원 줄어든 2871억원으로 집계됐다. 또 지출은 총 859억원이 줄어든 3조1367억원이 소요됐다. 이 중 보험급여비가 788억원이 줄어든 3조702억원으로 나타나 수입대비 지출이 8억원 더 많았다. 7월 당기수지가 543억원 적자였던 점과 전년 동기 적자 또한 2116억원이었음을 감안하면 적자 폭은 미미한 수준이다. 이 같은 현상에 대해 공단은 보험료율 5.9% 인상과 직장 정산 보험료, 재정안정화 노력 등으로 전년 동기와 비교해 총수입 증가를 보인 것으로 분석했다. 또한 "종합병원급 이상 의료기관의 환자 내원일수 감소 등의 영향도 무시할 수 없다"고 공단 관계자는 풀이했다. 이와 함께 5월 영상장비 수가인하와 7월 의약품관리료 인하로 인한 급여비 감소 영향도 있을 것으로 분석된다. 당초 당국이 올해 영상장비 수가인하와 의약품관리료 인하로 얻을 재정절감치는 대략 2700억원. 이를 산식에 적용하면 8월까지 총 1200억원이 재정이 절감된 것으로 추정된다. 그러나 공단은 이로 인한 여파는 지금 상황으로선 분석하기 어렵다고 설명했다. 공단은 "특정 항목으로 인한 효과 분석은 시일이 소요되므로 영상장비수가와 의약품 관리료 항목에 대한 영향 분석에는 시간이 필요하다"고 밝혔다. 9~12월 총 8500억 적자전망 불구 안정기조 이어갈 듯 한편 공단은 현재 산출 중인 9월 당기적자 폭을 1000억원대로 추산하고 있다. 공단 관계자는 "산출이 완료된 것은 아니지만 현재 추산하는 대로라면 9월 한 달 간 1000억원의 당기적자가 예상된다"고 밝혔다. 하반기 급여 확대와 계절적 영향으로 발생하는 자연증가분 등을 감안할 때 10월부터 12월까지 월 평균 당기적자 또한 각각 2500억원이 발생할 것으로 추산된다. 이 관계자는 "하반기는 지출 증가요인이 많아 월 2500억원의 당기적자 폭을 기록할 것으로 보여 현재 시점에서 12월까지 총 8500억원 가량이 줄어들 것으로 보인다"고 덧붙였다. 하지만 공단이 올해 당기수지로 5000억원 적자를 전망했던 점을 감안하면 연말까지 2000억원의 흑자를 기록할 경우 사실상 7000억원 이상의 재정을 절감한 결과로 풀이될 수 있다.

내년 보험료 인상이 불가능해 재정이 어렵다고 배수진을 친 건강보험공단에 맞서 원가보전을 주장하는 의사협회 간 힘겨루기가 수가협상 첫날부터 본격화 됐다. 공단과 의협은 12일 오후 5시 협상에 돌입하자마자 탐색전을 벌였다. 의협은 최대 3차까지 협상을 진행하고 있는 타 단체와 달리 외부 동향에 촉각을 곤두세우며 재정운영위원회 소위원회의 마지노선 폭이 구체화 된 시점에 협상일정을 잡았다. 이 자리에서 공단은 "내년도 보험료 인상이 불가능하고 하반기 재정 전망이 불투명하다는 점을 강조하며 의협의 입장을 경청했다"고 밝혔다. 의협은 올해 경희대의대 측에 의뢰한 의원급 의료기관 원가보전 연구 결과를 제시했다. 당초 물가인상률 5.3%를 마지노선으로 잡았던 의협은 원가보전 차원에서 임금인상률 수준을 적정 마지노선으로 잡았다. 의협은 "원가보전이 필요하다는 연구결과가 나왔지만 이번 자리에서는 구체적인 협상안을 제시하진 않았다"면서 "최소 임금인상률 수준은 수가로 보전해줘야 한다는 점을 강조했다"고 밝혔다. 이어 "공급자 측에서 저수가와 수가 1조2000억원의 고통분담을 한 만큼 가입자도 보험료를 동결만 할 것이 아니라 함께 고통분담을 해야 한다는 취지의 의견을 건넸다"고 덧붙였다. 지난해 지리한 공방 끝에 협상결렬의 쓴 맛을 본데다가 집행부 임기 말 상황인 점을 감안해 협상 자율타결에 강한 의지를 보이고 있는 부분은 주목할만한 대목이다. 의협은 "지리하게 공방만 거듭하는 수가협상은 지양하기로 했다"면서 "이번까지 포함해 3차 수준에서 완전히 결론을 맺을 것"이라고 밝혔다. 다만 공단이 제시할 가능성이 있는 부대조건 수용 부분에 대해서는 난색을 표했다. 의협은 "부대조건을 수용하더라도 추가 인상폭은 0.1~0.2% 수준에 불과하기 때문에 큰 의미가 없다"며 "차기 집행부와 회원들의 부담을 감안하더라도 수용하기 어려울 것"이라고 밝혔다. 이 같이 상호 입장 차를 교환한 양 측은 오는 14일 오후 의협회관에서 2차 협상을 진행하기로 했다. 이 자리에서는 양측이 구체적인 협상안을 제시할 지 주목된다.

