7월 1일로 통합 건강보험출범 11주년, 건강보험공단과 건강보험심사평가원 분리 11주년을 맞는다. 우리나라 공보험은 1977년 11월 전국의료보험이 처음 도입된 이후 크고 작은 변화를 거쳐 단일보험체제로 확립됐다. '더 내는' 직장조합과 '덜 내는' 지역조합 간 치열한 논쟁 속 통합 공보험의 탄생은 '능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용'을 기치로 우리나라 건강보험 역사의 한 획을 긋는 일대 사건이었다. 2000년 7월 정부는 진료와 조제 직능을 분리하는 의약분업 제도 시행과 동시에 단일 보험자의 심사·평가 기능도 나눴다. 통합 공보험 출범과 심사·평가의 분리 징수·지급기능을 핵심으로 하는 건강보험공단과 심사·평가 전담 기관인 심사평가원의 분리 출범은 보험자에서 심사·평가 기능을 떼어내 공정성과 형평성을 갖춰야 한다는 판단에서 출발한다. 공단은 당시 139개로 산재해 있던 보험(조합)들의 완전 통합 시점인 2000년 탄생했다. 그러나 실질적 통합은 직장조합과 지역조합의 재정이 통합된 2003년 7월이라는 것이 공단 측 설명이다. 단일 보험자인 공단은 약가협상과 상대가치점수에 따른 요양기관 수가협상을 비롯해 급여비 지급, 부당청구에 따른 환수 등이 업무의 핵심이다. 약제비 증가와 함께 재정건전화 문제가 대두되면서 지불자로서의 공단의 역할은 지속적으로 부각되고 있다. 2006년 약제비적정화방안의 일환으로 시작된 약가협상제도와 2008년도분부터 적용되고 있는 요양기관 유형별 수가협상제도는 지불자로서 공단의 역할이 더 증대되고 있음을 방증한다. 보험자인 공단으로부터 요양기관과 약제 급여청구 심사·평가 기능이 분리, 독자 기관으로 출범한 심평원은 심사물량 폭증과 전자급여청구의 발달 등으로 전산기반의 성장을 거듭해 왔다. 심평원은 전체 요양기관 99.9%의 전산청구를 바탕으로 현재 50%에 달하는 전산심사로 인력을 대체하고 있으며 약제와 치료재료를 포함한 다양한 재원의 급여를 심사·평가하고 있다. 최근 몇 년 새 시장형실거래가제도 시행과 기등재약목록정비사업, 요양기관 DUR 사업 등 정부정책을 핵심적으로 수행하면서 업무 영역을 확장하고 있다. 심사-환수 사이, 업무 중복 논란 비화되기도 양 기관의 이 같은 독자적 발전에도 불구하고 '한 몸'에서 비롯된 특성으로 기관별 기능에 대한 갈등은 여전히 잔존한다. 특히 최근까지도 기관 간 해석의 논란이 계속되고 있는 부문은 심사와 사후관리를 둘러싼 재정절감 실적이다. 지난해 공단은 요양기관 부정·허위 청구 자동적발 장치인 '건강보험 급여관리 시스템( NHI-BMS, 구 FDS)'을 개발하면서 심사부문 업무 중복 논란을 일으킨 바 있다. 심평원 심사와 NHI는 각각 사전-사후관리 기전으로 그 형식은 다르지만, 부당·부정 청구 적발이라는 공통분모는 이중심사라는 요양기관의 비판과 업무중복이라는 국회의 뭇매를 피할 수 없었던 것이다. 이에 공단은 부정·부당 적발을 강화시키는 것이 보험자로서의 당면 과제라고 강조한다. 의료소비 패턴 변화와 늘어나는 약품비, 급여비를 통제하고 재정절감 효과를 거두기 위한 방책이라는 것이다. 연 13억 건의 요양기관 청구 중 심평원에 제기되고 있는 이의신청이 연 11만건 수준에 삭감실적(적발)도 저조하다는 평가를 내리고 있기 때문에 가능한 해석이다. 