[이슈분석] 2011년도 수가협상 중간점검 내년도 수가협상이 막바지에 접어들고 있지만 올해 첫 적용하는 약제비 절감치가 의약단체들의 발목을 잡고 있다. 15일 현재, 각 단체들은 4~5차례 공단과의 협상 테이블에 앉았지만 약제비 절감 실패 여파로 삭감 폭을 최대한 줄이려는 의료계의 향방에 따라 나머지 단체들까지 협상에 난항을 겪고 있다. 공단은 협상 초반부터 약제비 절감치를 수가협상과 연계한다는 입장을 내비쳤지만 1~2차 협상 초반까지만해도 심평원에서 내놓을 절감치와 환산지수 연구용역 도출은 이달 말께 예정돼 있었기 때문에 구체적으로 거론되기 힘들다는 전망이 지배적이었다. 그러나 지난 12일 재정운영위원회 소위원회의에서 심평원의 약제비 절감치와 공단 환산지수 연구용역 결과를 당초 예정보다 10여일 빨리 도출해 협상 테이블에 올리고 지침에 반영키로 하면서 협상은 급물살을 타기 시작했다. 공단, 재량권 확보로 수가협상력 강화 이번 협상은 지난해 건정심을 통과한 약제비 절감 목표 달성에 따라 가감될 산식을 바탕으로 진행되기 때문에 공단의 협상에 한계가 분명했다. 약재비 절감 실패로 인한 의료계가 공단과의 협상에 실익을 얻지 못하면 곧바로 건정심행을 택할 공산이 크기 때문에 공단으로서는 재량권 확보가 중요한 전제였다. 이에 공단은 13일 열린 재정운영위 전체회의에서 자율타결을 위한 재량권 확보를 요구했고 복지부는 이에 동의, 결과적으로 의료계는 건정심에서 예측될 삭감 폭을 줄일 수 있는 안전선을 확보할 수 있게 됐다. 다만 재정운영위는 지불제도개편을 전제로 한 세밀한 부대사항을 필수 단서조항으로 달아 공단의 협상 초점을 이에 맞췄다. 때문에 협상력이 한 층 강화된 공단은 '플러스 알파' 카드를 무기삼아 순순히 패를 내보이지 않는 전략으로 의약단체를 압박하고 재정운영위에서 요구하는 부대사항을 지속적으로 요구하고 있다. 의원 1.2%·병원 -0.2%…의료계 '사면초가' 지난해 합의사항이었던 약제비 절감이 실패로 돌아간 의료계는 사면초가의 위기에 직면했다. 건강보험심사평가원의 '수가협상 관련 약제비 모니터링 결과분석' 자료의 보정치를 감안하더라도 병원급은 3조2135억원, 의원급은 2조5218억원의 약값이 소요돼 각각 1243억원, 906억원이 초과된 것이다. 이는 병협과 의협이 협상 만료기한인 오는 18일까지 자율타결을 보지 못할 경우 각각 -0.2%, 의원은 1.2%로 인상률이 낮아진다는 것을 의미한다. 공단의 재량권이 강화됨에 따라 삭감 폭을 최대한 줄이기 위해 의료계는 공단과의 협상에 희망을 걸었지만 난항은 계속되고 있다. 의료계 수가 인상률이 대폭 낮아짐에 따라 의료계는 수가협상과 약제비 절감치를 별개로 협상할 것을 요구했지만 공단은 재정운영위 요구사항이었던 부대합의 수용으로 맞서고 있기 때문이다. 이에 약제비 절감이 목표치와 동떨어진 결과로 도출됨에 따라 의료계는 실패의 요인을 전체 수치에 반영할 수 없고 이를 검증할 시간적 여유가 없다는 논리와 일방적 협상 흐름의 부당함으로 돌파구를 마련하고 있지만 공단의 수용은 불투명하다. 때문에 의료계는 최악의 경우 건정심행을 택해 지난해 합의했던 건정심 부대사항 이행 여부를 따져 악재를 막겠다는 의지를 피력하고 있다. 당초 건정심에서의 부대조건이 약제비 절감 외에도 의료기관 경영개선을 위해 가입자, 공급자, 공익이 적극 협력해야 하는 등의 조항이 있었는데 모두 지켜지지 않았다는 것이다. 실제로 의료계는 이에 대한 법률적 검토를 마치고 타산을 따지면서 건정심행을 준비하고 있는 것으로 알려져 막판 협상의 변수가 될 것으로 전망된다. 약사회, 금융비용 후폭풍…수가인상분 연계 '복병' 작용 약사회의 경우 의료계가 얻어낼 '플러스 알파' 규모를 예의주시 하면서 이 사이 얻어낼 이익을 노리고 있지만 가장 큰 복병인 금융비용 합법화에 가로막힌 상태다. 