지난해 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 현지조사한 요양기관 100곳 당 77곳이 부당행위가 들통나 행정처분 및 환수조치 된 것으로 나타났다. 심평원이 지난해 12월말을 기준으로 현지조사 지원 현황을 집계, 분석한 결과 조사대상 기관 총 920곳 중 76.5%에 달하는 704곳의 불법착복 사실이 드러났다. 이들이 부당하게 취한 건강보험 재정은 총 220억원에 달했으며 기관당 금액은 3124만1000원 꼴이다. 현재 이들 기관 중 528곳은 처분 절차가 진행중이며 이 외에 행정처분이 결정 난 기관은 176곳으로 업무정지 48곳, 과징금 36곳이다. 다만 부당 사실은 확인됐지만 건보법상 업무정치 처분 기준에 미달해 부당이득금만 환수한 기관은 92곳이었다. 한편 최근 5년 간 현지조사 추이를 살펴보면 2006년 76.4%를 기록하던 부당적발률은 2007년 77.5%, 2008년 들어 83.8%로 부쩍 높아졌으나 2009년 71.7%로 다소 감소하다 지난해 들어 76.5%로 올랐다. 기관당 부당확인 금액의 경우 2006년 1983만5000원에서 2007년 2091만3000원, 2008년 2079만9000원, 2009년 2017만5000원, 지난해 3000만원대를 넘어섰다.

◆내용=복지부는 지난달 30일 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여시 요양급여를 인정하는 당뇨병용제 일반원칙을 제시하고, 오는 15일까지 의견을 받기로 했다. 당화혈색소 농도에 따라 경구용 당뇨치료제의 단독요법, 병용요법, 인슐린 주사요법 등 당뇨단계별 급여 가이드라인을 제시했다. 단독요법은 메트포민과 설포닐우레아만 인정되고 병용요법도 두 약제를 포함하는 것을 전제로 급여기준이 마련됐다. 최근 서방형제제로 대체된 메트포민의 경우도 비서방제 최고가 수준까지만 급여가 인정된다. 또 보장성 확대차원에서 두 약제에다가 다른 약제 하나를 더 추가한 3제요법에 사용된 약 전부에 대해서도 급여를 인정하기로 했다. 기존에 급여가 인정되지 않았던 DPP-4와 TZD계열 약물의 2제요법도 허용된다. 이 기준은 일부 차이가 있지만 대한당뇨병학회의 2011 진료지침도 고려된 것으로 보인다. 당뇨병학회는 당화혈색소 8% 미만까지 단독요법, 8~10% 조기 병합요법 또는 인슐린요법, 10% 이상은 인슐린 요법과 경구혈당제 병용용법을 권장한다. 복지부 일반원칙에서도 당화혈색소 6.5% 이상에서 단독요법을 시작하고 7% 이상인 경우 다른 약제와 병용할 수 있도록 했다. 인슐린의 출발점은 9%부터다. ◆약제처방패턴=복지부 새 기준은 국내 당뇨치료제 처방패턴에도 상당부분 부합한다. 이 기준대로 가더라도 진료현장에 커다란 충격파는 없을 것이라는 얘기다. 실제 심평원 심사평가정책연구소 홍재석 부연구위원의 분석결과를 보면, 2007년 원외처방 기준 90.6%의 단독요법에 설포닐우레아와 메트포민이 선택됐다. 차이가 있다면 설포닐우레아가 74.7%로 압도적으로 높고, 메트포민이 15.9%로 두번째로 많지만 복지부는 메트포민을 우선으로 하고 설포닐우레아를 보조수단으로 지정했다는 점이다. 2제요법에서도 설포닐우레아와 메트포민은 60.2%로 단연 가장 많이 선호되는 조합이다. 