반면 심평원은 지난 11년 간 사후심사 위주에서 적정급여 자율개선제 등 사전관리 정책으로 지향, 예방실적만 자체추산 4215억원 수준으로 보고 있다. 간극이 드러나는 대목이다. 공단-협상·지불, 심평원-심사·평가…업무 정교화 주목 끊임없는 업무 중복 논란에도 양 기관의 독자적 성장은 주목할만 하다. 공단은 지불자의 입장에서 재정악화를 이슈화시키면서 요양기관 수가협상과 약가협상, 더 나아가 지불체계 개편을 주도하고 있다. 약가협상의 경우 짧은 역사의 약점을 보완하기 위해 다양한 협상 기전을 연구하고 적용방안을 모색하는 등 정책 전반에서 두드러진 움직임을 보이고 있다. 노인장기요양보험제도의 경우 2005년 시범사업을 거쳐 2008년 독자적으로 실시, 올해로 3년째 접어들고 있다. 인력문제와 근무환경, 부당청구 및 기관관리 등 당면해야 할 난제는 산적해 있지만 유럽 선진국형 사회복지 지향에 발을 뗀 것에는 의미가 있다. 심평원 역시 기등재약 목록정비와 시장형실거래가, DUR, 가감지급사업 등 보건당국의 핵심 정책을 주도적으로 실행하고 의약품 유통의 과학적 관리를 통해 업무 스팩트럼을 다양화시키고 있다. 특히 지난 1~2년새 연이어 도입된 기등재약 목록정비와 시장형실거래가, 가감지급은 심평원의 핵심 사업들로 급여 의약품의 수와 사용량, 비용을 선제적으로 통제한다는 의미에서 업계에 큰 파장을 일으키고 있다. 최근에는 전산심사 노하우를 바탕으로 자동차보험 등 민간보험 영역의 심사도 위탁받을 예정이다. 출범 11년을 맞은 현재 공단과 심평원은 지불 및 심사·평가 기관으로서 각각의 독자 업무를 점차 정교화시키고 있는 것이다. 이 같은 경향은 약품비 통제 등 재정절감과 의료의 질 향상 등 보건의료 선진국들의 정책 흐름과 맥을 같이 하면서 보건의료와 제약 전반의 통제기전이 고도화될 것을 예고하는 대목이다.

약국 1곳 당 인구 3000명 이하인 OECD 7개국 중 약국외 판매를 허용하는 나라는 단 1개국에 불과한 것으로 나타났다. 또 슈퍼판매 허용이 심야와 주말 의료공백에 대한 편의성 제공이 핵심이라면 보건의료 선진국들과 같이 '시간외 진료센터'를 지역 공공진료기관 형식으로 운영해야 한다는 주장이 제시됐다. 연구공동체 '건강과 대안(연구책임자 리병도·변혜진·우석균)'은 29일 '의약품 슈퍼판매 정책 결정 과정에 대한 비판적 시선'을 주제로 한 이슈페이퍼를 통해 최근 의약품 정책의 뜨거운 감자로 부상한 슈퍼판매 문제의 논점을 이 같이 진단했다. 약국 1곳당 인구 3000명 이하 선진국 중 3개국만 허용 현재 진행되고 있는 의약품 슈퍼판매 허용 주장에 자주 인용되고 있는 국가는 미국으로, 국내 도입의 핵심근거가 되고 있다. 그러나 미국은 인구의 약 15%인 4800만명이 어떤 건강보험에도 가입하지 못하고 있으며 고가의 의료비를 부담하기 힘든 상태로 슈퍼판매가 불가피한 사회적 특성이 있다. 이슈페이퍼에 따르면 이 같은 미국조차 현재 중서부와 남서지방을 중심으로 최소 20개 주에서 감기약 판매의 제한을 고려중이며 대체로 대부분의 주가 약국을 통해서만 의약품을 판매하고 소비자 구입 시 신분증 제시를 요구하고 있다. 선진국 경향을 살펴보면 OECD 회원국 27개국 가운데 11개국은 약국외 판매가 금지돼 있으며 4개국은 판매를 허용하더라도 약사 관리 하에서만 판매가 가능하도록 허용한다. 