약제비 절감과 관련해서 직접적 파급이 없어 초반 무난한 진행이 예측되기도 했던 약사회 협상은 총체적 지불제도개편을 노리는 공단이 금융비용 합법화로 인한 약국 수익 증가를 연계할 뜻을 내비치면서 분위기가 반전됐다. 약국 금융비용 합법화가 불똥이 돼, 약사회가 주장하는 임대료와 인건비 폭증, 비급여 매출 감소 등 약국경기 악화 논리를 희석시킨 탓이다. 공단은 약국 금융비용 합법화로 인한 2.5% 이익을 사실상 수가인상 효과로 보고 수가를 인상할 수 없다고 맞서고 있다. 약사회가 제시한 협상안에 비해 3~4% 낮은 수치를 고수하고 있는 것이다. 때문에 약사회는 당국의 지불제도개편 의지에 협조할 효과적 대응카드를 모색해 예년 이상의 수가를 확보한다는 계획이지만 조제료 개편을 모색하는 공단에 맞설 복안으로 작용하기 어려울 것이라는 예측이 지배적이다. 총체적 지불제도개편 노리는 공단, 부대합의 도출이 변수 약제비 절감 결과가 적용되는 첫 협상이니만큼 보험자와 공급자 모두 첫 선례를 유리하게 선점키 위해 치열한 눈치싸움을 벌이고 있다. 가입자 단체들은 이번 협상이 그 어느때보다 지불제도개편과 약제비 절감을 제도화시킬 수 있는 절호의 기회라고 강조하며 공단에 압박을 가하고 있다. 어느 때보다 협상력이 강화된 공단은 대신, 의약단체에 지불제도 개편 등 세심한 부대사항을 단서조항으로 얻어내야 하는 과제를 안고 있는 것이다. 재정운영위에서 얻어낸 재량권이 있다고 하더라도 의료계 외의 단체들의 형평성 명분이 전체 재정에 역효과를 발휘할 수 있다는 점도 빼놓을 수 없다. 공단이 의료계와의 협상에서 수치를 내놓지 않고 지리한 공방을 계속하는 것이 의료계를 건정심으로 유도하고 나머지 단체들의 협상력을 저하시켜 인상률을 낮추려는 의도가 내포돼 있다는 분석도 나오고 있는 것은 이를 부연하는 대목이다. 때문에 공단은 막판 협상까지 패를 내놓기 보다 지불제도개편과 연계된 부대합의 도출에 전력을 기울일 것으로 전망된다.

이번 수가협상에서 의약단체가 총액계약제에 합의할 경우 인상률에 두배 가량을 가산받을 수 있게 될 전망이다. 건강보험공단 재정운영위원회 소위원회는 15일 저녁 7시30분에 임시회의를 열고 수가협상 부대사항에 대해 논의했다. 이번 회의에서 소위는 지난 회의에서 정한 평균수가 인상률 2%와 공단 재량권에 대한 각 단체별 입장을 확인했지만 합의된 바가 없어 결론을 맺지 못했다. 재정위 관계자는 "공단이 제시할 수 있는 부대사항은 지불제도 개편을 전제한 공동 연구 수준이었지만 이 외에 각 단체별 방안도 받기로 했었다"면서 "그러나 의약단체 중 부대사항을 낸 단체는 단 한 곳도 없어 결론을 내릴 수 없었다"고 밝혔다. 다만 단체 가운데 총액계약제에 합의할 경우 지난해 조건에 준하는 파격적인 조건의 수가인상을 제시키로 합의했다. 지난해의 경우 공단은 총액계약제에 합의하면 협상 결과의 두 배에 해당하는 수가인상을 제시한 바 있다. 이 관계자는 "올해도 총액계약제에 대한 여지는 남아 있다"면서 "총액계약에 합의한다면 지난해와 같은 파격적 인상 혜택을 받게 될 것"이라며 "이 또한 가이드라인 내 우선타결이 원칙"이라고 말했다. 아울러 약제비 절감치와 수가인상을 병행해 협상하는 것에 대한 의료계 반발과 관련해서는 어불성설이라는 입장을 분명히 했다. 이 관계자는 "별개로 협상을 진행한다는 것은 합의사항을 깬다는 의미나 마찬가지"라며 "건정심에서 합의된 구조를 전복시키려는 의도는 있을 수 없는 일"이라고 일축했다. 한편 소위는 수가협상의 변수가 없는 한 오는 19일 오전 10시30분 최종 심의·의결키로 했다.