의약품관리료 인하 여파로 약국경영이 나락으로 몰렸다는 약사회와 보험료 동결로 내줄 돈이 없다고 버티는 공단과의 혈투가 벌어졌다. 공단과 약사회는 12일 오전 10시 3차 수가협상을 벌였지만 상호 간극을 좁히지 못하고 1시간 만에 약사회가 퇴장하면서 막을 내렸다. 이 자리에서 공단은 재정운영위원회에서 내년도 보험료가 사실상 동결됐고 약사회 주장대로 인상 분을 충분히 감안해 줄 여지가 없음을 분명히 했다. 약사회는 이에 맞서 자체 연구결과치와 깎인 의약품관리료 분을 합산한 5% 내외의 인상률을 제시한 것으로 알려졌다. 협상장을 나온 약사회 측은 "의료계가 작년에 제시했던 비현실적 수치인 7~8% 수준을 내놓은 것도 아니고 전 약국에 적용되는 의약품관리료 인하 타격이 심각한 상황임에도 공단은 '갭이 크다'고 말할 뿐 협상안을 내놓고 있지 않다"며 분통을 터뜨렸다. 상호 갈등이 불거지자 공단은 전날 치과협회와의 협상에서 제시했던 조속타결 인센티브안과 일부 부대조건 등에 대해서는 일체 언급하지 않았다는 후문이다. 약사회 측은 "슈퍼판매 등 외부여파가 심각한 상황에서 수가마저 제대로 보전받지 못하면 약사사회는 공멸한다"며 "자율타결을 접고 건정심을 가는 한이 있어도 반드시 인상률을 확보할 것"이라며 강경한 입장을 되풀이 했다. 이 같은 갈등으로 양 측은 잠시 숨고르기를 한 후 상호 지닌 패를 꺼내들고 오는 14일 4차 협상 테이블에서 다시 맞붙기로 했다.

상반기 건강보험 재정이 흑자를 기록하고 의약단체들의 부대조건이 이번 협상의 주 요소에서 배제됨에도 불구하고 건강보험공단과 각 단체들 간 줄다리기는 더욱 치열한 양상을 보이고 있다. 공단은 하반기 적자전환과 내년도 경기불황을 대비해 주머니를 싸매려는 데 반해 경영악화를 체감한 각 단체들은 생존을 내세워 저수가를 탈피하겠다는 강한 의지를 피력하고 있는 상황이기 때문이다. 특히 '결사항전'의 의지를 내비치고 있는 의·병협의 경우 그간의 전례처럼 또 다시 건정심행이 예견되는 데다가, 의약품관리료 인하로 사실상 수가동결의 쓴 맛을 본 약사회 또한 전열을 가다듬고 있다. 급여비중이 상대적으로 작은 치협과 한의협 또한 경영악화에 내몰렸다며 맹공 태세에 돌입했다. 의협 "건정심 합의는 선언일 뿐"…타 단체 협상 예의주시 지난해 의약단체 중 유일하게 공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 약품비 절감 실패의 악몽으로 현재까지 협상 테이블에 나서지 않고 있는 상태다. 당시 의협은 협상 초부터 마감시한까지 2주 간 수차례 협상으로 적극적인 공세를 펼쳤지만 공단의 부대조건 카드와 협상력에 막혀 지리한 공방만 이어가다 끝내 파행을 맞은 바 있다. 때문에 의협은 타 단체가 이미 1~2차 협상을 마친 상황임에도 첫 협상을 오늘(12일) 오후로 잡고 숨고르기를 해왔다. 여기에는 재정운영위원회가 본격적으로 나서야 공단의 '패'가 열렸던 그간의 전례들에 따라 수위를 조절해 가면서 공격하겠다는 치밀한 계산이 깔려 있다. 실제로 의협 경만호 회장은 "건정심에서의 회계투명화 노력 합의는 선언적 의미이지 '조건'이 아니다"라고 전제 한 뒤 "협상 과정 또한 지리하게 공방만 거듭할 게 아니라 시한에 맞춰 투명하게 공개할 필요가 있다"고 강조한 바 있다. 의협은 이번 협상에서 의원 경영 악화와 1차의료 활성화 해법, 저수가 등 그간의 주장을 반복할 예정이지만 약품비 절감이 사실상 눈으로 확인됐다는 점 또한 수치로 내놓을 예정이다. 의협이 내놓을 '카드'는 지난해 10월부터 시행된 의원급 외래처방 인센티브 결과물로, 4/4분기 절감액만 약 224억원이다. 