이 가운데 약국 1곳 당 인구 3000명 이하인 7개국 중 슈퍼판매를 허용하는 국가는 단 1개국에 불과했다. 이 같은 경향은 유럽연합(EU)도 마찬가지로, 같은 기준으로 슈퍼판매를 허용하고 있는 국가는 단 2개국 뿐이다. 우리나라의 약국 1곳당 인구 수는 2300명 수준이다. 재분류, 의약사 안전성·편의성 주장 '아전인수' 일반약 슈퍼판매와 함께 논의되고 있는 문제는 전문약의 일반약 전환을 골자로 한 의약품 재분류다. 이를 일반약 슈퍼판매와 연결지어 상호 치열한 논쟁을 벌이고 있는 의사협회와 약사회의 상반된 주장을 살펴보면 모두 모순임을 알 수 있다. 편의성을 주장하며 일반약 슈퍼판매를 주장하고 있는 의협의 경우 전문약의 일반약 전환에는 안전성을 이유로 반대하고 있다. 이슈페이퍼를 통해 연구진들은 "의약품 부작용을 누구보다 강조해야 할 의협이 슈퍼에서 약을 팔자고 나선 것부터 이해하기 힘들다"면서 "의사협회의 주장대로라면 의사 처방이 필요 없는 일반약을 많이 늘리자는 현재 약사회 주장도 받아들여야 할 것"이라고 비판했다. 연구진들은 약사회 주장에 대해서도 모순점을 지적했다. 연구진들은 "일반약 슈퍼판매는 오남용 때문에 안된다고 주장하더니 안전성 문제제기와 동시에 전문약 상당수를 일반약으로 전환하자고 주장하고 있다"며 "두 직능 간 밥그릇 싸움으로 보일 수 밖에 없다"고 꼬집었다. "전문-일반약 전환, 종편 광고빗장 풀려는 의도" 전문약의 일반약 전환으로 인한 광고의 증가, 이로 인한 부작용도 문제점으로 지적되고 있다. 특히 새롭게 편성될 TV '종편 먹여살리기'라는 비판을 피해갈 순 없다. 연구진들은 "보수언론의 방송진출을 허용하면서 방통위가 광고시장을 늘리는 방법으로 일반약을 늘리자고 제시한 바 있다"며 "종편에 특혜를 주기 위해 국민 건강권과 미디어 생태계의 다양성과 공공성을 내팽개치겠다는 것으로 볼 수 있다"고 진단했다. 의약품 슈퍼판매와 광고 빗장이 풀리면 의약품의 남용과 더불어 오용의 문제도 간과할 수 ?榴? 현재 수험생들 사이에서 널리 알려진 박카스, 원비디, 포카리스위트, 컨디션, 커피믹스를 혼합한 일명 '포션'의 만연이 우려되고 전문약 광고까지 허용하고 있는 미국의 '카페인 다이어트'가 국내에서 재현될 우려가 크다는 것이다. 1차 진료 공백 해결 시급…'시간외 진료센터' 열어야 연구진들은 애초 의약품 슈퍼판매의 핵심 사유였던 심야와 주말 시간대 약을 구하지 못해 응급실로 갈 수 밖에 없는 문제를 해결하기 위해서는 1차 진료 공백 해결이 시급하다고 제안했다. 실제로 네덜란드의 경우 전국 105개의 '시간외 진료센터'가 주말과 심야, 새벽까지 주치의 서비스를 대신한다. 일본 또한 인구 5만명 당 1곳의 '휴일야간질병센터'를 지방공공단체 등이 운영하고 동네 의사와 약사들이 당직을 서는 방법으로 진료공백 문제를 해결하며 영국과 노르웨이도 이와 유사한 제도를 시행고 있다. 연구진은 "약을 슈퍼에서 판다고 진료공백이 해결되는 것은 아니다"라며 "의협과 약사회는 약을 둘러싼 직역 싸움을 벌일 것이 아니라 이 같은 제도 실현에 뜻을 모아야 한다"고 주장했다. 이어 연구진은 "이명박 정부가 레임덕 해결 차원에서, 그리고 종편 광고시장을 늘리기 위해 슈퍼판매나 재분류 문제를 정치적으로 이용하지 않기를 바란다"고 덧붙였다.