의사협회가 내년도 수가는 반드시 5% 이상 인상돼야 한다고 목소리를 높였다. 반면 건강보험공단은 약제비 모니터링 결과 반영 등 건강보험정책심의위원회 부대합의를 수용하라고 맞섰다. 양측은 15일 오후 5시 3차 수가협상을 벌였지만 이 같은 입장차로 평행선을 달리면서 공방을 이어갔다. 의협은 1차 의료기관 침체로 순 인상분 3% 이상은 돼야 한다는 주장을 펼친 것으로 확인됐다. 의협 관계자는 "1차 의료 활성화를 위해 의원 점유율이 23.5%가 지속되려면 최소 5% 이상의 인상요인이 있고 이는 국민을 위해서라도 반드시 필요하다는 입장을 피력했다"면서 "약제비 절감 실패치로 삭감을 감안하더라도 최소 3% 이상은 받아야 한다"고 밝혔다. 이에 공단은 인상치를 공개치 않고 부대조건 카드를 꺼내들고 의협을 압박했다. 공단이 꺼낸 부대조건은 지불제도 개편 공동 연구와 약제비 절감 연동에 합의해야 한다는 것. 공동 연구의 경우 결과의 차기 년도 적용을 전제한 것이기 때문에 의협에서는 수용할 수 없다는 것이 의협 측 입장이다. 의협 관계자는 "수가협상은 인상률을 놓고 논의를 하는 자리인데 현재의 협상은 약제비 절감이 주를 이루는 이상한 구조로 흘러가고 있다"면서 "'패'(공단안)를 보이지 않고 부대합의를 요구하는 공단의 협상 태도가 매우 실망스럽다"고 밝혔다. 따라서 의협은 협상이 온전히 진행되지 않고 공방이 지속된다면 건정심행도 불사하겠다는 입장이다. 또한 지난해 건정심에서의 부대조건에서 약제비 절감 외에 의료기관 경영개선을 위해 가입자, 공급자, 공익이 적극 협력해야 하는 등의 조항이 지켜지지 않은 점도 문제삼기로 했다. 이 관계자는 "약제비 절감은 건정심 부대조건의 일부분이었고 그 외의 조건은 하나도 지켜진 것이 없다"면서 "그럼에도 약제비만을 내세워 협상에 압박 카드로 이용하는 것은 말도 안된다"고 강조했다. 이와 함께 "패널티에 대한 룰은 지킬 계획이지만 공단이 내건 부대조건들은 협상과 분리해야 할 문제이기 때문에 결코 수용할 의사가 없다"고 못 박았다. 한편 의협은 약제비 절감치에 대한 심평원 심사결과에 대해 "본인부담금이 포함돼 있는 수치이기 때문에 정확히 산출하면 1% 수치라도 큰 차이가 벌어진다"면서 "우리 계산으로는 6월부터 8월까지 많이 절감됐다"고 설명했다.

