한방건강보험 보장성 강화 방안으로 한약제제 범위와 보험급여대상을 확대해야 한다는 의견이 제기됐다. 서울대학교 김진현 교수는 9일 윤석용 의원 주최로 열린 '건강보험! 한방보장성 이대로 좋은가' 국회토론회 주제발표를 통해 한방건강보험 보장성 강화 방안을 제안했다. 김 교수는 "현행 한방급여대상인 혼합제제는 20년전 결정된 것"이라며 "그동안 한약제제 급여 확대는 이뤄지지 않았다"고 지적했다. 현재 한방급여는 단미제 68종, 혼합엑스산제 56종 등 124종의 혼합제제에 대해서만 이뤄지고 있다. 김 교수는 "20년간 약 제조 기술은 발전을 거듭했다"며 "건강보험 급여 측면에서 전혀 변화가 없었다는 것은 문제가 있다"고 밝혔다. 따라서 한방건강보험 보장성 강화를 위해서라도 복합과립제를 우선적으로 급여화해야 한다는 의견이다. 김 교수는 "현재 건강보험에서는 두 약제가 복합처방 될 경우, 약가는 2배가 아닌 1.5배로 준다"며 "소비자 입장에서 한방 복합과립제 급여화는 꼭 필요한 것"이라고 강조했다. 김 교수는 "복합제는 복용방법이 간단하고 순응도가 올라간다는 장점이 있다"며 "이익단체의 갈등을 유발할 수 있다는 이유 때문에 친복합제 조차도 급여가 허락되지 않는것은 심각한 문제"라고 말했다. 따라서 복합과립제를 시작으로 과립제, 시럽제, 액제 등 다양한 제형의 한약제제 보험 급여를 확대해야 한다는 주장이다. 자료에 따르면 다양한 제형의 한약제제에 대한 보험급여 제한으로 약제투여율이 계속적으로 감소하고 있으며, 2009년 현재 전체 진료비의 1.21%를 차지하고 있다. 이외에도 김 교수는 한방건강보험 보장성 강화 방안으로 치료용 첩약 건강보험 급여 타당성 검토, 양방과 경쟁 촉진을 통한 소비자 선택권 보장, 총액제 등 정책적 유연성 확보, 급여 확대를 위한 기초연구 등을 제안했다.

고의적 '버티기' 전략 관련 패널티 기전 없을 듯 제네릭을 포함한 기등재약 중 사용량이 전년대비 60% 이상 급증한 약제( 유형 4)에 대한 2단계 협상이 이번주 시작된다. 이번 협상은 지난 달 1단계 협상과 동일선 상에서 진행해야 하기 때문에 약가인하까지의 시간을 최대한 벌고자 하는 업체들의 고의적 '버티기' 전략에 보험자가 패널티를 행사할 순 없을 것으로 보인다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 8일 저녁, 목록에 오른 업체들을 대상으로 사용량 약가연동 협상 2단계 돌입을 알리는 복지부 협상명령 통지문을 전달했다. 3단계 협상명령도 일주일 시차를 두고 조만간 통보될 예정이다. 이번 2단계 협상 통지는 지난 달 22품목에 대해 벌였던 1단계 협상이 완료된 지 11일만으로, 공단은 효능군과 약가를 고려해 미리 분류해 둔 2~3단계별로 협상을 진행키로 했다. 공단 관계자는 "효능군과 금액 순으로 적합하게 협상 단계를 분류했고 이는 제약사에도 이미 설명한 부분"이라면서 "단계별 순차 협상으로 인하 시점이 다르다고 해서 업체 간 득실이 발생하진 않을 것"이라고 설명했다. 단계별 품목 수는 각 16개로, 당초 목록에 올렸던 34품목 중 2품목은 협상 제외기준인 연 청구금액 3억원 미만과 사용량 60% 미만 항목이 충족돼 빠졌다. 2단계 대상 업체들이 공단으로부터 늦어도 오늘(9일)까지는 통지문을 수취할 예정이어서 이번 협상은 이번주 무난히 시작할 수 있을 것으로 예상된다. 공단 관계자는 "이번 2단계 협상도 지난 번과 동일하게 일정에 따라 각각 60일의 기간을 갖고 진행할 것"이라고 부연했다. 다만 협상은 지난 1단계와 동일선 상에서 진행되는 것이므로 업체들의 고의적 '버티기' 전략에 협상 당사자이자 보험자인 공단이 패널티를 내세우지는 못할 것으로 보인다. 공단 관계자는 "약가인하를 지연시키기 위한 고의성이 문제가 된다면 고민하지 않을 수 없지만 현재로선 이를 제어할 수 있는 기전이 없다"면서 "그러나 다국적사의 경우 외국 본사로부터의 가격승인 절차가 지연되는 등 별도사유가 있기도 하다"고 밝혔다. 한편 공단은 지난 달 벌인 1단계 협상에서 총 22개 품목 중 19개를 타결지었으며 낙폭은 최저 4.0%에서 최고 9.9%였다.