복지부가 올해 9월까지 1년 간 미리 예측해 놓은 절감액만 해도 약 900억원에 달한다. 그럼에도 저수가 정책으로 급여비 증가율 둔화와 경영악화가 맞물려 1차의료 붕괴가 현실화되고 있다는 점에서 5.3% 이상의 수가 현실화가 절대적 해법이라는 것이 의협 측 주장의 논지가 될 것으로 보인다. 하지만 이에 대한 공단의 공세도 만만치 않다. 타 단체와의 형평성 명분으로 수용하지 않을 것이기 때문이다. 또한 지난해 약품비 4000억원을 절감한다는 조건으로 수가를 인상받은 상태에서 4/4분기 외래처방 인센티브를 별도로 받은 부분에 대한 이중혜택 논란이 없지 않았다는 것도 이유 중 하나다. 제도 자체에는 성과에 따른 보상이 전제돼 있기 때문에 이를 수가와 연계할 수 없다는 것이 현재 공단 논리의 핵심이다. 이와 함께 당국이 1차의료 활성화를 위해 추진하고 있는 대형병원 약제비 차등화 방안 수혜 또한 의협 주장과 상충되는 부분이어서 이 또한 공방이 될 것으로 전망된다. 병협 "경영악화로 병원 줄도산 우려…5000억 손해 보전하라" 병협은 지난해 약품비 절감 부대조건 이행 실패로 수세에 몰려 회계자료 제출을 전제로 1% 인상률에 만족해야만 했다. 이에 병협은 회계자료를 성실히 제출해 공단의 부대조건 이행 평가에 일단 합격점을 받은 상태다. 의협과 마찬가지로 병협 또한 경영악화와 약품비 절감에 대한 구체적 수치를 제시해 절박함을 '호소'한다는 전략이다. 의약품적정성평가 결과 수치로 확인된 병원급 항생제 처방과 다빈도 중복 처방률 감소, DUR 자체개발 및 병원평가인증제 투자 등 정부정책에 적극 협조하는 자세를 보였던 부분도 강조될 예정이다. 그럼에도 영상장비 수가인하, 선택진료비 기준강화, 내방일 수 급감 등이 총체적으로 맞물려 수익감소로 이어졌다는 논리다. 병협은 "병원계의 심각한 경영난으로 내년 상반기까지 투자 및 손실분만 5000억원에 달한다"며 "수가인상 현실화만이 현재의 난국을 풀 수 있는 해법"이라고 강조했다. 이와 함께 병협은 최근까지 논란이 되고 있는 병원 고유목적사업준비금에 대해 선제적으로 대응, 공단의 공격을 방어하는 전략을 취하고 있다. 고유목적사업준비금은 5년 내 시설과 장비에 투자하지 않으면 패널티를 받는 '발전적 이익금'이란 것이 병협 주장의 핵심이다. 그러나 공단이 이 같은 병협의 주장을 활용해 추후 회계자료 제출을 지속적으로 요구할 가능성을 배제할 수 없다는 점에서 전략의 효용성을 점치기엔 이르다. 약사회 '토막난 수가' 만회될까…집행부 정치력 시험대 약사회는 하반기 약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하를 맞아 사실상 수가가 동결됨에 따라 심각한 정치적 위기 상황에 직면해 있다. 지난해 2.2%의 인상률로 전체 재정 3611억원 가운데 1334억원을 확보해 선방했다는 회원들의 평가가 있었음에도, 약국 몫 중 1053억원을 결국 지켜내지 못했다는 뭇매가 뒤따랐기 때문이다. 따라서 약사회는 현재의 악재를 만회하기 위해 결사항전 하겠다는 의지를 내비치고 있다. 약사회는 "회원들의 경영악화 체감치가 심각한 수준이어서 그 어느 때보다 원성이 크다"면서 "의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하로 약국이 피폐해졌다는 점을 공단에 납득시키기 위해 노력하고 있다"고 밝혔다. 이 같은 회원들의 불만은 내년 말에 있을 약사회 직선제 선거로도 이어질 가능성이 크다. 수익감소를 절감한 약사회원들이 결집해 현 집행부의 정치력과 협상력을 도마 위에 올릴 것이기 때문이다. 때문에 약사회는 객관적 수치와 함께 정치력을 총동원, 약국 몫을 최대한 찾겠다는 의지를 피력하고 있다. 