의료계가 약제비 절감에 실패했다. 지난해 건강보험정책심의위원회(건정심) 합의대로라면 건강보험공단과 자율협상이 타결되지 않을 경우 내년도 수가는 의원은 1.2% 인상되고, 병원은 0.2%가 인하돼야 한다. 15일 심평원의 ‘수가협상 관련 약제비 모니터링 결과분석 자료’에 따르면 올해 3~8월 진료분 중 3~9월 심사된 약품비는 병원급 3조1991억원, 의원급 2조5119억원이다. 여기다 보정전 약품비와 인하약품비 차이를 합산한 뒤 인상약품비 차이, 대체재 없는 약품비를 제하면 각각 3조2135억원, 2조5218억원으로 보정된다. 당초 목표달성 약품비가 병원 3조892억원, 의원 2조4311억원인 점을 감안하면, 병원은 1243억원, 의원은 906억원이 초과됐다. 따라서 초과액의 50%를 수가환산금액을 적용해 산출시 병원은 1.4%, 의원은 1.5% 인하요인이 발생한다. 이에 앞서 건정심은 지난해 부대합의를 통해 병원과 의원이 수가 조정률을 건강보험공단과 자율타결하지 못한 경우 각각 1.2%, 2.7% 기준인상률에서 약제비 절감 모니터링에 따른 증감율을 반영키로 한 바 있다. 결국 병원협회와 의사협회가 오는 18일 시한까지 수가조정폭에 합의하지 못할 경우 병원은 -0.2%, 의원은 1.2%로 인상률이 낮아지는 셈이다. 의약계 한 전문가는 “건정심 합의 인상률보다 더 높게 수가를 높여 줄 인상요인이 없다면 건강보험공단은 의료계와 협상을 진행할 필요가 없다”면서 “그대로 건정심에 보내 약제비 모니터링 결과를 반영하면 될 것”이라고 주장했다. 최악을 상황을 모면하기 위해 의료계단체가 건강보험공단과의 협상에 공을 들이고 있는 이유다. 한편 심평원은 수가협상을 위해 약제비 모니터링 결과분석 자료를 당초보다 2주 이상 먼저 건강보험공단과 의료계 단체에 통보했다. 이 자료는 가집계한 결과로 일부 변동이 가능하다. 또 수가환산금액은 수가 1%에 해당하는 행위료로 병원은 911억원, 의원은 602억원이 반영됐다.

병원협회가 건강보험공단과의 수가협상에서 마지노선 4.3%를 제시했다. 그러나 신종플루 등 변수적 상황들과 관련한 패널티 항목의 명확한 조정 없이는 협상을 진행치 않겠다는 공단의 강경한 입장에 가로막혔다 양 측은 15일 오전 11시 5차 협상을 벌였지만 병협만 패를 꺼내놓은 채 공방을 되풀이 했다. 이날 병협은 자체 연구결과를 근거로 2차에서 내놨던 8.4%의 인상치 요구에 대해 "비합리적인 수치"라는 공단의 대응에 따라 물가인상률만 반영한 4.3%를 제시해 한 발 물러섰다. 그러나 공단은 "약제비 절감 실패에 대한 패널티 수용 기준선을 명확히 제시치 않으면 현상을 진행할 수 없다"며 강경하게 맞서 협상에 진전을 보지 못했다. 병협 관계자는 "공단의 입장이 예년과 다르게 건정심 결정 구조와 가입자 입장 이상으로 강경했다"며 "공단 측도 수치를 전혀 꺼내보일 생각을 하지 않아 진행이 제대로 되지 않았다"고 밝혔다. 약제비 절감 실패로 협상에 진척이 보이지 않음에 따라 병협은 이와 수가협상을 별개로 할 것을 재차 주장했지만 받아들여지지 않은 것으로 확인됐다. 병협은 "산식이 이미 다 나와 있는 약제비 절감에 가로막혀 제도개선에 대한 압박을 받고 있다"면서 "그럼에도 공단과의 자율타결을 위해 노력을 다하고 있다"고 말했다. 다만 병협은 지난해 건정심 합의사항과 관련한 문제점에 대한 세부적 검토를 자체적으로 수행, 최악의 상황까지 고려하고 있는 것으로 파악됐다. 이 관계자는 "지금은 공단과의 협상 중이기 때문에 결렬에 대한 입장을 정리하는 것은 맞지 않다"면서도 "그런 고민들은 자체적으로 다 진행하고 있다"고 말을 아꼈다. 양 측은 협상의 진전을 보지 못한 채 협상 만료기일인 오는 18일 최종 협상을 벌이기로 잠정 결론을 내렸다.