올해 5월까지 사용량이 급증해 약가 재협상을 진행한 보험약 중 50개 품목의 약가가 조정된 것으로 나타났다. 평균 인하율은 6.4%이며, 기등재약 중 기준년도보다 처방량이 60% 증가한 약제들의 낙폭이 더 컸다. 29일 복지부가 한나라당 윤석용 의원실에 제출한 사용량 약가연동 협상 현황 자료에 따르면 건강보험공단과 제약사들은 약가협상제도가 시행된 2007년 8월부터 올해 5월26일까지 사용량이 급증한 58개(재협상 5개 품목 포함) 품목을 대상으로 가격 협상을 진행했다. 유형별로는 ▲최초 등재당시 계약한 예상사용량 대비 초기 1년 사용량이 30% 이상 증가한 '유형1' 23건 ▲급여기준 확대 전후 6개월간 사용량이 30% 증가한 '유형2' 3건 ▲등재 4차년도부터 매 1년마다 사용량이 전년대비 60% 이상 증가한 '유형4' 32건 등으로 집계됐다. 반면 '유형1,2'에 의해 조정된 약제 중 다음해부터 매 1년마다 사용량이 전년대비 60% 이상 증가한 '유형3' 협상사례는 아직 나오지 않았다. 세부내용을 보면, '유형1' 협상에서는 18개 품목이 평균 4% 인하됐다. 자누비아가 9.4%로 낙폭이 가장 컸다. 쎄로켈서방정 3개 함량은 첫 협상에서 결렬됐다가 재협상에서 타결됐다. 함량에 따라 3.2%에서 최대 8.6% 조정됐다. 에소메졸캡슐 2개 함량도 결렬과 재협상 과정을 거쳐 각각 0.5%, 3.6%씩 인하됐다. 프리그렐은 대체약제보다 상한가 등이 더 낮은 점 등을 고려해 가격을 조정하지 않았다. '유형2' 협상은 케프라와 세로켈서방정 2개 함량이 테이블에 올라 각각 3.3~5% 인하율에 타결됐다. 올해 1월부터 개시된 '유형4' 협상에는 32개 품목이 협상을 마쳤다. 이중 29개 품목이 타결되고 3개 품목은 결렬됐다. 타결품목의 평균 인하율은 7.5%로 다른 협상 유형에 비해 상대적으로 높았다. 품목별로는 씨트로정 9.9%, 잔시큐정 9.9%, 라니티드정 9.4%, 큐프론주 9.4%, 비스티난엠알서방정이 9.3%, 세로파질정 9.2% 등으로 낙폭이 컸다. 한편 같은 기간 건강보험공단과 제약사가 약가협상을 벌인 품목은 총 374개였다. 유형별로는 신규 110개 품목, 신약 95개 품목, 조정신청 111개 품목, 사용량 연동 58개 품목 등으로 분포했다. 이중 307개 품목의 협상이 타결됐고, 40개 품목은 결렬됐다. 또 재협상에서 합의된 품목은 27개였다.