그러나 협상은 녹록치 않아 보인다. 약국경영 악화를 수가로 보전받겠다는 약사회의 주장이 "환산지수인 수가와 상대가치점수인 조제료의 문제는 별개"라는 공단의 협상논리와 상충된다는 점에서 치열한 공방이 예고된다. 공단은 지난 7일 약사회와의 2차 협상 이후 "의약품관리료 인하분을 수가로 보전한다면 당초 제도를 시행할 이유가 없다"고 잘라 말하고 수가협상과의 연계에 분명히 선을 그은 상태다. 치협·한의협 급여 쏠림현상에 "저수가에 못살겠다" 맹공 준비 지난해 각각 9.2%와 10.3% 수준의 재정을 확보해 비교적 급여비중이 적었던 치과와 한방의 경우 올해 불경기 변수로 비급여 환자들의 급여 쏠림 현상이 감지됐다. 실제로 올 상반기 치과병원과 의원은 각각 19%와 6.8%, 한방병원과 한의원은 각각 16.1%와 6.3%의 급여 증가율을 보여 의존도가 높아졌음을 방증했다. 양 협회는 비급여권에서 급여권으로 환자 이동 현상이 일어나는 것에 위기의식을 보이고 어느 때보다 강하게 맞서겠다는 입장을 피력하고 있다. 치협은 이례적으로 협상단에 본회 임원이 아닌 현장 목소리를 전달할 수 있는 지부급 인물을 투입해 경영수익 악화와 저수가를 실랄하게 전달한다는 입장이다. 한의협의 경우 2001년 상대가치 도입 당시 한방 부분이 적용에서 제외됨에 따라 한방에 대한 환자 문턱이 높아졌다는 점을 강조할 계획이다. 해마다 의료비 증가율이 12~13%인데 반해 한의계는 6%대에 머물고 있다는 점 또한 적정수가에 대한 근거로 활용될 것으로 예측된다. 그러나 네트워크 치과, 한방다이어트 비급여에 대한 명확한 경영자료 요구 등 공단의 대응 또한 만만치 않을 것으로 예상돼 이들 협회와의 공방도 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다.

수가협상이 절정을 향해 가고 있는 가운데 심리전 또한 본격화 양상을 보이고 있다. 건강보험공단이 "조속히 타결을 짓는 협회에 인센티브를 주겠다"는 언급을 하고 나선 것. 이 발언은 협상을 조속히 타결하려는 공단의 심리적 압박 수단으로 보이지만, 지난 10일 재정운영위원회 소위원회 이후 협상 테이블에서 언급된 공식 발언이라는 점에서 이목이 쏠리고 있다. 인센티브 발언이 나온 것은 11일 오후 늦게 벌어진 치과의사협회와의 2차 협상 자리였다. 이 자리에서 공단 협상단 측은 "먼저 타결짓는 쪽에 인센티브를 줄 생각"이라는 말을 꺼냈다. 사실 조속 타결 인센티브안은 새로운 것은 아니다. 그간 재정운영위원회에서는 수가협상이 매번 지리한 공방으로 이어져 결렬되는 악순환이 반복되는 점을 지적하며 순탄하고 신속한 합의를 이끌기 위한 방편으로 조속 타결 인센티브안을 제안한 바도 있었다. 이에 대해 공단과 치협은 애써 부인하고 있는 상태다. 공단 협상단 측은 "화기애애한 분위기를 위해 농담을 던져본 것"이라며 난처해 했다. 치협 협상단 또한 "공단 측에서 인센티브 발언이 나온 것은 사실"이라고 인정하면서도 "다만 농담으로 받아들이려고 한다"고 해명했다. 그러나 이 발언이 인상 마지노선 폭을 결정하는 재정운영위원회 소위원회 직후 나온 것인 데다가 11일 치협의 2차 협상에서는 당초 예상됐던 1시간을 훌쩍 넘어선 1시간 50분에 달하는 시간 동안 재정 현안 문제가 심도있게 오갔다는 점에서 관심을 끌고 있다. 익명을 요구한 다른 단체 협상단 관계자는 "심리전으로 내비친 것으로 보이지만 형평성 차원에서 다른 단체들에게도 제안할 가능성이 크다"며 "다만 인센티브의 정확한 실체를 발표한 것이 아니기 때문에 금전적 보상 또는 부대합의 등 여러가지로 예상해볼 수는 있을 것"이라고 풀이했다.