두 약제 중 하나를 포함한 2제요법까지 합하면 처방률은 98.2%에 달한다. 마찬가지로 설포닐우레아와 메트포민 조합에 다른 약제 하나를 더 추가한 3제요법도 93.4%로 압도적이다. ◆쟁점=그렇다고 문제가 없는 것은 아니다. 당뇨병학회는 1차치료제로 메트포민을 우선 권하고 있지만 환자의 특성에 따라 DPP-4억제제, TZD, 알파-Glucosidase억제제, Meglitinide 선택이 가능하도록 했다. 메트포민은 구역, 팽만감, 설사, 식욕부진 부작용을 유발할 수 있고, 심장병이나 신장질환, 간질환이 있는 환자에게 사용이 제한되기 때문이다. 하지만 새 일반원칙대로라면 이 같은 상황을 고려해 메트포민 대신 설포닐우레아가 아닌 다른 약제를 처방하면 약값을 환자가 전액부담해야 한다. 의사입장에서는 처방권을, 환자입장에서는 맞춤형 치료제 선택권을 제약받을 수 있다는 얘기다. 의료계가 "당뇨병은 고혈압이나 고지혈증 등 다른 기저질환을 동반하는 경우가 많아 환자의 특수성을 우선 고려해야 한다. 건보재정에만 매몰돼 환자 치료를 저해할 수 있다"고 우려하는 이유다. 당뇨병학회는 이와 관련 5일 긴급회의를 갖고 복지부 일반원칙에 대한 입장을 정리하기로 했다. 의사들이 처방을 바꾸지 않을 경우 일부 환자들의 자부담이 증가할 수 있다는 점도 논란거리가 될 수 있다. 7월부터 당뇨병약 보장성을 확대하겠다는 정부방침과 상충될 수 있기 때문이다. 실제 Meglitinide계열 약물은 TZD 등 다른 약물과 병용해도 급여가 인정돼 왔지만 앞으로는 반드시 메트포민이나 설포닐우레아와 짝을 맞추지 않으면 싼 약 1종은 환자가 자부담해야 한다. 단독요법 우선 약물로 지정된 메트포민 약제에도 제한점이 생겼다. 서방형 메트포민의 정당 급여인정 금액이 새로 마련된 것이다. 복지부안대로라면 500mg 기준 94원이 초과하는 약제는 차액을 환자가 부담해야 한다. 현재 메트포민 대표약물인 다이아벡스엘스알서방정 등 10개 품목이 이 기준가격보다 비싸다는 점에서 의사가 다른 싼 약으로 바꾸거나 제약사가 약가를 자진인하하지 않으면 환자가 추가부담을 질 수 밖에 없다. 이에 대해 복지부 관계자는 "국제 표준에 맞춰 가이드라인을 마련한 것이다. 일부 환자부담이 늘어날 가능성도 배제할 수는 없지만 의사가 처방패턴을 바꾸면 해결된다"고 말했다. 이 관계자는 이어 "한국은 다른 나라에 비해 설포닐우레아가 지나치게 많이 사용되고 있다. 췌장세포만 쥐어 짤게 아니라 인슐린저항성을 개선하는 방향으로 가야 한다"고 덧붙였다. ◆전망=복지부의 약제별 급여기준 일반원칙 제정은 시작에 불과하다. 당뇨치료제 일반기준은 지난해 3월부터 시행된 항혈전제 일반원칙 제정에 이어 두번째다. 복지부는 앞으로 다른 약제에 대해서도 중장기적으로 질병단계별 일반원칙을 마련해 나간다는 방침이다. 대상 약효군이 특정되지는 않았지만 고혈압, 소화기계, 고지혈 등 재정지출이 큰 질환치료제가 고려될 것으로 전망된다. 결국 의사들의 처방권 제한과 환자들의 특성을 고려한 맞춤형 약제 사용 등을 둘러싼 논란은 매 일반원칙이 마련될 때마다 반복될 수 밖에 없다.