2007년 7월부터 3차에 걸쳐 실시되고 있는 진료비 가감지급 시범사업(VIP)이 3차년도분까지 약 55억9000만원 가량의 순편익을 낸 것으로 나타났다. 평가 대상인 급성심근경색증의 평균 재원일수는 9.1일에서 8.7일로 감소했고 제왕절개분만은 562명의 자연분만 효과를 봤다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2007년부터 3개년(2년6개월)에 걸쳐 실시한 가감지급 시범사업에 대한 평가 결과를 29일 공개했다. 시범사업 결과 평가기간 동안의 진료분에서 급성심근경색증과 제왕절개분만 항목 모두 지속적이고 뚜렷한 질 향상 경향을 보였다. 특히 하위등급 기관에서의 질 향상 효과가 두드러졌으며 요양기관 간 변이도 감소한 것으로 나타났다. 급성심근경색증의 경우 평균 종합점수가 92.10점에서 97.38점으로 5.28점 향상됐다. 병원도착 60분 내 혈전용해제 투여율과 도착 120분 내 P.PCI 실시율에서 결과 향상이 높게 나타났으며 도착 후 아스피린 투여율과 퇴원 시 투여율, 퇴원 시 베타차단제 처방률은 거의 100%에 가깝게 향상됐다. 결과지표를 살펴보면 2009년 원내 사망률은 5.6%, 입원 30일 내 사망률은 6.4%로 전년대비 1.8%p씩 감소됐다. 사람 수로 환산하면 165명의 조기사망 예방효과를 거둔 셈이다. 제왕절개분만도 향상이 두드러진 것은 마찬가지다. 평균 표준점수는 -0.347점에서 -1.983점으로 1.636점 향상됐으며, 명수로 환산하면 총 562명의 산모들이 자연분만으로 전환해 출산한 수치가 도출된다. 경제적 효과도 뚜렸했다. 2차년도와 3차년도에 1등급 및 질 향상 47개 기관에는 총 8억5700만원의 인센티브가 돌아갔으며 참여기관 모두 감액기준선을 초과 달성했다. 심사결정에 따른 공단 부담액과 의료기금부담액의 1%를 인센티브로 지급해 항목별로 분류한 결과 급성심근경색증에는 5억6077만원, 제왕절개분만에는 2억9614만원이 각각 돌아갔다. 시범사업 기간 내 경제적 편익을 살펴보면 약 64억4000만원의 효과가 발생했는데 가산지급액 8억5700만원을 제외하면 순편익으로만 55억9000만원 가량이 발생해 유의미한 효과를 보였다. 이에 대해 심평원은 시범사업 결과를 바탕으로 가감지급사업 확대와 성과지불제도로의 확대 발전이 중요하다고 제언했다. 심평원은 급성심근경색증의 경우 환자의 신속한 병원도착이 사망률 감소의 관건으로 보고, 이에 대한 대국민 홍보와 질병관리본부, 중앙응급의료센터와 소방방재청 등 기관 연계 구축이 중요하다. 제왕절개분만의 경우 분만율 감소 유도에는 한계가 있기 때문에 평가등급을 구분하고 하위기관에 대한 질 향상 지원 사업을 실시함으로써 전반적인 제왕절개분만의 감소효과를 유도하는 것이 바람직하다.

기등재약 목록정비 사업에서 저가약 퇴출을 막기 위해 제약협회 이경호 회장이 직접 건강보험심사평가원 강윤구 원장을 예방했다. 하지만 저가약 '구하기'는 불가능 할 것으로 보인다. 28일 심평원에 따르면 제약협회 이경호 회장이 지난 23일 심평원을 찾아 강윤구 원장을 만났다. 이 자리에서 이 회장은 회원사들이 요구하고 있는 저가약 정비대상 제외를 비롯 신속정비 사업의 문제점 등을 취합한 건의서를 제출하고 업계의 어려움을 호소했다. 제약협회는 시장형실거래가제도, 약가 사후관리 등의 제도와 마찬가지로 저가약을 목록정비 평가대상에서 제외시켜 달라고 요청했다. 또 A·B등급 기준 및 조건부급여 요구사항도 완화해 달라고 건의했다. 심평원 관계자는 "퇴장방지약의 경우처럼 상대적 저가약을 배려해달라는 요청이 있었고 등급평가 등에 대한 기준완화도 언급됐다"며 "건의서를 검토하고 있지만 어려운 점이 많다"고 난감해 했다. 5개 효능군과 달리 특별한 사유가 있으면 가능할 수 있겠지만 여지가 없다는 것이다. 이 관계자는 "41개 효능군별로 각각 검토는 하겠지만 지금 시점에서는 5개군과 같은 수준으로 진행할 수 밖에 없다"고 밝혔다. 5개 효능군들과 형평성 논란이 제기될 수 있다는 점도 제약협회의 건의를 수용하기 어려운 이유 중 하나다. 심평원 관계자는 "만약 제약협회 요구를 그대로 수용한다면 형평성 논란이 불거져 5개군에 속하는 업체들의 반발이 제기될 수 있다"며 "다만 건의사항들을 신중히 검토하겠다"고 덧붙였다. 조만간 심평원은 검토를 마치는 대로 제약협회와 서면 또는 대면으로 접촉해 최종 평가 방침을 알릴 계획이다.