[모연화의 관점] 복약 이행과 커뮤니케이션의 관계(31)

"Drug don’t work in patients who don’t take them."

스탠퍼드 의과대학 라스 오스터버그(Lars Osterberg) 교수는 치료 과정에서 증상 개선이 없다면, 치료 프로토콜을 검토하기 이전에 환자의 복약 이행 정도를 점검해야 한다고 강조했다. 환자가 약을 잘 먹는가? 는 복약 순응(compliance), 복약 이행(adherence), 복약 일치(concordance), 복약 지속(persistence) 개념으로 설명할 수 있다.

먼저 복약 순응은 전문가의 지시를 수동적으로 따르는 "passively following the prescriber’s orders"의 의미이다.

복약 이행은 그보다 광범위한데, 핵심은 전문가의 권고사항에 '동의' 그리고 '수행'이다. 복약 이행이라는 단어는 의료 공급자의 지시(order)가 아닌 권고(recommendation)로 관점을 전환하며, 환자의 선택권을 인정한 용어이다.

복약 이행은 처방 대비 복용하는 약의 비율로 측정할 수 있다. 가령 30일 처방으로 30알 처방되었는데 그 기간에 10알을 먹었다면 약 33%의 복약 이행률이다.

한편, 이보다 더 환자 중심적인 개념은 영국 NHS에서 활용하는 복약 일치이다. 이 개념은 환자와 전문가가 목표를 공유하는 치료 동맹(therapeutic alliance) 관계라고 설명한다. 구체적으로 의약품 복용 여부, 시기, 방법 등을 결정함에 있어 환자의 신념과 소망을 존중하는 의료전문가와 환자가 협상을 거쳐 합의한 것으로 정의된다.

마지막으로, 만성질환자가 증가하면서 중요해진 개념은 복약 지속이다. 이 개념은 처방된 치료법을 이행하는 기간(days)을 말한다. 구체적으로 복약 지속은 중단하지 않고, 지속적으로 복용한 기간으로써 환자가 정해진 기간 동안 치료를 계속하는 행위를 지표화한다.

전문가의 말을 믿고 따르라는 순응의 개념에서 전문가의 의견에 동의하고 실행한다는 이행, 일치로의 개념 전환이 의미하는 것은 무엇일까?

이것은 사람들이 건강 의사 결정을 전문가에게 위임하던 것에서, 건강 결정권의 주인을 자신이라고 각성하는 관점의 전환이다. 작금의 사람들은 약에 관한 다양한 정보를 비교, 분석한 후 먹을지, 먹지 않을지를 스스로 결정한다.

그러므로 사회는 약사들에게 환자들이 정말로 약을 잘 먹고 있는지, 그렇지 않다면 그 이유는 무엇인지, 그럴 때는 어떤 개입을 해줘야 하는지 고민하기를 요구한다.

그리고 이 과정에서 필요한 것은 "커뮤니케이션"이다. 커뮤니케이션 연구자들은 약을 잘 먹는지 확인이 필요한 순간, "약을 규칙적으로 챙긴다는 것이, 얼마나 어려운지 압니다. 혹시, 약 복용을 놓치신 적이 있으신지요? 빈도는 어느 정도인지 솔직한 말씀 부탁드립니다." 처럼 공감을 먼저 해주고, 부드럽게 질문하라고 제안한다.

항생제나 스테로이드같은 약들이 처방되었는데, 치료 효과가 잘 나타나지 않는다면 "처방된 약들이 다음과 같은데요(리스트를 함께 보며), 어떤 것들을 드시고 계신지요?"라고 묻는 것도 괜찮은 접근 방법이다. 의외로 골라서 복용하는 예도 적지 않기 때문이다.

행동을 고치겠다는 일념으로 정색을 하고 "어머, 약을 왜 이렇게 늦게 받으러 오셨어요? 꾸준히 안 드셨어요? 잊으시면 안 되는데"라며 야단하거나, 치료 효과가 더딜 때 환자의 비이행을 의심하는 어조로 추궁하는 건, 비효과적이다.

추궁의 의도는 건강을 위한 진실검증이지만, 그 결과는 대부분 도피로서 병원이나 약국을 옮기는 행동으로 연결되기 때문이다.

다른 예로, 약국 전산 프로그램에 어떤 환자의 만성 질환약이 띄엄띄엄 처방된 경우, "처방된 약의 복용을 중단해 본 경험이 있으신가요? 이유를 여쭤봐도 될까요?"식으로 접근해 약물치료 과정을 함께 검토해 보는 것도 좋다. 복약 지속기간 검토가 필요할 때는 "이 약을 마지막으로 언제 복용하셨는지, 말씀 부탁드립니다" 등의 방식으로 질문하는 것을 권한다.

아울러, 복약 비복용에 관한 질문을 할 때는, 비언어(non-verbal) 커뮤니케이션도 챙겨야 한다. 공손하고 정중한 태도로 '나는 당신을 비난하려는 것이 아니다. 다만, 약사로서 알아야 한다.'라는 눈빛을 보내며 말이다.

실제, 약국 현장에서는 많은 약사가 복약 이행 여부 관련 질문을 한다. 하지만 대부분 "약은 잘 챙겨 드시죠?"라며, 잘 챙기는 게 당연하다는 암시를 담아 전달된다. 이러한 질문에 '저는 그렇지 않습니다.'라고 대답하는 용자는 드물다.

그래서 의도를 담지 말고, 열려있는 질문을 시도하는 게 중요하다. 아울러, 약물치료 행동은 복잡하고, 개인적이라는 것을 기억하자. 이것은 약사가 환자를 위해 무엇을 질문해야 하는지, 무엇을 점검해야 하는지를, 궁극적으로 어떤 목표 지점을 가져야 할지 알려준다.