아스트라제네카가 고민에 빠졌다. 정신분열증치료제 ' 쎄로켈서방정' 약가협상 때문이다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회( 급평위)는 지난 31일 급여를 계속 유지할 필요가 있다는 의견으로 건강보험공단에서 약가협상이 결렬돼 안건상정된 '쎄로켈서방정'을 다시 돌려보냈다. 이에 따라 복지부가 협상명령을 시달하면 건강보험공단과 아스트라제네카는 '쎄로켈서방정'에 대한 사용량 연동 약가협상을 재개한다. 사실 사용량과 연계된 약가협상이 결렬된다면 급여에서 퇴출되는 것이 현행 시스템상 타당하다. 하지만 협상결렬 후 급평위에 되돌려졌다가 재협상된 한미약품의 '에소메졸' 케이스가 있어서 '쎄로켈서방정'도 같은 전철을 밟았다. 복지부는 이번에도 건강보험공단과 아스트라제네카가 협상을 타결짓지 못한다면 급여목록에서 삭제한다는 방침이다. 아스트라제네카는 한숨만 나온다. 협상이 결렬된데는 나름대로의 사정이 있었기 때문이다. 이 품목은 우울증 관련 적응증에 급여가 확대되면서 지난해 12월 1일자로 약가가 4.8% 가량 인하됐었다. 이런 상황에서 한달도 안돼 예상사용량을 30% 이상 초과해 사용량-약가연동제 협상대상이 되면서 불가피하게 약가를 추가 인하해야 하는 상황에 처해진 것이다. 복지부 관계자는 이에 대해 "특이한 케이스인 것은 맞다. 하지만 현행 규정에 맞춰 원칙적으로 협상을 진행할 수 밖에 없다. 재협상에서 좋을 결과가 나올 것으로 기대한다"고 말했다. 그는 또 "이번 케이스만 놓고 예외를 인정하거나 보완하지는 않을 것이다. 사용량-약가연동제 전반에 대해서는 개선여지를 검토하고 있다"고 귀띔했다. 반면 아스트라제네카 측은 말을 아꼈다. 혹여 언론접촉이 '언론플레이'로 비춰지거나 다른 부정적인 영향으로 나타나지 않을까 노심초사하는 모습이 역력했다.

한국화이자의 설트랄린염산염 제제 졸로푸트정100mg이 DUR 병용금기 목록에 추가됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 '4월 약제급여목록 및 급여상한금액표'와 DUR 점검에 따른 병용·연령금기 추가 품목을 최근 공개했다. 4월 기준 병용금기 품목은 총 40550개로, 이 가운데 8품목의 급여코드가 신규등재 또는 양도양수로 신설됐으며 연령금기의 경우 총 1002품목 중 1개가 신규등재로 신설됐다. 품목을 살펴보면 한국화이자의 졸로푸트정100mg와 중외제약의 포스페넴주1g이 신규등재로 병용금기에 새롭게 추가됐다. 제일약품의 콕시비아캡슐200mg과 삼진제약의 크리콕스캡슐200mg, 대원제약읜 쎄르콕캡슐200mg 등 세레콕시브 제제도 나란히 신규등재됨에 따라 병용금기 목록에 포함됐으며 한림제약의 브리딘티점안액0.15%도 함께 묶였다. 바이넥스의 록소프로펜나트륨 제제인 록소스타정과 심바스타틴 제제 심바넥스정의 경우 양도양수로 병용금기 품목에 올랐다. 연령금기의 경우 비씨월드제약의 비씨구연산펜타닐주사가 신규등재되면서 목록에 추가됐다.

캘리포니아 약사법은 의사의 리필 승인이 아직 안됐지만 환자가 고혈압이나 당뇨병 등 만성질환에 대한 유지요법으로 상당기간 최근까지 복용해온 기록이 있으면 약사의 재량으로 환자가 의사에게 연락할 때까지 복용할 정도의 소량의 처방약 (대개 3일치)을 기존의 용법대로 내보낼 수 있다. 문제는 이미 응급으로 3일치 처방을 받아갔음에도 의사의 리필 승인이 안된 경우다. 예를 들어 수요일 아침에 3일치를 응급처방으로 약국에서 받아갔다고 하자. 이 경우 환자는 약국에서 팩스로 의사에게 연락하더라도 본인이 의사에게 직접 연락해서 리필 승인을 받아내거나 의사를 만나서 새 처방전을 받아야한다. 무슨 이유에서인지 일부 환자들은 의사와 연락이 가능한 주중 3일 동안 잠자코 있다가 대부분의 병원이 문을 닫는 주말에 약국에 나타나서 처방기록이 있으니 약을 더 내놓으라고 소란이다. 이 경우 나의 입장은 단호하다. 3일이라는 시간은 의사와 연락하기에 충분한 시간이다. 그 기간 동안 복용하도록 처방약도 응급으로 내보냈으므로 약사는 책임을 다했다. 