건강보험공단과 대한약사회가 5차 협상에서 인상치를 꺼냈지만 예년보다 극심한 격차가 벌어져 합의에 이르지 못했다. 약국 백마진이 금융비용 명목으로 합법화되면서 수가에까지 불똥이 튄 탓이다. 양 측은 15일 오전 9시 5차 협상을 갖고 금융비용 합법화에 대한 상호 설전을 거듭했다. 이번 협상에서 양 측이 제시한 인상치의 격차는 3~4% 내외였던 것으로 추정된다. 공단이 예년과 달리 극명한 입장차를 보이는 이유는 금융비용 합법화로 인한 약국 수익 증가 때문이다. 이번 협상에서 공단은 "약국 금융비용 합법화로 2.5% 추가 이득이 생기는 데 조제수가를 올려줄 이유가 없다"며 약사회에 맹공을 가한 것. 의료계가 약제비 절감치를 연동하듯 약국도 금융비용 합법화를 조제수가와 연계해 수가협상을 하겠다는 것이다. 약사회 관계자는 "현실적으로 수치를 제시했음에도 이렇게 차이가 심하게 벌어진 것은 유형별 계약 이후 처음"이라면서 "공단의 마각이 단적으로 드러났다"고 밝혔다. 이에 약사회는 전체 약국에 해당되지 않는 금융비용이 수가와 얽혀서는 곤란하다고 주장했지만 공단은 "가입자가 요구하고 있다"며 강경한 입장을 고수했다. 약사회 관계자는 "입장차가 이렇게 심한 적이 없어 협상결렬까지 바라보고 있다"면서 "공단의 입장이 예년과 다르게 난공불락"이라고 고심을 내비쳤다. 양 측은 상호 건낸 인상치를 바탕으로 이르면 오늘 오후 회의를 속개하고 합의점을 모색키로 결정했다.

의료기관 종별가산율에 질평가를 접목시켜 수가를 차등화해야 한다는 의견이 제시됐다. 서울대학교 의료관리학교실 김윤 교수는 15일 오전 건강보험공단(이사장 정형근)이 개최한 금요조찬세미나에서 '의료의 질 보장을 위한 지불제도 개선방안'을 주제로 이 같이 제안했다. 발제에 따르면 우리나라의 종별가산금은 1조6674억 규모임에도 현재 의료기관 등급별 질적 차이를 담보할 수 없다. 김 교수는 "상급 종합병원이 하위 종합병원과의 질 차이를 가늠할 수 없다"면서 "1조6674조원이라는 엄청난 금액을 이들 기관에 나눠주기에는 미흡한 실정인 것"이라고 평가했다. 이러한 종별가산율에 대한 문제점을 보완하기 위해 현재 심평원에서 진행하고 있는 요양기관 가감지급사업과 접목해 질적 차이에 따른 수가 차등을 제도화시켜야 한다는 것이다. 김 교수는 "정체불명의 요양기관 종별 가산제를 없앨 수는 없지만 적절한 크기의 진료비를 차등화시켜 질이 떨어지는 의료기관들의 개선 여지를 크도록 해야 할 것"이라고 밝혔다. 이 같은 제도는 오바마의 보험개혁으로 본격화된 미국의 'Value-based Purchasing'(가치기반지불, VBP)와 유사하다. 미국은 질 평가 자료를 미제출한 병원에 수가 인상분 중 2%를 삭감하는 'Pay for reporting' 제도를 이미 2003년부터 구축해 왔으며 2005년 5개 질환 34평가지표를 바탕으로 진료비 가감사업을 실시했다. 또한 2008년부터 예방가능한 합병증에 대한 문제점이 발견될 시 진료비 지불거절이 가능토록 제도를 보강하고 오바마 의료개혁을 기점으로 요양기관 범위를 대폭 확대시킬 계획이다. 영국 또한 질평가 기반으로 가산금 지급제도를 2004년부터 실시하고 있으며 요양기관 대부분 자발적으로 참여할 수 있도록 제도를 정비했다. 이 결과 현재 의료 총 수입의 30%를 차지하게 됐다. 김 교수는 이 같이 의료 선진국들의 제도를 참고해 우리나라 또한 종별가산율에 투입되는 재정을 바탕으로 질평가를 실시해 수가를 차등화시켜야 한다고 주장했다. 이와 함께 한국에 맞는 VBP 제도와 관련해서는 "질평가에 따른 차등수가와 맞물려 영향력이 큰 지표를 설정하고 모든 질향상에 대한 보상, 인센티브 재원과 재정중립, 대상(의사 또는 병원) 확정, 형평성 고려 등을 추가적으로 설계해야 한다"고 밝혔다. 다만 제도 시행 후 의료기관들의 편법을 막기 위한 모니터링도 수반돼야 한다. 김 교수는 "좋은 평가를 받기 위해 의료기관들이 중환자 회피나 단기효과에 집중하려는 꼼수를 부릴 수 있다는 점을 유의해야 한다"면서 "강력한 모니터링으로 경찰효과를 노린다면 부작용을 최대한 막을 수 있을 것"이라고 제언했다.