기등재약 목록정비 일정에 따라 기타 순환기계용약 등 5개 효능군의 이의신청이 한창인 가운데 사실상 급여퇴출 대상인 B등급 약제가 총 300여 품목에 달하는 것으로 확인됐다. 또한 올 하반기 정비 대상인 41개 효능군 중 임상연구(RCT) 자료가 필요한 B등급은 4월 말 발표된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 12월 임상적 유효성 분류(A·B군)를 통해 단순추산 했던 3121품목 중 정비 대상을 총 2200여개 산출하고 이 가운데 300여개 품목을 B등급 약제로 판정했다고 밝혔다. A등급으로 판정 난 약제들 중 상한금액 최고가의 80% 이상인 경우 심평원이 가격인하 수용을 조건으로 급여를 유지시켜 주기로 함에 따라 수용 의사가 있는 업체들은 현재 해당 가격을 심평원에 통보하고 있다. 특히 심평원은 B등급 중 일부 또한 A등급의 조건부 급여와 같이 예외를 열어두고 함께 접수 받고 있다. 심평원 관계자는 "통보받은 약제들 중 약가인하 수용 의사가 있는 업체들은 해당 가격을 28일까지 심평원에 알려야 한다"면서 "이들 약제는 다시 임상논문과 관련학회 의견, A7 등재기준 등을 검토해 최종 임상적 유용성을 재평가할 계획"이라고 밝혔다. 또한 올 하반기 정비 대상인 아세트아미노펜, 이부프로펜, 아세클로페낙, 케토프로펜 등 41개 효능군 중 B등급 품목은 4월 말 발표될 예정이다. 이에 따라 B등급 판정을 받게 될 제약사들은 기한 내 RCT 자료를 제출해 제품의 급여 타당성을 인정 받아야 한다. 심평원 관계자는 "41개 효능군 중 B등급으로서, RCT 자료가 필요한 품목들은 4월 말 공지 예정"이라며 "자료는 5월 2일부터 16일까지 제출하면 된다"고 일정을 설명했다. 다만 희귀약이나 퇴방약, 기초수액제, WHO 필수약제들은 A등급 평가 충족으로 인정돼 자료 제출이 필요 없다. 복합제 또한 심평원 내부에서 별도 평가할 계획임에 따라 A등급 문헌정보 관련 자료 제출이 필요 없으며 동일 성분 제제의 경우 여러 제약사가 공동으로 제출할 수 있다.

데이터 마이닝 기법을 이용해 요양기관 부당 유력 행위들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'을 실제 적용, 효과를 극대화시키는 방안이 모색된다. 허위 취득과 소득 축소 신고 등에 대한 지불자의 다각적 대응이 강구된다는 의미다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 7일 이 같은 내용을 골자로 한 '과학적 지도점검 방안 마련 연구용역'과 제안요청서를 긴급공고 했다. 이번 연구는 요양기관 사업장 자격·보수의 허위·부당 신고를 사전·사후 관리에 활용하는 한편 지도점검 인력의 효율적 활용과 자율적 업무추진 환경을 조성하는 데 목적이 있다. 연구 내용을 살펴보면 정기 또는 특별히 실시하는 지도점검의 기본 현황을 파악하고 면제 사업장 선정의 적정성 여부, 허위 또는 축소 신고 등 부정행위 사업장 유형을 체계적으로 분류하게 된다. 공단은 이를 통해 허위 신고와 소득 축소 및 탈루에 대한 부정행위 유형은 지역·기간·업종·규모별 특성을 망라해 통계를 산출, 분석할 예정이다. 특히 업무 설계는 부당 유력 요양기관을 자동 색출하는 시스템인 BMS를 실무 적용하는 방안이 모색된다. 현재 허위 취득 적발률이 6%대에 머물고 소득을 축소 신고하거나 탈루로 적발되는 비율이 41%임을 감안할 때 이를 더욱 극대화 시킨다는 전략으로 풀이된다. 이와 함께 정기·특별 지도점검을 구분해 실시하는 것에 대한 적정성 여부와 면제 사업장 선정기준 재설정, 업무 담당자 전문성 제고 등이 함께 모색될 예정이다. 공단은 연구 성과를 높이기 위해 연구진과 월 1회 이상 협의키로 했으며 공급자 논란과 반발을 감안해 전문가 참여를 통한 체계적 연구로 결과의 신뢰성을 제고키로 했다. 연구기관은 3개월이며 예산은 4000만원이다. 한편 공단은 지난 1월 BMS 시연회를 갖고 현재 전국 지사에 적용하고 있다.