이제 환자는 얼전 케어(urgent care)나 응급실에 가서 의사로부터 처방전으로 받아오거나 가능하면 주치의가 있는 병원의 온콜 닥터 (on-call doctor)에게 연락해서 리필 처방 승인을 받아야한다. 어떤 환자는 "내가 간질환자인데 네가 약을 안 주어 내가 병원에 입원하게 되면 어떻할 것이냐"는 등의 협박을 하더라도 가장 잘 이해시킬 수 있는 설명은 나의 경험상 아래와 같다. "The pharmacy law is simple. When you have a valid prescription, I can release a prescription drug. If you don't, I am not allowed to do. Your doctor hasn't authorized the refill. That means you DOES NOT have any valid prescription NOW. Go to urgent care or emergency near you. Or you can ask the on-call doctor to approve the refill." 약사법에 의하면 일반 처방전은 처방일자로부터 1년간 유효하며 의사는 리필을 선택할 수 있다. 향정신성의약품 (controlled substances, category III-V)은 6개월간 유효하며 리필은 최대 5회, 그러나 리필로 받아가는 처방약의 투여일수가 120일을 넘어서는 안된다. 마약성 진통제 (controlled substances-category II)의 경우 역시 처방일로부터 6개월간 처방전이 유효하지만 리필은 불가능하다. 예를 들어 어떤 환자가 '졸피뎀(zolpidem) 10mg 1일 1회 1정 취침전 복용, 100정 리필 2회'라는 향정신성 의약품 처방전을 약국에 들고 왔다고 하자. Zolpidem 10mg 1 tablet po qhs 100 Rf: 2 캘리포니아에서는 캘리포니아 약사회가 승인한 프린터(security printer)에서 일정 규격에 맞게 인쇄된 처방용지를 의사가 사용해야만 향정신성, 마약성 의약품을 약국에서 조제하여 내보낸다. 위의 경우 의사가 100정을 2회 리필하라고 지시했더라도 향정신성 의약품 관리법에 의해 리필은 1회만 가능하므로 약사는 1회 리필만 허용한다. 100정 리필을 2회 허용하면 처방일수가 120일을 넘기기 때문이다. Lorazepam 0.5mg 1 tablet po tid prn 30 Rf:5 '로라제팜 0.5mg 1일 3회 1정 필요시 복용, 30정, 리필 5'의 경우 '리필 5'가 모두 유효하다. 30정을 하루 세번 복용한다고 가정했을 때 한번에 10일치가 조제되는 것이고 5회 리필의 처방일수는 120일을 넘지 않는다. 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 천식 등 만성적 질환을 치료하기 위한 유지요법제로 환자의 질환 상태가 안정적인 경우 대부분 리필을 준다. 정신과에서 오는 처방전은 환자의 상태를 정신과 전문의가 정기적으로 모니터하기를 대개 원하므로 리필이 없거나 있더라도 한두번이다. 일부 의사들은 고령 만성질환자에게 1년간 리필을 허락한다. 이 경우 리필을 적는 칸에 리필 1년이라고 표시하거나 필요시(prn)로 표시한다. 처방전은 어짜피 처방일수로부터 1년간 유효하므로 아무리 prn 처방이라고 해도 1년간만 리필해갈 수 있다. 신처방전이 전화로 들어오는 경우 약사가 받아야 하지만 구처방전을 리필하는 경우에는 테크니션이 리필을 승인한 사람의 이름과 함께 리필 승인회수를 입력할 수 있다. 재정적인 면에서만 보면 환자를 보지않고 리필을 승인해주는 것은 의사에게는 손실이다. 환자가 의사를 방문해야 보험회사에 의료비용을 청구할 수 있는데 약국에 전화나 팩스로 승인해주면 의사는 보험회사에 의료비용을 청구할 수 없다. 반면 약국의 입장에서는 리필이라는 것은 향후 발생가능한 매출이다. 환자의 입장에서는 의사와 약속해서 병원에 가고, 가서는 기다리고 의사에게 비용을 지불하지 않아도 되므로 리필로 시간과 돈을 절약할 수 있다. 아무리 환자가 의사에게 전화해서 약국에 리필 승인하라고 떼를 쓰더라도 정기적으로 의사를 만나서 질환의 진행상태를 점검하지 않으면 의사가 리필을 승인해줄 리가 없다. 어떤 환자들은 의사가 타당한 이유로 (정기적으로 의사를 방문하지 않기 때문에) 리필 승인을 거부했음에도 약국에서 소란을 피우고 의사가 돈만 안다는 등 폭설을 한다. 또한 처방기록이 있으니 무조건 약사가 처방약을 내보내야한다고 생떼를 쓰기도 한다. 리필은 환자에게 시간과 돈을 절약하게 해주는 편리한 제도이다. 건강보험회사 입장에서는 재정 개선에도 보탬이 될 수 있다. 약사의 기존 처방전에 대한 응급처방권도 유사시에 환자에게 편의를 제공한다. 단, 환자들이 만성질환이 정기적으로 모니터되어야 한다는 사실을 잊고 리필 제도와 기존 처방전에 대한 약사의 응급처방권을 오해하거나 악용하지 않는다면 말이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 5년 간 건강보험 심사결정한 총진료비가 53% 증가, 44조원에 육박한 것으로 나타났다. 이 가운에 입원은 14조원 대, 외래는 29조원 대를 각각 기록했다. 심평원는 이 같은 내용을 골자로 한 2010년 사업성과 중 심사실적을 최근 공개했다. 2010년 심사실적 현황에 따르면 지난해 건강보험과 의료급여, 보훈 및 외국인 근로자 등 의료서비스를 모두 포함한 총 심사결정건수는 13억782만7000건으로 2006년 9억25만5000건보다 45.3% 증가했다. 심사결정 난 전체 진료비는 48조9158억원으로 5년 전인 2006년 32조5715억원과 비교해 50.2% 늘었다. 지난해 입원과 외래 심사결정건수는 각각 1249만4000건과 12억9533만3000건이었으며 결정난 총진료비는 각각 17조1033억원과 31조8125억원으로 나타났다. 여기서 의료급여 등을 제외한 건강보험 심사실적을 살펴보면 심사결정 총진료비는 43조6570억원으로 28조5580억원이었던 2006년보다 절반을 웃도는 53% 증가한 것으로 집계됐다. 이 중 입원은 14조4926억원을, 외래는 29조1644억원을 기록했다. 지난해 외래 심사결정건수는 입원보다 116.64배나 많았던 반면 결정된 총진료비는 단 2배 차에 불과해 입원 환자에 소요되는 진료비 규모를 짐작케 했다. 한편 의료급여의 경우 지난해 심사결정건수는 총 7546만1000건이었으며 총진료비는 4조9572억원으로 집계됐다.

의원·약국 등 요양기관 DUR 프로그램 탑재 마감시한이 지난 가운데 첫 날인 1일 전국 요양기관 88.3%가 DUR 프로그램을 구동, 점검한 것으로 집계됐다. 다만 DUR 사용과 관련한 요양기관의 콜센터 문의가 폭주해 첫 날 2000여 통을 기록, 심평원이 한동안 몸살을 앓았던 것으로 파악됐다 . 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 1일 기준 참여현황을 분석한 결과 전체 6만5655기관 중 5만7993곳이 탑재를 마치고 구동해 88.3%의 사용률을 기록했다고 2일 밝혔다. 이는 오는 12월 31일까지 유예된 병원급 이상의 자체계발 기관을 포함한 수치로, 심평원은 "사실상 대상 기관 대부분이 사용하고 있는 것"이라고 분석했다. 종별로 살펴보면 종합병원이 77곳 탑재해 24.4%의 구동률을 보였으며 병원이 1348곳이 사용, 61%의 비율을 기록했다. 특히 탑재가 저조하다 막바지에 가서 기관들이 대거 몰렸던 의원급의 경우 2만3516개 기관이 탑재, 가동을 하고 있어 89.3%를 넘어섰다. 가장 빠른 탑재 및 구동률을 보였던 약국의 경우도 95.1%를 기록, 단연 높은 구동률을 보였다. DUR 탑재와 구동이 빠르게 진착된 만큼 심평원 콜센터도 몸살을 앓았다. 심평원은 "첫 날 하루동안 2000여 통의 전화가 폭주해 일부 전화연결에 어려움이 있었다"면서 "문의 내용으로는 제도, 공인인증서 설치, 점검결과 취소 등 사고가 아닌 통상의 안내사항이 대부분이었다"고 밝혔다. 처방전 송수신 속도지연 또는 폭주로 인한 서버 장애 등 우려했던 사고는 없었던 것으로 파악됐다. 심평원 관계자는 "만일을 대비해 주말 모두 실무자들이 비상근무 했다"면서 "이달 초까지는 이 체제가 계속될 것"이라고 밝혔다. 한편 심평원은 아직까지 참여치 않은 의료기관 군소 청구 S/W에 대해서는 지속적으로 모니터링 해 참여를 독려할 예정이다.